大家好，我是李鴻政。

38歲關(guān)某，男，是個(gè)很結(jié)實(shí)的壯漢，接近1.9米的個(gè)頭，在急診科患者當(dāng)中顯得尤為突出。

他要是倒下了，所有醫(yī)生護(hù)士都能立馬發(fā)現(xiàn)，畢竟動(dòng)靜太大，急診科老馬醫(yī)生跟護(hù)士姑娘調(diào)侃道。

哪里不舒服來(lái)的急診，老馬醫(yī)生問(wèn)關(guān)某。

關(guān)某皺著眉頭，說(shuō)腰痛，背痛，整條腰都不舒服。說(shuō)完還用雙手扶了扶自己的虎背熊腰。做孕婦挺肚子的模樣。老馬想笑，終究是忍住了。在病人面前失聲笑出來(lái)是不禮貌的，也顯得不專業(yè)。

關(guān)某的愛(ài)人也陪同來(lái)急診了，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)（凌晨1點(diǎn)）還是倆人來(lái)急診會(huì)方便些。

腰痛？腰背痛？老馬反問(wèn)。

是的，痛了一個(gè)月了，今晚特別厲害，都快冒虛汗了，沒(méi)辦法，只好開(kāi)車來(lái)看急診。關(guān)某依舊愁眉苦臉。他希望醫(yī)生能盡快給點(diǎn)止痛藥，受不了了。

他體積龐大，上半身重量不小，所以腰痛更加明顯，如果真是腰肌勞損的話。

但是半夜三更遇到一個(gè)腰痛背痛的患者，尤其是30歲以上的男性患者，又是這么肥胖（壯實(shí)）的，如果醫(yī)生單純考慮腰肌勞損導(dǎo)致的，那就會(huì)出人命的。

但患者自己認(rèn)為是腰肌勞損，還不好意思的說(shuō)這段時(shí)間比較操勞，嗯，對(duì)，就是那個(gè)意思，所以可能有累到了.....老馬瞥了他一眼，這會(huì)兒老馬沒(méi)有想笑的意思。因?yàn)槔像R的思緒已經(jīng)飛起來(lái)了。

腰痛背痛原因太多，去年一個(gè)背痛的患者剛走出急診科門(mén)口就倒下了，證實(shí)是急性心肌梗死。前年還有一個(gè)男性患者說(shuō)腰背痛，死活不檢查，后來(lái)直接猝死了，尸體解剖是主動(dòng)脈夾層，還好一切有監(jiān)控，家屬才鬧不出名堂了。老馬的思緒儼然被這些血的教訓(xùn)提起來(lái)了。

先做個(gè)心電圖吧，老馬邊開(kāi)單邊說(shuō)，語(yǔ)調(diào)很輕柔，聲音不大。

什么？關(guān)某懷疑自己聽(tīng)錯(cuò)了。

做心電圖。老馬又強(qiáng)調(diào)了一遍，隨即示意身旁的規(guī)培醫(yī)生幫忙接線。

雖然不愿意，但關(guān)某還是嘀嘀咕咕地答應(yīng)了。就是想不明白，為什么我腰痛背痛也要做心電圖，倒不是心疼這十幾塊錢(qián)，而是有沒(méi)有必要的問(wèn)題。上次做心電圖那個(gè)吸頭把胸口皮膚都搞紅了，痛了好幾天。所以關(guān)某對(duì)心電圖有些抵觸。但老馬語(yǔ)氣堅(jiān)定，容不得他不答應(yīng)，只好半推半就上了床，卷起褲腿，掀起上衣，露出胸膛。

老馬看出了關(guān)某的疑慮，說(shuō)您別看小這個(gè)腰痛背痛，如果真的是肌肉勞損那啥事都沒(méi)有，但萬(wàn)一是別的問(wèn)題呢，比如心梗。常見(jiàn)的心梗癥狀是胸口疼痛，但也有不少是背后疼痛的，你不做心電圖是看不出來(lái)的。心電圖才十幾塊錢(qián)，物美價(jià)廉，做一個(gè)不虧。

老馬還告訴他那個(gè)腰背痛最后是主動(dòng)脈夾層的病例，這可把關(guān)某嚇出了一身冷汗。老馬說(shuō)，倒不是要嚇唬你，而是真有這樣的風(fēng)險(xiǎn)。

那我是不是你說(shuō)的什么夾層導(dǎo)致的腰背痛？關(guān)某深吸了一口氣，問(wèn)老馬醫(yī)生。

老馬淡淡地回了句，說(shuō)不好。一般有高血壓的病人、高血壓控制不好的情況下更容易有主動(dòng)脈夾層，像您這樣的，本身沒(méi)有高血壓，那風(fēng)險(xiǎn)就小很多。但要真正確切排除，也只有做胸部CT了，而且是要打造影劑那種，叫做增強(qiáng)CT掃描才行。

關(guān)某還在猶豫要不要連夜做個(gè)胸部CT呢，他愛(ài)人就開(kāi)口了，她一直站在旁邊沒(méi)說(shuō)話，這回?cái)?shù)落了關(guān)某一句，平時(shí)讓你別抽煙，你老抽抽抽，這回怎么又怕死了呢，不是好漢么，慫啥呢這回。

關(guān)某愛(ài)人這幾句話聽(tīng)起來(lái)很沖，但關(guān)某似乎很受用，絲毫不生氣。還賠笑臉說(shuō)，你看我這不是怕出事嘛，萬(wàn)一出了事還要你照顧我，多麻煩啊對(duì)吧。

你要早解脫了，我也好早解脫。關(guān)某愛(ài)人沒(méi)好氣地說(shuō)。話雖如此，但也看不出來(lái)有生氣的成分。老馬站在一旁似乎吃了一大碗狗糧，內(nèi)心給了他們幾個(gè)白眼。

心電圖結(jié)果出來(lái)了，沒(méi)啥異常，不是心梗。老馬算是放心一些了。再加上剛剛聽(tīng)診器聽(tīng)心臟時(shí)也沒(méi)有聽(tīng)到多大的異常，就更加寬心了。

那會(huì)不會(huì)是主動(dòng)脈夾層呢？

如果是主動(dòng)脈夾層，如果夾層累及了上肢動(dòng)脈，那么左右兩手臂的血壓應(yīng)該是不對(duì)稱的，所以老馬示意規(guī)培醫(yī)生給患者重新量了兩側(cè)血壓，結(jié)果顯示差不多，一個(gè)是140/80mmHg，一個(gè)是135/76mmHg，這意義不大。

但兩邊手臂血壓對(duì)稱不能救排除主動(dòng)脈夾層，為什么呢？萬(wàn)一患者的主動(dòng)脈夾層僅僅累及胸腹動(dòng)脈，而不累及上肢動(dòng)脈，那么左右兩邊血壓還是可以完全對(duì)稱的。這就必須借助胸部CT增強(qiáng)掃描來(lái)給個(gè)明確的說(shuō)法了。

但患者現(xiàn)在真有必要拖出去做CT么？尤其是需要做增強(qiáng)CT么？半夜三更的，這么折騰放射科的同事也不是太好。關(guān)鍵是老馬覺(jué)得關(guān)某不大像主動(dòng)脈夾層，所以做增強(qiáng)CT的必要性不是太大。

但CT還是要做的，老馬說(shuō)。

為什么？關(guān)某問(wèn)。他此時(shí)腰背還是疼痛，但比來(lái)的時(shí)候要好一些了。

老馬仔細(xì)給關(guān)某做了腹部、腰背部的檢查，還刻意叩擊了雙側(cè)腎臟區(qū)域，都沒(méi)有明顯叩擊痛。為什么要叩擊腎臟區(qū)域呢（腰背部?jī)蓚?cè)），因?yàn)槿绻颊哂心I結(jié)石、輸尿管結(jié)石等也會(huì)引起腰背痛的，這時(shí)候叩擊腎臟區(qū)域會(huì)引出劇烈的疼痛，道理很簡(jiǎn)單，結(jié)石卡在尿路上，你現(xiàn)在用力叩擊局部肌肉，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石局部組織晃動(dòng)摩擦，這會(huì)加劇疼痛。

看起來(lái)患者也不像是腎結(jié)石引起的腰背痛。至于是不是，本來(lái)做個(gè)腹部B超、留個(gè)尿常規(guī)就一清二楚了。但老馬現(xiàn)在不準(zhǔn)備給他做腹部B超了，直接給他做CT好了。

因?yàn)镃T看的會(huì)更仔細(xì)，能發(fā)現(xiàn)更多細(xì)節(jié)。

關(guān)某除了可能是腎結(jié)石，還可能是膽囊結(jié)石、膽囊炎呢。很多膽囊炎的患者會(huì)有右上腹疼痛，伴隨腰背疼痛，但關(guān)某目前僅有腰背痛，而無(wú)右上腹痛，這又不像典型的急性膽囊炎表現(xiàn)。而且關(guān)某沒(méi)有惡心、嘔吐、發(fā)熱，更加不支持膽囊炎。

老馬讓患者躺好，然后用左手拇指壓迫了患者的膽囊區(qū)域（墨菲征），如果患者膽囊有發(fā)炎腫脹，這一摁下去，勢(shì)必會(huì)觸碰到膽囊而引起劇烈疼痛，但患者似乎不痛不癢，任由老馬壓地很深很深了，他依舊面不改色。

看來(lái)墨菲征是陰性了，患者的膽囊根本沒(méi)有發(fā)炎。

老馬有點(diǎn)喪氣。畢竟這個(gè)不是那個(gè)也不是，懷疑什么就否認(rèn)了什么?；颊叩浆F(xiàn)在腰背痛原因還不是很確定，難道真的僅僅是腰肌勞損？？

老馬自己心里也打起了問(wèn)號(hào)。

先把CT做完再說(shuō)吧，老馬跟規(guī)培醫(yī)生說(shuō)，然后電話告訴放射科，說(shuō)有個(gè)胸腹部CT的病人要過(guò)去做。

老師，胸部CT也做么？規(guī)培醫(yī)生有些疑惑，問(wèn)老馬。

老馬頓了一下，說(shuō)做，得做。胸腹部CT能看到很多細(xì)節(jié)了，某些肺炎也是會(huì)有腰背痛的，當(dāng)然肺炎更多見(jiàn)的是發(fā)熱、咳嗽、咳痰，也會(huì)有不典型的，僅僅表現(xiàn)為腰背痛，我們不能掉以輕心。此外，腹部CT能明確看到膽囊、腎臟情況，甚至胰腺也能看到了。

老師懷疑急性胰腺炎么？規(guī)培醫(yī)生問(wèn)。

你覺(jué)得胰腺炎可能性大么？老馬反問(wèn)他。

規(guī)培醫(yī)生猶豫了一下，才說(shuō)可能性不大。

為什么？

我們常見(jiàn)的胰腺炎都是有誘因的，比如大吃大喝后出現(xiàn)劇烈腹痛為主的，伴隨惡心、嘔吐的，少數(shù)患者會(huì)有腰背痛，但也多是在有腹痛的前提下有腰背痛的，很少單純有腰背痛的。規(guī)培醫(yī)生試圖解釋了一下。

你說(shuō)的對(duì) ，老馬贊揚(yáng)他。胰腺的位置比較深，比較靠近后背了，如果胰腺發(fā)炎，的確會(huì)有腰背疼痛的，我們要警惕。但正如你所說(shuō)，患者今晚并沒(méi)有大吃大喝病史，既往也沒(méi)有膽囊結(jié)石病史，也沒(méi)有腹痛，所以胰腺炎可能性不大。

說(shuō)到這里，老馬緩了一緩，繼續(xù)說(shuō)，但也僅僅是可能性不大而已，不是完全沒(méi)可能。只要我們疏忽一點(diǎn)可能就漏掉了，所以該做的檢查不能省。等下我們還要給他抽血化驗(yàn)胰腺炎二項(xiàng)，還有其他血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)等等都要查，心肌酶、肌鈣蛋白還是要查，徹底排除心肌梗死可能。

老馬說(shuō)到這里時(shí)，規(guī)培醫(yī)生都心領(lǐng)神會(huì)了，頻頻點(diǎn)頭。說(shuō)那我等下讓他們把胸腹部CT也都做了。

老馬回過(guò)頭來(lái)跟關(guān)某確認(rèn)了CT的事情，關(guān)某剛剛也在一旁停了他們倆的對(duì)話，覺(jué)得CT也是非做不可的，所以很爽快就同意了。關(guān)某的愛(ài)人白了他一眼，說(shuō)用CT看看你肚子里到底有幾包煙，你這個(gè)煙鬼。凈折騰人！

CT順利做完了。

膽囊有點(diǎn)輕微炎癥，但看起來(lái)像是慢性炎癥，不是急性炎癥，所以不能解釋今晚腰背痛的情況。其余沒(méi)什么了，腎臟、輸尿管沒(méi)有結(jié)石，胰腺?zèng)]有炎癥沒(méi)有腫脹，肝臟沒(méi)有腫瘤沒(méi)有膿腫，脾臟也是好的，腸子也沒(méi)看到明顯的異常，肺部更加是很漂亮，沒(méi)有炎癥可能。就連胸椎、腰椎也是沒(méi)有明顯問(wèn)題的，沒(méi)有椎間盤(pán)突出表現(xiàn)。這也是老馬本身?yè)?dān)心的，患者體型龐大，有腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致都有腰背痛也是可能的，所以特異讓影像科醫(yī)生幫忙看了胸腰椎體情況，顯示接近正常。

幾乎是一個(gè)正常人的胸腹部CT了，當(dāng)然，是一個(gè)比較肥胖（壯實(shí)）的CT。

老馬又陷入了思維混亂了。

患者的腰背痛，不是心梗，不是腹部臟器問(wèn)題，也不是胸腰椎的問(wèn)題，那會(huì)是啥呢？真的僅僅是腰椎勞損么？或者真的要做CT增強(qiáng)來(lái)排除主動(dòng)脈夾層么？

老馬是不認(rèn)同腰肌勞損這個(gè)診斷的，的確，腰肌勞損會(huì)導(dǎo)致腰背痛，而且是最常見(jiàn)的腰背痛原因，但一般不會(huì)突然加重啊。而且老馬剛剛給患者檢查過(guò)腰背部了，整塊腰背部怎么按壓都不痛，如果真是腰肌勞損，理論上來(lái)講，用力按壓肌肉應(yīng)該會(huì)加劇疼痛的，就好比傷口上撒鹽，道理一樣。

但患者面不改色啊，疼痛依然是疼痛，但并無(wú)加重，這讓老馬很好奇，也很納悶。

就在老馬尋思著要不要請(qǐng)骨科來(lái)會(huì)診時(shí)，患者突然眉頭擰成一團(tuán)，出現(xiàn)劇烈的痛苦表情。這嚇了他愛(ài)人一跳，忙問(wèn)他怎么了，死不死的了。這話聽(tīng)起來(lái)很刺耳，但看她驚慌失措的表情，顯然還是非常關(guān)心自己丈夫的。

這一切老馬都瞧在眼里。

老馬緊盯著心電監(jiān)護(hù)，都還好，心率血壓血氧飽和度都是正常的，所以并不擔(dān)心。

大約幾秒鐘時(shí)間，患者的痛苦勁就過(guò)去了，眉頭逐漸舒緩開(kāi)來(lái)。

是不是想嘔？老馬看他樣子似乎想嘔，所以問(wèn)了他。

不嘔，就是反酸水，剛剛感覺(jué)酸水都要返流到咽喉了，太刺激了?；颊咦隽藗€(gè)鬼臉，吐了舌頭，說(shuō)完瞇著眼睛笑了起來(lái)。

他愛(ài)人錘了他兩拳，白了一眼，說(shuō)沒(méi)啥事你裝什么死。

老馬已經(jīng)看不到這些狗糧了，耳朵更警惕了，問(wèn)患者，平時(shí)經(jīng)常反酸水么。

患者說(shuō)也不算經(jīng)常吧，偶爾會(huì)，吃飽飯的時(shí)候會(huì)，有時(shí)候半夜也會(huì)，就好像剛剛，前段時(shí)間我熬夜看足球，就酸個(gè)不停，可辣死我了（酸水反流到咽喉有股重辣的感覺(jué)）。

老馬不動(dòng)聲色，繼續(xù)問(wèn)，你平時(shí)大便怎么樣，大便正常么。

正常啊，一天拉1-2次?；颊哒f(shuō)。

嗯，那大便什么顏色。老馬繼續(xù)問(wèn)。

呃，患者猶豫了一下，似乎在回憶，五顏六色都有，有時(shí)候會(huì)出血，說(shuō)完笑了笑，說(shuō)自己多年的痔瘡沒(méi)好，有時(shí)候大便會(huì)比較硬，顏色偏暗一些。

暗，還是黑？老馬進(jìn)一步問(wèn)。

也拉過(guò)黑乎乎的大便，但是不多?；颊哒f(shuō)，偶爾吧，不經(jīng)常。我這個(gè)大便跟我腰背痛有關(guān)系么？您別誤會(huì)啊，我就是好奇而已，純好奇。

此時(shí)此刻，老馬思路愈發(fā)清晰。于是直接告訴患者，我現(xiàn)在懷疑你這個(gè)腰背痛可能是胃或者十二指腸潰瘍導(dǎo)致的。

患者納悶了，說(shuō)從來(lái)沒(méi)有過(guò)胃潰瘍啊。

那你沒(méi)有做胃鏡，沒(méi)有確診而已，說(shuō)不定你有潰瘍而不自知，在做胃鏡前，我也不知道我有胃潰瘍。老馬說(shuō)。

胃潰瘍會(huì)有腰背痛么？患者愛(ài)人插嘴問(wèn)了一句。

胃潰瘍或者十二指腸潰瘍統(tǒng)稱消化性潰瘍，一般是腹痛為主，有些人是空腹痛，半夜三更痛，有些人是飯后痛，反復(fù)反復(fù)發(fā)作，周而復(fù)始，周期很長(zhǎng)。少數(shù)患者會(huì)有腰背痛可能，尤其是十二指球后潰瘍，因?yàn)槲恢帽容^深，就好像胰腺炎一樣，可能會(huì)引起腰背痛。

很顯然患者對(duì)這個(gè)解釋不滿意。

老馬又說(shuō)，你吸煙這么猛，還有反酸，偶爾解黑便，這都提示你可能有胃潰瘍或者十二指腸潰瘍的。正常人的大便可能是黃色的，要如果解黑便，只有兩個(gè)原因，要么你有潰瘍出血，要么你吃了豬血或者其他藥物導(dǎo)致大便變得黑色。我猜你是有胃潰瘍，畢竟你是個(gè)煙鬼。

對(duì)，你這個(gè)大煙鬼。老馬毫不客氣指出了這一點(diǎn)，你愛(ài)人都嫌你吸煙多了，你這么肥胖，還這么愛(ài)吸煙，不是我恐嚇你，胃潰瘍算是輕微的了，搞不好以后有心梗，就直接一命嗚呼了。

老馬越說(shuō)越起勁。

這幾句話說(shuō)到患者的痛處了，他一言不發(fā)。他愛(ài)人問(wèn)，那怎么辦，如果真的是胃潰瘍，那需要手術(shù)么？

老馬緩和了一下語(yǔ)氣，說(shuō)也不一定就是胃潰瘍或者十二指腸潰瘍，只是一個(gè)猜測(cè)而已，但我估計(jì)不會(huì)是單純的肌肉勞損。

能先給我吃點(diǎn)止痛藥嗎，我到現(xiàn)在也沒(méi)有完全緩解，還是有些痛的?；颊唛_(kāi)口問(wèn)老馬。

不能!老馬斬釘截鐵地拒絕了，常用的止痛藥比如布洛芬、洛索洛芬鈉片等等多可能會(huì)對(duì)胃粘膜有損傷的，萬(wàn)一你真的是潰瘍，我這個(gè)止痛藥下去就加劇潰瘍出血了，你出事了我也跑不了。

患者沒(méi)再說(shuō)什么。

這樣吧，先留在這急診留觀，明天收入消化內(nèi)科看看，做個(gè)胃鏡，是非黑白就明了了。老馬給出建議。我不建議你們今晚回家，那不安全，還是留在急診好一些，萬(wàn)一真是潰瘍，隨時(shí)可能會(huì)穿孔的，如果潰瘍穿孔那就不得了了，整個(gè)腹腔會(huì)一塌糊涂，能把人痛死。當(dāng)然，多數(shù)胃潰瘍想死都是死不了的。不用太擔(dān)心。

聽(tīng)老馬這么一說(shuō)，患者也就只能乖乖服從了。

第二天老馬請(qǐng)了消化內(nèi)科醫(yī)生過(guò)來(lái)，收入住院。當(dāng)天做了腸道準(zhǔn)備，第三天早上就安排了胃鏡、腸鏡檢查，做胃鏡腸鏡前，復(fù)查了一個(gè)心電圖，確認(rèn)心臟沒(méi)事了，才敢繼續(xù)。

消化內(nèi)科醫(yī)生胃鏡進(jìn)入一看，大家都樂(lè)開(kāi)花了，說(shuō)還真的有潰瘍，而且真被急診科老馬猜中了，是個(gè)十二指腸球后潰瘍。

為什么說(shuō)消化內(nèi)科幾個(gè)醫(yī)生這么驚訝呢。因?yàn)樽蛱炖像R說(shuō)患者可能是消化性潰瘍導(dǎo)致的腰背痛時(shí)，他們幾個(gè)死活不相信，大家都有十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)了，沒(méi)多少人見(jiàn)到真正只有腰背痛的胃潰瘍或者十二指腸潰瘍，都認(rèn)為老馬這個(gè)診斷猜的離譜。

但誰(shuí)也不敢直接否認(rèn)。而且患者這么肥胖，有長(zhǎng)年吸煙，搞不好真的有胃潰瘍、十二指腸潰瘍，甚至胃癌都是可能的，胃鏡還是勢(shì)在必行。

當(dāng)大家看到十二指腸球后有個(gè)2cmx2cm大小的潰瘍?cè)顣r(shí)，后背不由得冒氣涼氣，也不知道該夸老馬運(yùn)氣好，還是贊他邏輯強(qiáng)。

先別急著高興，等把奧美拉唑等幾個(gè)藥（抑制胃酸分泌藥、殺幽門(mén)螺桿菌藥）用上去后，患者腰背痛消失了才能明確認(rèn)為是潰瘍導(dǎo)致的。消化內(nèi)科醫(yī)生跟老馬調(diào)侃說(shuō)。說(shuō)不定患者腰背痛跟潰瘍完全是兩碼事呢，說(shuō)不定腰背痛還真的是操勞過(guò)度導(dǎo)致的。說(shuō)完后壞笑了好一陣子。

3天過(guò)后，患者腰背痛幾乎消失了。

患者吃的藥就是治療胃潰瘍的藥，沒(méi)有止痛藥。

至此真相大白。

幸虧老馬沒(méi)讓患者直接吃止痛藥，否則萬(wàn)一加劇了潰瘍?cè)斐沙鲅踔链┛?，那就后果不堪設(shè)想。雖然這樣的概率不大，但作為一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床醫(yī)生，概率不大不代表不會(huì)發(fā)生。一旦發(fā)生，吃不了兜著走。

誰(shuí)都別想好過(guò)。

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