大家好，我是李鴻政。

38歲關(guān)某，男，是個(gè)很結(jié)實(shí)的壯漢，接近1.9米的個(gè)頭，在急診科患者當(dāng)中顯得尤為突出。

他要是倒下了，所有醫(yī)生護(hù)士都能立馬發(fā)現(xiàn)，畢竟動(dòng)靜太大，急診科老馬醫(yī)生跟護(hù)士姑娘調(diào)侃道。

哪里不舒服來的急診，老馬醫(yī)生問關(guān)某。

關(guān)某皺著眉頭，說腰痛，背痛，整條腰都不舒服。說完還用雙手扶了扶自己的虎背熊腰。做孕婦挺肚子的模樣。老馬想笑，終究是忍住了。在病人面前失聲笑出來是不禮貌的，也顯得不專業(yè)。

關(guān)某的愛人也陪同來急診了，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)（凌晨1點(diǎn)）還是倆人來急診會(huì)方便些。

腰痛？腰背痛？老馬反問。

是的，痛了一個(gè)月了，今晚特別厲害，都快冒虛汗了，沒辦法，只好開車來看急診。關(guān)某依舊愁眉苦臉。他希望醫(yī)生能盡快給點(diǎn)止痛藥，受不了了。

他體積龐大，上半身重量不小，所以腰痛更加明顯，如果真是腰肌勞損的話。

但是半夜三更遇到一個(gè)腰痛背痛的患者，尤其是30歲以上的男性患者，又是這么肥胖（壯實(shí)）的，如果醫(yī)生單純考慮腰肌勞損導(dǎo)致的，那就會(huì)出人命的。

但患者自己認(rèn)為是腰肌勞損，還不好意思的說這段時(shí)間比較操勞，嗯，對(duì)，就是那個(gè)意思，所以可能有累到了.....老馬瞥了他一眼，這會(huì)兒老馬沒有想笑的意思。因?yàn)槔像R的思緒已經(jīng)飛起來了。

腰痛背痛原因太多，去年一個(gè)背痛的患者剛走出急診科門口就倒下了，證實(shí)是急性心肌梗死。前年還有一個(gè)男性患者說腰背痛，死活不檢查，后來直接猝死了，尸體解剖是主動(dòng)脈夾層，還好一切有監(jiān)控，家屬才鬧不出名堂了。老馬的思緒儼然被這些血的教訓(xùn)提起來了。

先做個(gè)心電圖吧，老馬邊開單邊說，語調(diào)很輕柔，聲音不大。

什么？關(guān)某懷疑自己聽錯(cuò)了。

做心電圖。老馬又強(qiáng)調(diào)了一遍，隨即示意身旁的規(guī)培醫(yī)生幫忙接線。

雖然不愿意，但關(guān)某還是嘀嘀咕咕地答應(yīng)了。就是想不明白，為什么我腰痛背痛也要做心電圖，倒不是心疼這十幾塊錢，而是有沒有必要的問題。上次做心電圖那個(gè)吸頭把胸口皮膚都搞紅了，痛了好幾天。所以關(guān)某對(duì)心電圖有些抵觸。但老馬語氣堅(jiān)定，容不得他不答應(yīng)，只好半推半就上了床，卷起褲腿，掀起上衣，露出胸膛。

老馬看出了關(guān)某的疑慮，說您別看小這個(gè)腰痛背痛，如果真的是肌肉勞損那啥事都沒有，但萬一是別的問題呢，比如心梗。常見的心梗癥狀是胸口疼痛，但也有不少是背后疼痛的，你不做心電圖是看不出來的。心電圖才十幾塊錢，物美價(jià)廉，做一個(gè)不虧。

老馬還告訴他那個(gè)腰背痛最后是主動(dòng)脈夾層的病例，這可把關(guān)某嚇出了一身冷汗。老馬說，倒不是要嚇唬你，而是真有這樣的風(fēng)險(xiǎn)。

那我是不是你說的什么夾層導(dǎo)致的腰背痛？關(guān)某深吸了一口氣，問老馬醫(yī)生。

老馬淡淡地回了句，說不好。一般有高血壓的病人、高血壓控制不好的情況下更容易有主動(dòng)脈夾層，像您這樣的，本身沒有高血壓，那風(fēng)險(xiǎn)就小很多。但要真正確切排除，也只有做胸部CT了，而且是要打造影劑那種，叫做增強(qiáng)CT掃描才行。

關(guān)某還在猶豫要不要連夜做個(gè)胸部CT呢，他愛人就開口了，她一直站在旁邊沒說話，這回?cái)?shù)落了關(guān)某一句，平時(shí)讓你別抽煙，你老抽抽抽，這回怎么又怕死了呢，不是好漢么，慫啥呢這回。

關(guān)某愛人這幾句話聽起來很沖，但關(guān)某似乎很受用，絲毫不生氣。還賠笑臉說，你看我這不是怕出事嘛，萬一出了事還要你照顧我，多麻煩啊對(duì)吧。

你要早解脫了，我也好早解脫。關(guān)某愛人沒好氣地說。話雖如此，但也看不出來有生氣的成分。老馬站在一旁似乎吃了一大碗狗糧，內(nèi)心給了他們幾個(gè)白眼。

心電圖結(jié)果出來了，沒啥異常，不是心梗。老馬算是放心一些了。再加上剛剛聽診器聽心臟時(shí)也沒有聽到多大的異常，就更加寬心了。

那會(huì)不會(huì)是主動(dòng)脈夾層呢？

如果是主動(dòng)脈夾層，如果夾層累及了上肢動(dòng)脈，那么左右兩手臂的血壓應(yīng)該是不對(duì)稱的，所以老馬示意規(guī)培醫(yī)生給患者重新量了兩側(cè)血壓，結(jié)果顯示差不多，一個(gè)是140/80mmHg，一個(gè)是135/76mmHg，這意義不大。

但兩邊手臂血壓對(duì)稱不能救排除主動(dòng)脈夾層，為什么呢？萬一患者的主動(dòng)脈夾層僅僅累及胸腹動(dòng)脈，而不累及上肢動(dòng)脈，那么左右兩邊血壓還是可以完全對(duì)稱的。這就必須借助胸部CT增強(qiáng)掃描來給個(gè)明確的說法了。

但患者現(xiàn)在真有必要拖出去做CT么？尤其是需要做增強(qiáng)CT么？半夜三更的，這么折騰放射科的同事也不是太好。關(guān)鍵是老馬覺得關(guān)某不大像主動(dòng)脈夾層，所以做增強(qiáng)CT的必要性不是太大。

但CT還是要做的，老馬說。

為什么？關(guān)某問。他此時(shí)腰背還是疼痛，但比來的時(shí)候要好一些了。

老馬仔細(xì)給關(guān)某做了腹部、腰背部的檢查，還刻意叩擊了雙側(cè)腎臟區(qū)域，都沒有明顯叩擊痛。為什么要叩擊腎臟區(qū)域呢（腰背部兩側(cè)），因?yàn)槿绻颊哂心I結(jié)石、輸尿管結(jié)石等也會(huì)引起腰背痛的，這時(shí)候叩擊腎臟區(qū)域會(huì)引出劇烈的疼痛，道理很簡單，結(jié)石卡在尿路上，你現(xiàn)在用力叩擊局部肌肉，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石局部組織晃動(dòng)摩擦，這會(huì)加劇疼痛。

看起來患者也不像是腎結(jié)石引起的腰背痛。至于是不是，本來做個(gè)腹部B超、留個(gè)尿常規(guī)就一清二楚了。但老馬現(xiàn)在不準(zhǔn)備給他做腹部B超了，直接給他做CT好了。

因?yàn)镃T看的會(huì)更仔細(xì)，能發(fā)現(xiàn)更多細(xì)節(jié)。

關(guān)某除了可能是腎結(jié)石，還可能是膽囊結(jié)石、膽囊炎呢。很多膽囊炎的患者會(huì)有右上腹疼痛，伴隨腰背疼痛，但關(guān)某目前僅有腰背痛，而無右上腹痛，這又不像典型的急性膽囊炎表現(xiàn)。而且關(guān)某沒有惡心、嘔吐、發(fā)熱，更加不支持膽囊炎。

老馬讓患者躺好，然后用左手拇指壓迫了患者的膽囊區(qū)域（墨菲征），如果患者膽囊有發(fā)炎腫脹，這一摁下去，勢(shì)必會(huì)觸碰到膽囊而引起劇烈疼痛，但患者似乎不痛不癢，任由老馬壓地很深很深了，他依舊面不改色。

看來墨菲征是陰性了，患者的膽囊根本沒有發(fā)炎。

老馬有點(diǎn)喪氣。畢竟這個(gè)不是那個(gè)也不是，懷疑什么就否認(rèn)了什么。患者到現(xiàn)在腰背痛原因還不是很確定，難道真的僅僅是腰肌勞損？？

老馬自己心里也打起了問號(hào)。

先把CT做完再說吧，老馬跟規(guī)培醫(yī)生說，然后電話告訴放射科，說有個(gè)胸腹部CT的病人要過去做。

老師，胸部CT也做么？規(guī)培醫(yī)生有些疑惑，問老馬。

老馬頓了一下，說做，得做。胸腹部CT能看到很多細(xì)節(jié)了，某些肺炎也是會(huì)有腰背痛的，當(dāng)然肺炎更多見的是發(fā)熱、咳嗽、咳痰，也會(huì)有不典型的，僅僅表現(xiàn)為腰背痛，我們不能掉以輕心。此外，腹部CT能明確看到膽囊、腎臟情況，甚至胰腺也能看到了。

老師懷疑急性胰腺炎么？規(guī)培醫(yī)生問。

你覺得胰腺炎可能性大么？老馬反問他。

規(guī)培醫(yī)生猶豫了一下，才說可能性不大。

為什么？

我們常見的胰腺炎都是有誘因的，比如大吃大喝后出現(xiàn)劇烈腹痛為主的，伴隨惡心、嘔吐的，少數(shù)患者會(huì)有腰背痛，但也多是在有腹痛的前提下有腰背痛的，很少單純有腰背痛的。規(guī)培醫(yī)生試圖解釋了一下。

你說的對(duì) ，老馬贊揚(yáng)他。胰腺的位置比較深，比較靠近后背了，如果胰腺發(fā)炎，的確會(huì)有腰背疼痛的，我們要警惕。但正如你所說，患者今晚并沒有大吃大喝病史，既往也沒有膽囊結(jié)石病史，也沒有腹痛，所以胰腺炎可能性不大。

說到這里，老馬緩了一緩，繼續(xù)說，但也僅僅是可能性不大而已，不是完全沒可能。只要我們疏忽一點(diǎn)可能就漏掉了，所以該做的檢查不能省。等下我們還要給他抽血化驗(yàn)胰腺炎二項(xiàng)，還有其他血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)等等都要查，心肌酶、肌鈣蛋白還是要查，徹底排除心肌梗死可能。

老馬說到這里時(shí)，規(guī)培醫(yī)生都心領(lǐng)神會(huì)了，頻頻點(diǎn)頭。說那我等下讓他們把胸腹部CT也都做了。

老馬回過頭來跟關(guān)某確認(rèn)了CT的事情，關(guān)某剛剛也在一旁停了他們倆的對(duì)話，覺得CT也是非做不可的，所以很爽快就同意了。關(guān)某的愛人白了他一眼，說用CT看看你肚子里到底有幾包煙，你這個(gè)煙鬼。凈折騰人！

CT順利做完了。

膽囊有點(diǎn)輕微炎癥，但看起來像是慢性炎癥，不是急性炎癥，所以不能解釋今晚腰背痛的情況。其余沒什么了，腎臟、輸尿管沒有結(jié)石，胰腺?zèng)]有炎癥沒有腫脹，肝臟沒有腫瘤沒有膿腫，脾臟也是好的，腸子也沒看到明顯的異常，肺部更加是很漂亮，沒有炎癥可能。就連胸椎、腰椎也是沒有明顯問題的，沒有椎間盤突出表現(xiàn)。這也是老馬本身擔(dān)心的，患者體型龐大，有腰椎間盤突出導(dǎo)致都有腰背痛也是可能的，所以特異讓影像科醫(yī)生幫忙看了胸腰椎體情況，顯示接近正常。

幾乎是一個(gè)正常人的胸腹部CT了，當(dāng)然，是一個(gè)比較肥胖（壯實(shí)）的CT。

老馬又陷入了思維混亂了。

患者的腰背痛，不是心梗，不是腹部臟器問題，也不是胸腰椎的問題，那會(huì)是啥呢？真的僅僅是腰椎勞損么？或者真的要做CT增強(qiáng)來排除主動(dòng)脈夾層么？

老馬是不認(rèn)同腰肌勞損這個(gè)診斷的，的確，腰肌勞損會(huì)導(dǎo)致腰背痛，而且是最常見的腰背痛原因，但一般不會(huì)突然加重啊。而且老馬剛剛給患者檢查過腰背部了，整塊腰背部怎么按壓都不痛，如果真是腰肌勞損，理論上來講，用力按壓肌肉應(yīng)該會(huì)加劇疼痛的，就好比傷口上撒鹽，道理一樣。

但患者面不改色啊，疼痛依然是疼痛，但并無加重，這讓老馬很好奇，也很納悶。

就在老馬尋思著要不要請(qǐng)骨科來會(huì)診時(shí)，患者突然眉頭擰成一團(tuán)，出現(xiàn)劇烈的痛苦表情。這嚇了他愛人一跳，忙問他怎么了，死不死的了。這話聽起來很刺耳，但看她驚慌失措的表情，顯然還是非常關(guān)心自己丈夫的。

這一切老馬都瞧在眼里。

老馬緊盯著心電監(jiān)護(hù)，都還好，心率血壓血氧飽和度都是正常的，所以并不擔(dān)心。

大約幾秒鐘時(shí)間，患者的痛苦勁就過去了，眉頭逐漸舒緩開來。

是不是想嘔？老馬看他樣子似乎想嘔，所以問了他。

不嘔，就是反酸水，剛剛感覺酸水都要返流到咽喉了，太刺激了?；颊咦隽藗€(gè)鬼臉，吐了舌頭，說完瞇著眼睛笑了起來。

他愛人錘了他兩拳，白了一眼，說沒啥事你裝什么死。

老馬已經(jīng)看不到這些狗糧了，耳朵更警惕了，問患者，平時(shí)經(jīng)常反酸水么。

患者說也不算經(jīng)常吧，偶爾會(huì)，吃飽飯的時(shí)候會(huì)，有時(shí)候半夜也會(huì)，就好像剛剛，前段時(shí)間我熬夜看足球，就酸個(gè)不停，可辣死我了（酸水反流到咽喉有股重辣的感覺）。

老馬不動(dòng)聲色，繼續(xù)問，你平時(shí)大便怎么樣，大便正常么。

正常啊，一天拉1-2次?；颊哒f。

嗯，那大便什么顏色。老馬繼續(xù)問。

呃，患者猶豫了一下，似乎在回憶，五顏六色都有，有時(shí)候會(huì)出血，說完笑了笑，說自己多年的痔瘡沒好，有時(shí)候大便會(huì)比較硬，顏色偏暗一些。

暗，還是黑？老馬進(jìn)一步問。

也拉過黑乎乎的大便，但是不多?；颊哒f，偶爾吧，不經(jīng)常。我這個(gè)大便跟我腰背痛有關(guān)系么？您別誤會(huì)啊，我就是好奇而已，純好奇。

此時(shí)此刻，老馬思路愈發(fā)清晰。于是直接告訴患者，我現(xiàn)在懷疑你這個(gè)腰背痛可能是胃或者十二指腸潰瘍導(dǎo)致的。

患者納悶了，說從來沒有過胃潰瘍啊。

那你沒有做胃鏡，沒有確診而已，說不定你有潰瘍而不自知，在做胃鏡前，我也不知道我有胃潰瘍。老馬說。

胃潰瘍會(huì)有腰背痛么？患者愛人插嘴問了一句。

胃潰瘍或者十二指腸潰瘍統(tǒng)稱消化性潰瘍，一般是腹痛為主，有些人是空腹痛，半夜三更痛，有些人是飯后痛，反復(fù)反復(fù)發(fā)作，周而復(fù)始，周期很長。少數(shù)患者會(huì)有腰背痛可能，尤其是十二指球后潰瘍，因?yàn)槲恢帽容^深，就好像胰腺炎一樣，可能會(huì)引起腰背痛。

很顯然患者對(duì)這個(gè)解釋不滿意。

老馬又說，你吸煙這么猛，還有反酸，偶爾解黑便，這都提示你可能有胃潰瘍或者十二指腸潰瘍的。正常人的大便可能是黃色的，要如果解黑便，只有兩個(gè)原因，要么你有潰瘍出血，要么你吃了豬血或者其他藥物導(dǎo)致大便變得黑色。我猜你是有胃潰瘍，畢竟你是個(gè)煙鬼。

對(duì)，你這個(gè)大煙鬼。老馬毫不客氣指出了這一點(diǎn)，你愛人都嫌你吸煙多了，你這么肥胖，還這么愛吸煙，不是我恐嚇你，胃潰瘍算是輕微的了，搞不好以后有心梗，就直接一命嗚呼了。

老馬越說越起勁。

這幾句話說到患者的痛處了，他一言不發(fā)。他愛人問，那怎么辦，如果真的是胃潰瘍，那需要手術(shù)么？

老馬緩和了一下語氣，說也不一定就是胃潰瘍或者十二指腸潰瘍，只是一個(gè)猜測(cè)而已，但我估計(jì)不會(huì)是單純的肌肉勞損。

能先給我吃點(diǎn)止痛藥嗎，我到現(xiàn)在也沒有完全緩解，還是有些痛的?；颊唛_口問老馬。

不能!老馬斬釘截鐵地拒絕了，常用的止痛藥比如布洛芬、洛索洛芬鈉片等等多可能會(huì)對(duì)胃粘膜有損傷的，萬一你真的是潰瘍，我這個(gè)止痛藥下去就加劇潰瘍出血了，你出事了我也跑不了。

患者沒再說什么。

這樣吧，先留在這急診留觀，明天收入消化內(nèi)科看看，做個(gè)胃鏡，是非黑白就明了了。老馬給出建議。我不建議你們今晚回家，那不安全，還是留在急診好一些，萬一真是潰瘍，隨時(shí)可能會(huì)穿孔的，如果潰瘍穿孔那就不得了了，整個(gè)腹腔會(huì)一塌糊涂，能把人痛死。當(dāng)然，多數(shù)胃潰瘍想死都是死不了的。不用太擔(dān)心。

聽老馬這么一說，患者也就只能乖乖服從了。

第二天老馬請(qǐng)了消化內(nèi)科醫(yī)生過來，收入住院。當(dāng)天做了腸道準(zhǔn)備，第三天早上就安排了胃鏡、腸鏡檢查，做胃鏡腸鏡前，復(fù)查了一個(gè)心電圖，確認(rèn)心臟沒事了，才敢繼續(xù)。

消化內(nèi)科醫(yī)生胃鏡進(jìn)入一看，大家都樂開花了，說還真的有潰瘍，而且真被急診科老馬猜中了，是個(gè)十二指腸球后潰瘍。

為什么說消化內(nèi)科幾個(gè)醫(yī)生這么驚訝呢。因?yàn)樽蛱炖像R說患者可能是消化性潰瘍導(dǎo)致的腰背痛時(shí)，他們幾個(gè)死活不相信，大家都有十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)了，沒多少人見到真正只有腰背痛的胃潰瘍或者十二指腸潰瘍，都認(rèn)為老馬這個(gè)診斷猜的離譜。

但誰也不敢直接否認(rèn)。而且患者這么肥胖，有長年吸煙，搞不好真的有胃潰瘍、十二指腸潰瘍，甚至胃癌都是可能的，胃鏡還是勢(shì)在必行。

當(dāng)大家看到十二指腸球后有個(gè)2cmx2cm大小的潰瘍?cè)顣r(shí)，后背不由得冒氣涼氣，也不知道該夸老馬運(yùn)氣好，還是贊他邏輯強(qiáng)。

先別急著高興，等把奧美拉唑等幾個(gè)藥（抑制胃酸分泌藥、殺幽門螺桿菌藥）用上去后，患者腰背痛消失了才能明確認(rèn)為是潰瘍導(dǎo)致的。消化內(nèi)科醫(yī)生跟老馬調(diào)侃說。說不定患者腰背痛跟潰瘍完全是兩碼事呢，說不定腰背痛還真的是操勞過度導(dǎo)致的。說完后壞笑了好一陣子。

3天過后，患者腰背痛幾乎消失了。

患者吃的藥就是治療胃潰瘍的藥，沒有止痛藥。

至此真相大白。

幸虧老馬沒讓患者直接吃止痛藥，否則萬一加劇了潰瘍?cè)斐沙鲅踔链┛?，那就后果不堪設(shè)想。雖然這樣的概率不大，但作為一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床醫(yī)生，概率不大不代表不會(huì)發(fā)生。一旦發(fā)生，吃不了兜著走。

誰都別想好過。

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