謝醫(yī)生的岳母在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈上長(zhǎng)了個(gè)斑塊，而且導(dǎo)致了血管重度的狹窄。這意味著，老人家的頭上懸了一柄達(dá)摩克利斯之劍，不知道什么時(shí)候就會(huì)落下來，引發(fā)急性腦梗死。當(dāng)然了，我們也不能坐以待斃，治療方案包括很多的方面，不過有一個(gè)問題讓人感到十分糾結(jié)，就是老人到底該不該吃一點(diǎn)阿司匹林？有人說必須吃，有人說吃了會(huì)大出血，眾說紛紜，讓老人倍感焦慮。今天，張醫(yī)生就來聊一聊這個(gè)問題。

還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，頸動(dòng)脈是位于脖子兩側(cè)的大血管。它們像兩條至關(guān)重要的交通要道，負(fù)責(zé)將心臟泵出的血液，源源不斷地輸送給我們的大腦。大腦的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，一分一秒都離不開它們。那么，斑塊又是什么呢？您可以把血管想象成家里的水管。新水管內(nèi)壁光滑，水流順暢。天長(zhǎng)日久，水里的雜質(zhì)會(huì)慢慢附著在管壁上，形成一層厚厚的水垢，不僅讓水管變窄，這些水垢還可能脫落，堵住出水口。

我們血管里的斑塊，就是類似“水垢”的東西。血液中的膽固醇如果太多了，就會(huì)鉆進(jìn)血管內(nèi)壁，血液中的免疫細(xì)胞會(huì)去吞噬它們，形成了一種叫做“泡沫細(xì)胞”的東西。這些泡沫細(xì)胞和其它雜質(zhì)越聚越多，就形成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

讓人感到擔(dān)心的是，這個(gè)過程是悄無聲息的。很多人，包括大部分中老年人，頸動(dòng)脈里都或多或少地存在斑塊。那么，是不是所有斑塊都像定時(shí)炸彈一樣危險(xiǎn)呢？真相并非如此。斑塊也是分好壞的，好斑塊被稱為穩(wěn)定型斑塊，而壞斑塊被稱為不穩(wěn)定斑塊。

?“穩(wěn)定型”斑塊像墻上干硬的石灰，質(zhì)地較硬，表面光滑，不容易破裂。它們可能只是讓血管稍微變窄一點(diǎn)，危險(xiǎn)性相對(duì)較小。?“不穩(wěn)定型”或“易損型”斑塊才是我們真正需要警惕的。它們像一個(gè)皮薄餡大的餃子，內(nèi)部是軟的、像粥一樣的脂質(zhì)核心，外面的“皮”卻很薄。這種斑塊在血流沖擊、血壓劇烈波動(dòng)等情況下，非常容易破裂。

斑塊的真正可怕之處，不在于它本身，而在于它破裂后引發(fā)的連鎖反應(yīng)。一旦不穩(wěn)定斑塊破裂，身體的凝血系統(tǒng)會(huì)以為血管受傷了，馬上派出血小板前來修補(bǔ)。大量的血小板和凝血物質(zhì)迅速聚集，在破口處形成一個(gè)血栓。

這個(gè)新形成的血栓，才是導(dǎo)致災(zāi)難的元兇。它可能瞬間就把本已狹窄的頸動(dòng)脈徹底堵死，導(dǎo)致大腦嚴(yán)重缺血，引發(fā)“缺血性腦卒中”，也就是我們常說的“腦梗死”。更糟糕的是，血栓的碎片還可能脫落，隨著血流沖到大腦更深處的小血管里，造成更廣泛的堵塞 。后果，往往是災(zāi)難性的。

了解了斑塊的危險(xiǎn)性，我們?cè)賮砜纯窗⑺酒チ?。很多朋友?duì)它有個(gè)天大的誤解，以為它能消除或縮小斑塊。請(qǐng)您一定記?。喊⑺酒チ植荒芟邏K，不能縮小斑塊，甚至不能阻止斑塊的生長(zhǎng)。阿司匹林的核心作用，是抗血小板。簡(jiǎn)單來說，它能讓血液里的血小板變得“不那么團(tuán)結(jié)”。正常情況下，血小板聚集起來堵住傷口，是好事。但當(dāng)不穩(wěn)定的斑塊破裂時(shí)，這種“團(tuán)結(jié)”就幫了倒忙，會(huì)迅速形成致命的血栓。

阿司匹林的作用，就是讓這些血小板不容易聚集在一起。這樣一來，即使斑塊不幸破裂了，形成血栓的速度和規(guī)模也會(huì)大大降低，從而為我們贏得了寶貴的時(shí)間，極大地降低了腦梗、心梗等血栓性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

所以，阿司匹林是一種“預(yù)防藥”，它預(yù)防的是斑塊破裂后的血栓形成。是一種“亡羊補(bǔ)牢”的策略，而非阻止斑塊形成。然而，凡事都有兩面性，阿司匹林也有它的另一面。正是因?yàn)樗种屏搜“宓哪δ埽惨馕吨覀內(nèi)淼某鲅L(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加。比如，胃腸道出血、牙齦出血、皮膚淤青，甚至可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

這就是阿司匹林的“雙刃劍”屬性：一邊是預(yù)防血栓的巨大獲益，另一邊是增加出血風(fēng)險(xiǎn)的潛在代價(jià)。理解了斑塊的危害和阿司匹林的雙面性，我們終于可以回到最初的問題：發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，到底該不該吃阿司匹林？

答案是：絕對(duì)不能一概而論，必須進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，就像一位法官在權(quán)衡利弊，只有當(dāng)預(yù)防血栓的“獲益”明確大于出血的“風(fēng)險(xiǎn)”時(shí)，才會(huì)做出“用藥”的判決。我們可以把人群簡(jiǎn)單分為3類：

第一類：“必須吃”

對(duì)于這些人來說，服用阿司匹林是毫無疑問的，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)上稱之為“二級(jí)預(yù)防”，意思是已經(jīng)得過病了，為了防止復(fù)發(fā)而用藥。這類朋友包括：已經(jīng)發(fā)生過缺血性心腦血管疾病和確診有外周動(dòng)脈疾病的病人。這些朋友的身體里已經(jīng)存在不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，它們是“慣犯”，再次引發(fā)血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)極高。此時(shí)，使用阿司匹林進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療，是國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的“金標(biāo)準(zhǔn)”。謝醫(yī)生的岳母就屬于這一類。

第二類：“可能要吃”

這是最復(fù)雜，也是最多人感到困惑的一類。他們只是體檢發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，沒有任何不舒服的癥狀，過去也從未得過心腦血管疾病。醫(yī)學(xué)上稱之為“一級(jí)預(yù)防”，即為了防止第一次發(fā)生疾病而用藥。對(duì)于這類人，是否用藥的決定，需要醫(yī)生綜合評(píng)估以下幾個(gè)關(guān)鍵因素：

首先是頸動(dòng)脈狹窄的程度，這是最重要的指標(biāo)之一。如果超聲檢查顯示，您的頸動(dòng)脈因?yàn)榘邏K而造成的狹窄已經(jīng)超過了50%，那么您發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)顯著升高了。在這種情況下，很多指南和專家共識(shí)都傾向于開始服用阿司匹林。當(dāng)然，這并非絕對(duì)，還需要結(jié)合其他因素。

其次是斑塊的穩(wěn)定性，超聲報(bào)告上可能會(huì)描述斑塊是“強(qiáng)回聲”、“等回聲”還是“低回聲”、“混合回聲”。通常來說，“低回聲”或“混合回聲”的斑塊，以及報(bào)告中提到的“潰瘍型”斑塊，往往提示這是不穩(wěn)定的“軟斑塊”，更容易破裂，也就更需要警惕。醫(yī)生會(huì)高度重視這類報(bào)告 。

最后是是否合并多種心血管危險(xiǎn)因素， 發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，只是一個(gè)信號(hào)。如果這個(gè)信號(hào)伴隨著其他“警報(bào)”，那危險(xiǎn)等級(jí)就會(huì)大大提升。這些“警報(bào)”包括：難以控制的高血壓、明確診斷的糖尿病、高脂血癥、長(zhǎng)期吸煙史和明確的早發(fā)心血管病家族史。

如果同時(shí)擁有以上多個(gè)危險(xiǎn)因素，醫(yī)生會(huì)認(rèn)為我們是心腦血管事件的“高危人群”。即便頸動(dòng)脈狹窄還不到50%，醫(yī)生也可能會(huì)建議服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。當(dāng)然，在決定用藥前，醫(yī)生一定會(huì)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。比如，是否有消化道潰瘍或出血病史？是否正在服用其他可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物？是否有嚴(yán)重的肝腎功能不全？如果出血風(fēng)險(xiǎn)本身就很高，那么使用阿司匹林可能就得不償失了。

對(duì)于“無癥狀”的頸動(dòng)脈斑塊病人，醫(yī)生會(huì)像偵探一樣，綜合分析“狹窄程度”、“斑塊性質(zhì)”、“危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)”和“出血風(fēng)險(xiǎn)”這四條線索，最終給出一個(gè)最適合您的個(gè)體化建議。

第三類：“不建議吃”

這類朋友的特征是：僅僅是體檢發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，沒有任何癥狀。頸動(dòng)脈狹窄程度很輕，遠(yuǎn)低于50%。斑塊看起來是穩(wěn)定的。沒有或只有很少的其他心血管危險(xiǎn)因素，比如只有一項(xiàng)血壓或血脂輕度偏高，且控制良好。整體評(píng)估下來，屬于心腦血管疾病的低風(fēng)險(xiǎn)人群。

對(duì)于這類朋友，盲目服用阿司匹林，獲益是微乎其微的，甚至可能沒有獲益，反而要白白承受出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以，近年來，包括美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在內(nèi)的多個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，都越來越不推薦低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。

聊到這里，張醫(yī)生必須強(qiáng)調(diào)最重要的一點(diǎn)：對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊，阿司匹林只是“配角”，絕非“主角”！如果把管理頸動(dòng)脈斑塊比作一場(chǎng)戰(zhàn)役，阿司匹林最多算是個(gè)“哨兵”。而真正能穩(wěn)定戰(zhàn)局、控制斑塊發(fā)展的主力軍，是他汀類藥物、嚴(yán)格控制“三高”?和健康的生活方式。關(guān)于這部分的內(nèi)容還很多，如果朋友們感興趣，我們可以以后單開一篇。

好了，回到我們最初的問題：頸動(dòng)脈長(zhǎng)了斑塊，用不用吃點(diǎn)阿司匹林？現(xiàn)在，朋友們應(yīng)該明白了，這不是一個(gè)可以自己做主的決定。它背后，是復(fù)雜的醫(yī)學(xué)評(píng)估和利弊權(quán)衡。阿司匹林不是一顆能消除斑塊、一勞永逸的“神丹”，也不是一顆會(huì)帶來嚴(yán)重傷害的“毒藥”。它是一把鋒利的、需要精準(zhǔn)使用的“手術(shù)刀”，握在專業(yè)醫(yī)生的手里，才能在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，為最合適的患者，發(fā)揮最大的保護(hù)作用，同時(shí)將傷害降至最低。