Think Like a Human Factors Engineer: Five Principles for Healthcare Leaders

編譯自：ECRI 網(wǎng)站，Aug 27, 2025，圖片來自網(wǎng)絡

最有效的安全改進始于提出更好的問題。以下五項原則可重塑您推動變革的方式。

在醫(yī)療領域，每每出現(xiàn)差錯時，人們往往本能地去責怪最直接的責任人。比如，護士貼錯標本標簽、醫(yī)生忽略警報、技術人員跳過檢查清單步驟。然而，問題的根源通常并不出完全在個人身上，而在于他們所處的系統(tǒng)。

這正是臨床人因工程學（HFE）的基本理念。醫(yī)療領導者要對質量、安全與績效負責，必須完成這樣的關鍵思維轉變。有句話這樣說：“每個系統(tǒng)都是被完美設計出來，以準確達成它所產(chǎn)生的結果。”如果我們想要不同的結果，就需要不同的系統(tǒng)。

本文介紹從人因思維中提煉出的五項核心原則，旨在幫助領導團隊重新評估、設計和改進醫(yī)療環(huán)境。這些是實用的視角轉變，可改變醫(yī)療機構處理事件審查、安全干預和改進計劃的方式。

讓我們逐一來看。

【原則一】假設每個人在工作中都是盡力而為的

面對錯誤，我們很容易問：“是誰的問題？”但更有建設性的問題往往是：“究竟是什么原因導致了這個錯誤的發(fā)生？”

人因工程學從一個基本前提出發(fā)：人不會故意將事情搞砸。如果有人走捷徑或跳過某個步驟，通常是因為他們所處的系統(tǒng)未能按預期提供支持。換句話說，在特定情境中，行為總是有其合理性——即使它導致了不良后果。

這項原則著眼于理解錯誤，而非為其開脫。當質量和安全團隊假設人們出于善意，就能將焦點從追責轉向設計問題，例如，流程是否過于復雜？環(huán)境是否帶來不必要的壓力？技術是否直觀易用？

在事件回顧或系統(tǒng)重構時秉持這一思維，能讓醫(yī)療領導者創(chuàng)造空間進行更深入的學習并制定更持久的解決方案。

【原則二】考慮“局部合理性”原則

當有人跳過步驟或違反規(guī)程時，常見的反應是：“他們當時在想什么？”但更好的問題是：“為什么那個選擇在當時對他們來說是合理的？”

這就是局部合理性的本質。人們會根據(jù)當下可獲得的信息、壓力和工具，采取看似合理的行動。這種合理性從外部看可能并不明顯，尤其是在事件發(fā)生之后，但它是真實存在的。如果這種邏輯曾經(jīng)成立，那么對其他人來說也可能再次成立。因此，關鍵在于既要與犯錯者溝通，也要與同崗位的其他人員交流，這樣才能理解錯誤產(chǎn)生的深層系統(tǒng)原因。

理解局部合理性有助于解釋錯誤。若目標是改進系統(tǒng)，這一點至關重要。追問“為什么偏差在特定情境中會顯得合理”，能幫助我們識別需要關注的設計缺陷、溝通障礙或環(huán)境壓力。

打造更智慧的系統(tǒng)，始于假設每個行為皆有原因，并讓這個原因變得可見。

【原則三】鼓勵超脫常規(guī)的想法

應對挑戰(zhàn)時，人們常會依賴熟悉的、易于實施的解決方案?，F(xiàn)在，我們不妨召集一線員工和其他代表性利益相關者，并在開始制定解決方案時說：“任何想法都可以提?！蹦呐率遣环铣Ｒ?guī)的方法，或許會奏效呢？

在遵循原則一和原則二更好地理解系統(tǒng)及其挑戰(zhàn)后，請解決方案開發(fā)團隊進行頭腦風暴，為每個挑戰(zhàn)構思對策。隨后，通過集體討論并集思廣益，將這些想法逐步篩選為最終的解決方案集。

我們常說：“從資源充裕的角度出發(fā)”——不是因為您有用不完的資金和時間，而是當您讓人們自由地跳出固有框架思考時，他們真的能做到！事實上，有意義的改進往往始于一個打破常規(guī)的想法，但協(xié)作團隊的共同努力，能夠將這些想法打磨成現(xiàn)實且可操作的方案。最終形成的一套完整的解決方案，既能帶來時間和/或資金投入的豐厚回報，又能提供有效且可持續(xù)的解決方案，并獲得實際執(zhí)行者的支持。

超脫常規(guī)的想法不必全盤接受，但值得認真考慮。政策與實踐之間的差距，往往孕育著下一次改進的契機。

【原則四】遵循干預措施有效性層級

發(fā)生安全事件時，默認的解決辦法往往是重新培訓。這種方式快速、熟悉，且能強化責任意識。但從人因工程學角度看，這往往不是最佳方案。

培訓和政策處于干預措施有效性層級的底層。它們依賴于人們每次以相同方式做正確的事，而無視干擾、工作負荷、設備設計不良、流程繁瑣或其他系統(tǒng)缺陷。而依賴完美人類行為的系統(tǒng)極易遭受不良事件的沖擊。

有效的干預措施能減少對人類記憶或警覺性的依賴。例如，強制功能這種設計，強制要求人們采取正確的行動，如防止誤接的管路連接器。此類設計遠比額外的提醒措施更可靠。

審查事件或設計流程的醫(yī)療領導者應問：我們是要改變人，還是改變他們所處的系統(tǒng)？只要可能，就應向上游進發(fā)，讓正確行動成為最易采取的行動。

【原則五】記住系統(tǒng)中萬物互聯(lián)

在醫(yī)療領域，變革不會孤立發(fā)生。如果您改變流程中的一步，哪些其他步驟會受到影響？

正因如此，最后這條原則至關重要。對入院表格或排班計劃的修改可能會影響病歷記錄、賬單處理、診療效率乃至臨床結果?？此坪唵蔚恼{整，可能在系統(tǒng)別處帶來延誤、混亂或返工。

高效的團隊從一開始就運用系統(tǒng)思維。在啟動一項舉措前，他們會問：這一步的上游是什么？下游是什么？還有誰參與了這個過程？

細小而周全的改變可以帶來有意義的結果，但前提是您必須理解這些改變如何影響整個系統(tǒng)。有了這種理解，您便可以實施看似簡單卻能對整個系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響的變革。

從何處開始？

醫(yī)療領域的改善并非要求人們加倍努力，而是要構建能支持更好結果的系統(tǒng)。

這五項原則為領導者提供了一條實用路徑：開始從重新培訓轉向設計；從反應轉向反思；假設善意；理解情境中的行為；鼓勵非常規(guī)想法；選擇更強有力的干預措施；運用系統(tǒng)思維。

每項原則看似簡單，卻無一易行。它們要求領導者提出更尖銳的問題，并更耐心地傾聽答案。

這些想法如何改變您的團隊對改進的思考方式？

ECRI 與醫(yī)療組織合作，將這些原則付諸實踐。如果您的組織致力于提升患者和員工的安全，請考慮與ECRI的人因工程師合作。

我們能幫助您采取真正以人為本、全系統(tǒng)化的安全策略。

【作者】Vicki R. Lewis，博士 ECRI 人因工程部高級經(jīng)理

【原文】https://home.ecri.org/