An Interview with Lucian Leape

編譯自：Paul M. Schyve,M.D.
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 51, Issue 9, September 2025, 該文先前發(fā)表在Volume 30, Issue 12, December 2004, 圖片來自網(wǎng)絡

Lucian L. Leape（

盧西安·L·利普）

（1930.11.7-2025.6.30），美國兒科外科醫(yī)生和學者，全球預防醫(yī)療錯誤

領域的頂尖專家之一。

一、背景介紹

Lucian L. Leape（盧西安·L·利普），醫(yī)學博士，哈佛大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策系兼職教授，蘭德公司顧問。Leape博士出身小兒外科，過去15年間始終致力于改善美國醫(yī)療體系的患者安全問題。他在醫(yī)療差錯領域完成了大量研究成果，還以多個領導身份為患者安全奔走呼吁，也正因如此，他被公認為“患者安全之父”。

Leape博士在20世紀90年代早中期發(fā)表的醫(yī)療差錯流行病學相關論文，為該領域的現(xiàn)有研究奠定了基礎。其1994年的重要論文《醫(yī)學中的失誤》（Error in Medicine），首次提出醫(yī)療差錯的成因是系統(tǒng)層面的失效，而非個人層面的失誤，并探討了差錯對犯錯者本身造成的影響。Leape博士的研究成果，極大地推動了人因學與系統(tǒng)思維理念的傳播，為醫(yī)療行業(yè)的大規(guī)模改進鋪平了道路。作為美國醫(yī)學研究所醫(yī)療照護質量委員會成員，他為《人非圣賢：構建更安全的醫(yī)療體系》《跨越質量鴻溝：醫(yī)療保健的新愿景》這兩部里程碑式的報告撰寫作出了重要貢獻。這些報告為醫(yī)療質量改進搭建了長效框架，而Leape博士至今仍是推動患者安全運動的核心力量。

二、采訪內容

Q1 ：15年前，您曾闡述過不必要手術的問題，這顯然是醫(yī)療差錯的一種表現(xiàn)形式。醫(yī)學界對這項研究以及John Wennberg等人的相關研究作何反應？

A ：據(jù)我所知，當時根本無人關注。我甚至不記得收到過相關的一封信、一通電話。公共衛(wèi)生和衛(wèi)生政策領域的部分人士關注到了這個問題，但我并未發(fā)現(xiàn)其對政策制定產(chǎn)生任何影響。另一方面，John Wennberg的研究更為全面深入，不僅在政策制定者中引發(fā)了大量討論、推動了新興的醫(yī)療質量研究領域發(fā)展，還成為了醫(yī)療質量教育的核心內容。

John Wennberg，Director Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice; professor of evaluative clinical sciences

Q2 ：正如您當時所指出的，不必要的手術確實可能導致意外死亡。您認為這一問題為何未能引起醫(yī)療行業(yè)和公眾的關注？

A ：盡管十多年來媒體對此屢有報道，但作為醫(yī)療資源過度使用的一種表現(xiàn)，不必要的手術從未像醫(yī)療差錯那樣引發(fā)公眾的強烈關注。我認為原因在于這個問題太過抽象，有時聽起來就只是觀點上的分歧。如果患者接受手術或其他治療后恢復良好，他們通常不會質疑治療的必要性，更不會采信質疑者的觀點。從心理層面來說，人們總是愿意相信自己做出了正確的決定。但如果治療效果不佳，患者或其律師就可能認定這場手術本無必要。所幸的是，大多數(shù)手術都能順利完成，因此持前一種觀點的人遠多于后者。

Q3 ：在本刊對David Bates的采訪中，David講述了您、他與David Cullen共同成立藥物不良事件預防研究小組，在兩家大型醫(yī)院開展研究，分析藥物不良事件的流行病學特征、經(jīng)濟成本及風險因素，并深挖背后系統(tǒng)性缺陷的過程。David指出，對可預防事件的系統(tǒng)分析表明，改進醫(yī)療照護系統(tǒng)產(chǎn)生的效果，遠優(yōu)于針對高風險個體采取干預措施。您認為這一理念如今終于被人們理解并接受了嗎？

A ：毫無疑問。醫(yī)療領域中，人們對系統(tǒng)理念認同度最高的當屬用藥安全領域。我們的研究為這一認知的普及鋪平了道路，不過還有兩個因素也起到了關鍵作用。第一，藥劑師和臨床藥理學家長期以來一直致力于推動醫(yī)生和醫(yī)院更加重視用藥系統(tǒng)，他們很快就對這一新理念表示了支持。第二，所有人都能看到，用藥系統(tǒng)本身就是一個涉及多方人員、各類產(chǎn)品與設備相互協(xié)作的體系。事實上，這也是我們在選擇研究對象時，最終確定用藥系統(tǒng)的原因之一。換句話說，這一領域早已具備開展系統(tǒng)研究的成熟條件。

Q4 ：您認為系統(tǒng)思維為何花了這么久才滲透到醫(yī)療領域？

A ：醫(yī)護人員，尤其是醫(yī)生，難以接受系統(tǒng)思維的原因有很多。我認為最核心的原因是，這一理念與我們在醫(yī)學院和住院醫(yī)師規(guī)培階段所接受的教育完全相悖：我們被教導，只要認真學習、精通專業(yè)知識、緊跟醫(yī)療發(fā)展步伐并保持謹慎，就不會出現(xiàn)失誤。要說服人們認識到，僅靠謹慎遠遠不夠，醫(yī)療安全的實現(xiàn)遠非如此簡單，這并非易事。

第二個原因是，盡管醫(yī)療差錯的整體數(shù)據(jù)觸目驚心——每年有超過100萬例可預防的嚴重醫(yī)療傷害，據(jù)我判斷，可預防的醫(yī)療死亡人數(shù)更是遠超10萬——但對個體醫(yī)生而言，親手造成可預防的患者死亡案例實屬罕見，即便是因重大失誤引發(fā)的非致命性傷害，也鮮有發(fā)生。此外，我們都知道，大多數(shù)醫(yī)療差錯的制造者本身并未意識到自己的失誤，這就進一步降低了人們對這一問題的重視程度。這也是患者安全工作的核心挑戰(zhàn)：要讓人們改變行為模式、采納新的安全規(guī)范，針對的卻是他們極少親眼見到的事件，比如為患者做錯手術部位。

最后，醫(yī)生在造成嚴重的醫(yī)療傷害失誤后，往往會陷入深深的羞愧和自責。因此，他們不愿談論、也不愿分析這些失誤，也就不足為奇了。

Q5 ：您是計算機化醫(yī)囑錄入（CPOE）的早期倡導者。對于那些仍在觀望、尚未決定是否采用這項技術的醫(yī)療機構及其管理者，您有什么想對他們說的？

A ：這確實是一個棘手的問題。我想，如今幾乎沒有人會否認，計算機化醫(yī)囑錄入（CPOE）是一項極具價值的技術。已有大量研究證實，該系統(tǒng)能顯著減少用藥差錯、提升用藥的合理性，如今僅有少數(shù)極端反對者仍持異議。但和電子病歷系統(tǒng)（EMR）一樣，這項技術的投入成本極高，不僅涵蓋軟硬件的購置費用，還包括大量的人員培訓時間成本。因此，其推廣速度緩慢也在情理之中。目前，醫(yī)療機構的合理擔憂主要集中在兩個方面：一是行業(yè)缺乏統(tǒng)一的標準化規(guī)范，二是擔心當下購置的系統(tǒng)，短短幾年后就會被淘汰。

我認為，除非政府或醫(yī)療支付方愿意承擔相關成本，否則電子病歷系統(tǒng)（EMR）和計算機化醫(yī)囑錄入（CPOE）這兩項相輔相成的關鍵技術，很難實現(xiàn)廣泛普及。英國以及美國退伍軍人事務部（VA）的案例中，相關成本都是由政府承擔的。而另一種方案——由醫(yī)療支付方出資，其實更具合理性。盡管電子病歷和計算機化醫(yī)囑錄入能提升醫(yī)療質量、效率和安全性，讓患者和醫(yī)生雙雙受益，但這項技術帶來的經(jīng)濟效益，主要體現(xiàn)在醫(yī)療支付方身上：減少因醫(yī)療不良事件產(chǎn)生的賠付、降低藥物和檢查的不當使用、提高計費效率。因此，由醫(yī)療支付方承擔這部分投資成本，既合乎公平原則，又具備合理性。

Q6 ：對改變長期固有觀念的抵制，始終是解決可預防性醫(yī)療傷害問題的一大障礙。醫(yī)療行業(yè)還有哪些根深蒂固的固有觀念？在試圖說服醫(yī)療政策制定者和其他行業(yè)領導者采取必要行動時，您又會用到哪些論據(jù)？

A ：一些根深蒂固的“行業(yè)固有觀念”已被提上改革議程，其中尤為突出的是住院醫(yī)師的超長值班時間與加班制度、護士的長輪班模式以及人員配置比例問題。我想，沒有人愿意接受一名24小時未休息的醫(yī)生的診療，但如何在保障醫(yī)療服務全天候覆蓋、限制醫(yī)護人員工作時長的同時，還能培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)療照護連續(xù)性意識和職業(yè)責任感，這是一個巨大的挑戰(zhàn)。為響應醫(yī)學研究生教育認證委員會（ACGME）的相關要求，目前行業(yè)內正針對這一問題展開大量富有創(chuàng)造性的深入探討，這一點也充分體現(xiàn)了醫(yī)生們的職業(yè)奉獻精神。我只想說：“祝一切順利！”我們終究會找到解決方案的。

還有一個更棘手的問題，卻關乎我們一直追求的、備受推崇的醫(yī)療安全文化建設的核心，那就是醫(yī)院各科室和各服務部門的等級化社會與組織結構。如今，住院醫(yī)師和護士若質疑資深醫(yī)師的判斷，仍常常會遭到貶低或羞辱，手術室里的這種情況尤為普遍。這種現(xiàn)狀必須改變?，F(xiàn)代醫(yī)療體系的復雜性極高，沒有任何人能始終做出絕對正確的診療決策。我們必須大幅提升團隊協(xié)作能力。

有些人對向航空業(yè)學習的理念不屑一顧，但航空業(yè)恰恰是我們可以借鑒大量經(jīng)驗的領域。在發(fā)生數(shù)起大型飛機墜毀事故后，航空業(yè)意識到，必須改變駕駛艙內的工作氛圍，讓副駕駛及其他機組人員都能意識到自身的責任，并有權利在潛在危險情況下，質疑或挑戰(zhàn)資深機長的判斷。機組資源管理培訓體系徹底改變了這一狀況，航空飛行的安全性也因此大幅提升。資深機長依然是駕駛艙的負責人，但他會意識到自己是團隊的一員。這些理念和技術如今正被引入醫(yī)療領域，凱薩醫(yī)療（Kaiser Permanente）、美國退伍軍人事務部（VA）以及部分產(chǎn)科服務機構都已開始應用；而這些內容，也理應被納入所有醫(yī)療機構的發(fā)展議程。模擬教學是培養(yǎng)團隊協(xié)作能力的有力工具，如今也迎來了快速發(fā)展。我相信，很快就會有極具說服力的研究數(shù)據(jù)，證明團隊協(xié)作的有效性，從而說服那些對此持懷疑態(tài)度的人。

Q7 ：在您早期研究藥物不良事件時，就將人因學列為重要的研究領域。如今，人因學在醫(yī)療領域終于迎來了發(fā)展的契機。對一些人而言，“系統(tǒng)思維”是一個非常抽象的概念。那么在提供評估并降低患者傷害風險的實用方法方面，“人因學”是否更具吸引力？

A ：我認為答案是肯定的，不過一旦實際接觸過，大多數(shù)人會發(fā)現(xiàn)，用系統(tǒng)思維思考問題其實并不困難。而人因學有一個有趣的特點，讓它既具吸引力，又通俗易懂。一旦你讀過Don Norman的《設計心理學》（The Design of Everyday Things），再看到一扇門時，就會不由自主地思考：為什么推拉方向不能設計得一目了然？標準化、簡化等人因學理念的合理性是顯而易見的——若始終遵循標準化的操作流程，或精簡工作流程的步驟，自然能大幅減少失誤的發(fā)生。而我最推崇的是“強制功能”：這是一種能從根本上避免失誤的機制，比如汽車的檔位鎖、只能與對應管路匹配的連接器，都是典型例子。

但這些都只是容易實現(xiàn)的“快速解決方案”。它們固然重要，卻只能解決一小部分問題。我們真正追求的，是醫(yī)療體系的重大變革。而真正核心的系統(tǒng)變革，關乎的是人與人之間的協(xié)作互動，而非單純的名稱、標簽設定或計算機程序開發(fā)。我們早已掌握了諸多能保障患者安全的方法，如今的挑戰(zhàn)在于將這些方法落到實處——讓所有醫(yī)療系統(tǒng)的運行更高效，讓醫(yī)護人員更好地團隊協(xié)作、協(xié)調多名照護者之間的工作，并且讓安全診療規(guī)范的執(zhí)行率達到100%。如何確保所有符合適應癥的患者，都能100%按時使用圍手術期抗生素？如何確保醫(yī)護人員在接觸患者前，都能100%做好手消毒？如何確保所有糖尿病患者，都能100%每年接受一次視網(wǎng)膜檢查？這就是我們的安全目標：100%的執(zhí)行率，而非80%、90%，甚至98%。而實現(xiàn)這一目標的第一步，就是相信它具備實現(xiàn)的可能性。人類能登上月球，正是始于“這一目標可以實現(xiàn)”的設想。醫(yī)療行業(yè)要實現(xiàn)安全目標，就需要這種“登月計劃”般的決心與魄力。

Q8 ：比如，當您在馬薩諸塞州綜合醫(yī)院擔任外科住院醫(yī)師時，您希望當時有人能告訴您哪些關于人因學的知識？

A ：答案很簡單：當你出現(xiàn)工作失誤時，并非全是你的錯，背后往往存在你無法掌控的潛在因素。更重要的是，我希望當時我的主治醫(yī)生們能意識到這一點！即便現(xiàn)在才意識到，也為時不晚！

住院醫(yī)師通常處于睡眠不足、焦慮不安、工作超負荷、行事匆忙且頻繁被打擾的狀態(tài)——我們都知道，這些狀態(tài)會大幅增加失誤的概率——但事實上，他們的失誤率卻并未因此升高，這一點著實令人難以置信。我們如今能實現(xiàn)的醫(yī)療安全，很大程度上源于住院醫(yī)師們的職業(yè)奉獻，以及他們?yōu)榱吮荛_醫(yī)療系統(tǒng)中諸多失誤陷阱所付出的持續(xù)努力。

Q9 ：您希望如今的醫(yī)學職業(yè)教育做出哪些改變？

A ：對于關注患者安全的人士而言，改革醫(yī)學生的培養(yǎng)模式和住院醫(yī)師的培訓體系，理應成為首要任務。當代醫(yī)學教育的一大短板，是過于注重專業(yè)信息的傳授與掌握，卻忽視了人際溝通與團隊管理能力的培養(yǎng)，而這一能力，是我們將生物醫(yī)學專業(yè)知識轉化為實際患者照護服務的唯一途徑。我們過于關注學生的專業(yè)知識儲備，卻忽視了對其職業(yè)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。更糟糕的是，絕大多數(shù)醫(yī)學院校，仍在延續(xù)那些導致醫(yī)療安全文化失效的不良行為模式。和臨床診療技能一樣，醫(yī)學生也需要掌握保障患者安全的工具——也就是與安全診療相關的知識、技能和職業(yè)態(tài)度。

醫(yī)學生需要了解人類產(chǎn)生失誤的原因，掌握潛在失誤、系統(tǒng)失效、人因學以及系統(tǒng)分析的相關概念。這些內容并不難教，也不需要占用大量的教學時間。同時，醫(yī)學生還需要學會換位思考，理解患者遭受醫(yī)療傷害時的感受；也要學會面對自身的情緒，當自己成為造成患者傷害的直接原因時，能正確處理內心的愧疚與羞恥。

我們還需要教會他們開展系統(tǒng)分析、進行團隊協(xié)作的基本技能，以及在發(fā)生重大醫(yī)療事故后，如何處理自身和患者的情緒。這遠非簡單的“溝通技巧”所能涵蓋。我認為，模擬教學在這些技能的培養(yǎng)中，能發(fā)揮巨大的作用。

最后，我們需要向醫(yī)學生灌輸醫(yī)療安全文化所需的職業(yè)態(tài)度：重視并尊重同事、始終將患者利益放在首位、以自身行動踐行安全診療的個人責任，以及重視團隊協(xié)作的集體責任感。當然，態(tài)度并非靠說教就能培養(yǎng)，而是從榜樣身上學習而來的。因此，當下的挑戰(zhàn)在于，為醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)榜樣。

Q10 ：在去年本刊對Jeff Cooper的采訪中，他指出醫(yī)療領域建立非懲罰性文化的進程十分緩慢。您認為，自那以后，醫(yī)療機構層面的文化變革步伐是否有所加快？

A ：醫(yī)療領域向非懲罰性文化轉型的步伐確實在不斷加快，如今大多數(shù)醫(yī)院至少在表面上對此表示支持。但這一過程充滿了困難——正如我所說，這與我們長期以來接受的教育相悖。一些人將“對犯錯或上報差錯的人員不予懲罰”的原則，與我們處理職業(yè)失范行為的方式相混淆。對于故意違反安全操作規(guī)范的行為，絕不能姑息縱容；此類情況中，追責與譴責理所應當，同時也需采取相應的懲戒措施。正如James Reason所言，我們追求的是“公正”的醫(yī)療文化，而非無原則的“免責”文化。

在人際互動層面的文化變革——打破等級制度下的貶損行為、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力——也在逐步推進，但速度依然十分緩慢，且僅在部分機構有所體現(xiàn)。

Q11 ：針對這一現(xiàn)狀，我們能采取哪些措施？

A ：我認為，文化變革的秘訣其實很簡單：依靠領導力和推動者。換言之，若沒有高層的強有力領導，也沒有臨床一線的醫(yī)生作為積極的推動者，醫(yī)療安全文化的變革便無從談起。領導者必須明確闡述變革目標，在日常工作中展現(xiàn)對醫(yī)療安全的堅定承諾，并說服其他人員做出必要的改變。在那些真正將患者安全列為首要工作目標的機構和醫(yī)療體系中，已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化。如今的挑戰(zhàn)，是如何讓更多的醫(yī)療機構和領導者參與其中。

Q12 ：在2002年題為《報告不良事件》（Reporting of Adverse Events）的論文中，您曾提出，美國能否建立一個全國性的、自愿上報所有醫(yī)療差錯和不良事件的系統(tǒng)，這一點值得懷疑。如今這一設想的前景如何？尤其是參議院已于7月22日通過《患者安全和質量改進法案》，要求為自愿上報的信息提供法律保護。

A ：若該法案剔除那項“毒丸條款”——即法官認為有必要披露信息時，可豁免該法律保護——將有助于推動醫(yī)療差錯報告的數(shù)量大幅增加，尤其是向聯(lián)合委員會及其他全國性機構的上報。但如果這項條款保留，我認為該法案能起到的作用將十分有限。

所幸的是，即便缺乏相關的法律保護，目前已有多個覆蓋全行業(yè)或特定?？频淖栽干蠄笙到y(tǒng)在逐步建立。這些系統(tǒng)實現(xiàn)了經(jīng)驗教訓的共享，而這正是醫(yī)療差錯上報系統(tǒng)的核心目標。

在我看來，更令人振奮的一項舉措是，將成效顯著的國家外科質量改進項目（NSQIP）從美國退伍軍人事務部推廣至全美所有醫(yī)院的外科科室。這一舉措，實質上是用詳盡、全面的數(shù)據(jù)收集體系，替代了傳統(tǒng)的差錯上報制度；既能精準識別醫(yī)療體系中的系統(tǒng)性缺陷，又能向上報機構反饋其與全國同類醫(yī)療機構的對比表現(xiàn)。如果這一系統(tǒng)能進一步擴展，納入對系統(tǒng)失效的專業(yè)分析，那將是最理想的結果。我個人堅信并希望，這種精細化的數(shù)據(jù)收集與分析體系，最終會讓我們如今所采用的傳統(tǒng)“上報制度”被淘汰。

President George W. Bush signs the Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005, at a signing ceremony Friday, July 29, 2005 at the Eisenhower Executive Office Building in Washington, D.C. White House photo by Eric Draper

Q13 ：您認為，醫(yī)生在提升個人執(zhí)業(yè)過程中的患者安全水平、以及所在醫(yī)療機構的患者安全水平方面，分別扮演著怎樣的角色？

A ：除非醫(yī)生將患者安全列為工作的首要任務，否則我們永遠無法實現(xiàn)業(yè)內普遍認為可達成的目標——大幅降低可預防性醫(yī)療傷害的發(fā)生率。沒有醫(yī)生的參與，僅靠護士、藥劑師、風險管理人員和行政人員，根本無法完成這一目標。盡管醫(yī)療服務體系的組織架構已經(jīng)歷了諸多變革，且未來還將持續(xù)演變，但醫(yī)生仍將是所有醫(yī)療團隊的領導者或核心參與者。原因很簡單：在患者的診療決策與照護實施過程中，醫(yī)生始終扮演著核心角色。因此，醫(yī)生的領導力，對于制定并實施醫(yī)療體系所需的各類變革，至關重要。

這一點，在門診診療中與醫(yī)院診療中同樣適用，盡管目前行業(yè)的關注重點仍在醫(yī)院。處方失誤、檢驗報告丟失、誤診、患者身份核對錯誤等問題，究其本質，均為系統(tǒng)性問題。若醫(yī)生能投入精力和智慧去解決這些問題，它們幾乎都能被徹底消除。在如今這個為多系統(tǒng)疾病患者提供復雜、多學科、高科技診療服務的時代，無論是醫(yī)院內部，還是社區(qū)醫(yī)療層面，對更高效團隊協(xié)作的需求，都是顯而易見的。

Q14 ：對于醫(yī)生們常說的這一觀點，您會作何回應：“作為醫(yī)生，安全早已融入我們的診療實踐中。我們的所有所思所行，都是為了將治療風險降至最低；只有當潛在獲益足以證明風險的合理性時，我們才會實施具有風險的治療。”

A ：這句話本身并無錯，但它所指的，是我們開展醫(yī)療工作時，那些固有的、無法避免的風險。而患者安全關注的，是那些可避免的風險，是預防那些因治療流程未按計劃執(zhí)行而引發(fā)的可預防性不良事件。比如，藥物的部分副作用具有不可預測性，因此無法避免；但藥物相關的并發(fā)癥中，許多（甚至絕大多數(shù)）都是因處方、調配、給藥環(huán)節(jié)的失誤所引發(fā)，而這些問題，我們完全有能力加以改善和解決。我們能徹底消除醫(yī)療風險嗎？當然不能。但我們能將醫(yī)源性風險降低90%，在此基礎上，還能再降低90%。

Q15 ：醫(yī)生們還常提出這樣的觀點：“醫(yī)療服務中風險與收益的權衡，遠比駕駛滿載乘客的飛機在繁忙機場起降這一具體操作復雜得多，也更難把控。相較于航空業(yè)，醫(yī)療服務的提供復雜程度呈指數(shù)級增長，因此，航空業(yè)的簡易解決方案難以直接套用在醫(yī)療領域。航空業(yè)的模式雖有可取之處，或許能適用于醫(yī)院的醫(yī)療服務體系，卻難以直接遷移至醫(yī)生的臨床診療實踐中。”

A ：毫無疑問，行醫(yī)遠比駕駛飛機復雜得多，尤其是高度自動化的現(xiàn)代客機。每個患者都是獨一無二的，而且每個患者都存在“健康缺陷”——也就是身患疾病。但我們發(fā)現(xiàn)，航空業(yè)中諸多用于減少失誤的方法，在醫(yī)療實踐中同樣適用：標準化、簡化流程、設置強制功能、使用核對表、制定診療規(guī)程，以及前文提到的提升團隊協(xié)作效率等。這些人因學理念，如今已在門診和醫(yī)院診療中得到了廣泛應用。我們不妨拋開航空領域中不適用于醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)驗，積極借鑒那些可落地應用的方法。

Q16 ：近來，關于發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯或醫(yī)療傷害后，應如何與患者溝通的討論越來越多。聯(lián)合委員會要求各醫(yī)院制定相關的信息披露政策，但具體細節(jié)由醫(yī)院自行制定。一些人主張采取包含道歉在內的“完全披露”原則，但另一些人擔心，這樣做會增加被患者起訴的概率。醫(yī)生究竟該如何做？

A ：或許我的觀點存在偏頗，但我認為，“完全披露”的理念如今已經(jīng)迎來了落地的時機。沒有人會質疑，這是正確的做法——當醫(yī)療工作出現(xiàn)失誤時，患者有權知曉真相；坦誠面對并向患者道歉，也是合乎人性的選擇。盡管當自己成為了系統(tǒng)失效的“直接誘因”、出現(xiàn)工作失誤時，做到完全披露并非易事，但我認為，醫(yī)生難以向患者坦誠相告的主要障礙，是對醫(yī)療事故訴訟的恐懼。這種恐懼會阻礙醫(yī)生與患者探討自身的失誤，也讓他們不敢向患者承認錯誤。他們擔心，這樣的坦誠會導致患者提起訴訟，而自己的道歉和承認，會在法庭上成為對自己不利的證據(jù)。

所幸的是，越來越多的證據(jù)表明，這只是一種誤區(qū)。事實恰恰相反：當醫(yī)療事故發(fā)生后，若醫(yī)生無法坦誠地向患者說明真相、真誠致歉，反而會增加被起訴的風險。一些律師告訴我，患者提起醫(yī)療訴訟的主要原因，是因醫(yī)生隱瞞信息、拒絕承擔責任或拒不道歉而產(chǎn)生的憤怒。我們需要改變這一現(xiàn)狀，學會以自己希望被對待的方式，對待患者。

還有一個相關的誤區(qū)：為醫(yī)療事故造成的損失提供經(jīng)濟賠償，會增加被起訴的風險。這一觀點同樣毫無依據(jù)。我一直認為，我們應該對所有的醫(yī)療傷害實行無過錯賠償制度；即便這一制度尚未建立，醫(yī)院也應主動為患者承擔因醫(yī)療差錯產(chǎn)生的額外費用。目前沒有任何證據(jù)表明，這種做法會增加被起訴的風險；僅有的少量研究數(shù)據(jù)卻顯示，結果恰恰相反，而且醫(yī)院的整體賠付成本也會因此降低。

Q17 ：除了我們已經(jīng)探討的內容，還有哪些患者安全問題，是您認為醫(yī)療領域需要重點關注的？

A ：有一個領域我們必須開始重視并展開討論，那就是“問題醫(yī)生”——即執(zhí)業(yè)表現(xiàn)不達標、對患者安全構成潛在威脅的醫(yī)生。盡管我和Don Berwick一再強調，導致醫(yī)療領域大多數(shù)安全問題的，并非“不合格的人”，而是“有缺陷的系統(tǒng)”，但仍有部分醫(yī)療差錯和傷害，是由執(zhí)業(yè)水平未達標的醫(yī)生造成的，而我們目前對這一問題的處理方式并不完善。

除了藥物和酒精濫用問題（這類問題通常由州醫(yī)學會的相關項目妥善處理），約有10%~15%的醫(yī)生存在精神健康問題，部分醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力出現(xiàn)下降，還有部分醫(yī)生會對患者或同事做出擾亂秩序或反社會的行為，進而影響醫(yī)療安全執(zhí)業(yè)的環(huán)境。綜合所有因素來看，約有三分之一及以上的醫(yī)生，在其職業(yè)生涯的某個階段，會出現(xiàn)可能對患者健康福祉構成威脅的執(zhí)業(yè)問題。

盡管目前已有一些幫扶這類醫(yī)生的項目，但數(shù)量明顯不足，用于執(zhí)業(yè)能力評估、再培訓或其他干預治療的資源也十分匱乏。此外，大多數(shù)醫(yī)院都缺乏有效的機制，無法在醫(yī)生造成患者傷害之前，盡早識別出需要幫扶的醫(yī)生，并及時采取干預措施。我認為，我們需要建立更嚴格、更客觀的評估方法，識別出需要幫助的同行，并為他們提供切實的支持。解決這一問題的關鍵，并非將這些醫(yī)生“拒之門外”，而是幫助他們重新具備安全、專業(yè)的執(zhí)業(yè)能力，為患者提供合格的照護服務。我們完全可以做得更好。

讓醫(yī)療安全：患者安全運動的故事 —2021年5月29日

作者：盧西安·L·利普

【參考文獻】

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【原文】 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1553725025001771?via%3Dihub