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不只是減重：ADA新指南下，肥胖藥物如何兼顧控病與長(zhǎng)期管理？

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

面對(duì)減重藥物選擇，僅聚焦于體重?cái)?shù)字的下降已顯不足。當(dāng)不同藥物帶來(lái)的減重效果存在差異，臨床決策更需回答一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：如何超越單純的減重幅度比較，為每位患者制定真正改善其長(zhǎng)期健康狀況的治療方案？

2026年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布的《成人肥胖的藥物治療：超重和肥胖的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》指南[1]（下文統(tǒng)稱“指南”），為這一問(wèn)題提供了清晰的框架。指南明確提出，現(xiàn)代肥胖管理的核心目標(biāo)已從“減輕體重”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮芾硪苑逝譃橹行牡穆约膊　?。這意味著，選擇藥物的首要邏輯，不再是機(jī)械比較“誰(shuí)減重更多”，而是精準(zhǔn)分析“患者最需要解決什么健康問(wèn)題”。

本文將深入解讀指南五大核心要點(diǎn)，厘清“何時(shí)啟動(dòng)用藥”“如何精準(zhǔn)選藥”“怎樣聯(lián)合干預(yù)”等關(guān)鍵問(wèn)題，助力大家將循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為可直接落地的診療方案。

核心一：藥物治療是關(guān)鍵，啟動(dòng)時(shí)機(jī)有明確界定

指南明確指出，肥胖是一種由神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂引起的慢性疾病。藥物治療不應(yīng)僅被視為生活方式干預(yù)失敗后的補(bǔ)充，而應(yīng)是貫穿綜合治療全程的核心組成部分。研究表明，單純依賴生活方式干預(yù)僅能實(shí)現(xiàn)約2.6%的體重下降，且體重反彈率超過(guò)80%；相比之下，藥物治療能靶向調(diào)節(jié)紊亂的激素系統(tǒng)，在對(duì)照組基礎(chǔ)上可額外減重3.1%至16.2%，并能同步改善血糖、血脂、血壓等多重代謝指標(biāo)，對(duì)合并并發(fā)癥的患者可實(shí)現(xiàn)“減重+控病”的雙重效果。

同時(shí)，指南清晰界定了藥物治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

• 對(duì)于BMI≥30kg/m2的單純肥胖患者，若生活方式干預(yù)3個(gè)月后體重下降不足3%，或患者具有體重反彈高風(fēng)險(xiǎn)（如既往減重失敗史、家族肥胖史），可直接啟動(dòng)藥物治療；

• 對(duì)于BMI≥27kg/m2且合并至少一項(xiàng)肥胖相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖耐量異常、高血壓、血脂異常、中心性肥胖）的患者，無(wú)需等待生活方式干預(yù)觀察期，可在診斷后立即啟動(dòng)藥物治療，并同步配合生活方式調(diào)整；

• 對(duì)于已合并明確并發(fā)癥（如2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、代謝相關(guān)脂肪性肝炎）的超重或肥胖患者，藥物治療應(yīng)作為初始治療的核心組成部分，與并發(fā)癥治療藥物協(xié)同使用，并優(yōu)先選用對(duì)相關(guān)并發(fā)癥具有改善作用的減重藥物。

核心二：減重目標(biāo)不是“越多越好”，而是“分層達(dá)標(biāo)”

指南摒棄了“一刀切”的減重目標(biāo)，提出基于患者個(gè)體情況的分層目標(biāo)體系，避免因目標(biāo)過(guò)高導(dǎo)致治療依從性下降：

• 基礎(chǔ)目標(biāo)（≥5%體重下降）：可改善心血管代謝危險(xiǎn)因素，適合肥胖程度較輕、無(wú)明顯并發(fā)癥的人群。

• 核心目標(biāo)（≥10%體重下降）：能有效控制多數(shù)肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如2型糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停），是合并并發(fā)癥患者的首要目標(biāo)；

• 強(qiáng)化目標(biāo)（≥15%體重下降）：適用于中重度并發(fā)癥患者（如重度阻塞性睡眠呼吸暫停、代謝相關(guān)脂肪性肝炎），可實(shí)現(xiàn)更顯著的疾病緩解。

注意，目標(biāo)設(shè)定應(yīng)結(jié)合患者的肥胖程度、并發(fā)癥情況、年齡、生活需求等因素，采用漸進(jìn)式方式逐步達(dá)成。例如，對(duì)于60歲以上合并高血壓的肥胖患者，可先以5%為初期目標(biāo)，待適應(yīng)治療后再逐步向10%邁進(jìn)。

核心三：用藥選擇不是“看減重效果”，而是“精準(zhǔn)匹配并發(fā)癥”

指南強(qiáng)調(diào)，肥胖藥物選擇的核心是“并發(fā)癥導(dǎo)向”，而非單純比較減重幅度。不同藥物對(duì)肥胖相關(guān)疾病的改善效果存在顯著差異，臨床需根據(jù)患者合并癥精準(zhǔn)匹配：

（一）合并并發(fā)癥者：按并發(fā)癥類型精準(zhǔn)選藥（圖1）

圖1

1、合并2型糖尿?。菏走xGLP-1RA或GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑

這類藥物兼具減重與降糖功效，能顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c），減少糖尿病用藥需求：

• 替爾泊肽（Tirzepatide）：減重14.7%+HbA1c下降2.1%，近半數(shù)患者可實(shí)現(xiàn)HbA1c<5.7%；

• 司美格魯肽（Semaglutide）：減重9.6%+HbA1c下降1.6%，72%以上患者HbA1c<7%；

• 利拉魯肽（Liraglutide）：減重6.0%+HbA1c下降1.3%，適合血糖控制不佳的輕中度肥胖患者。

2、合并高血壓：優(yōu)先選擇具降壓獲益的藥物

• 替爾泊肽：可使收縮壓下降7.2mmHg、舒張壓下降4.8mmHg，對(duì)晝夜血壓均有改善；

• 司美格魯肽、利拉魯肽：收縮壓下降4-6mmHg，適合合并糖尿病的高血壓患者；

• 避免使用納曲酮-安非他酮、芬特明：可能升高血壓，禁用于未控制的高血壓患者。

3、合并阻塞性睡眠呼吸暫停：優(yōu)先選減重效果強(qiáng)效的藥物

• 替爾泊肽：體重下降≥15%，可使呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）下降25-29次/小時(shí)，40%患者可脫離氣道正壓通氣（PAP）治療；

• 芬特明-托吡酯：AHI下降31.5次/小時(shí)，適合需快速改善睡眠的患者；

• 利拉魯肽：AHI下降12.2次/小時(shí)，耐受性較好，適合合并糖尿病的患者。

4、合并心血管疾?。菏走x有心血管保護(hù)證據(jù)的藥物

• 司美格魯肽：可降低20%主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)，是合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者的首選；

• 替爾泊肽：可降低10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23.5%，適合合并心力衰竭的患者。

（二）無(wú)相關(guān)并發(fā)癥者：權(quán)衡效果、安全性與經(jīng)濟(jì)性

對(duì)于無(wú)明確肥胖相關(guān)并發(fā)癥的單純肥胖患者（BMI≥30kg/m2），指南給出了針對(duì)性藥物選擇路徑，核心是平衡減重效果、安全性與患者需求（圖2）：

• 經(jīng)濟(jì)可及性優(yōu)先：選擇芬特明（減重3.6%）或奧利司他（減重3.1%），前者需注意監(jiān)測(cè)血壓心率，后者需補(bǔ)充脂溶性維生素；

• 減重效果優(yōu)先：選擇司美格魯肽（減重11.9%）或替爾泊肽（減重16.2%），需關(guān)注胃腸道反應(yīng)管理，通過(guò)調(diào)整飲食方式緩解；

• 耐受性優(yōu)先：選擇納曲酮-安非他酮（減重4.8%），適合對(duì)注射類藥物有顧慮的患者，但需排除癲癇、未控制高血壓等禁忌證。

圖2

核心四：長(zhǎng)期管理不是“維持最大劑量”，而是“個(gè)體化調(diào)優(yōu)”

肥胖是慢性疾病，藥物治療需長(zhǎng)期維持，但長(zhǎng)期管理的核心是“個(gè)體化調(diào)優(yōu)”，而非機(jī)械維持最大劑量：

（一）劑量調(diào)整：以“最大耐受劑量”為目標(biāo)

起始劑量：從低劑量開(kāi)始，逐步遞增（如替爾泊肽從2.5mg/周開(kāi)始，每4周遞增一次）；

維持劑量：根據(jù)療效與耐受性調(diào)整，不必追求最大劑量。例如，司美格魯肽以1.7mg/周即可實(shí)現(xiàn)顯著獲益，無(wú)需強(qiáng)制遞增至2.4mg/周。

（二）停藥管理：避免突然停藥，減少體重反彈

不可突然停藥：突然停藥會(huì)導(dǎo)致體重快速反彈，代謝指標(biāo)逆轉(zhuǎn)；

逐步減量：若需停藥，應(yīng)逐步降低劑量，同時(shí)強(qiáng)化生活方式干預(yù)，平穩(wěn)過(guò)渡。

（三）治療應(yīng)答不佳：及時(shí)調(diào)整，避免治療惰性

若患者用藥3個(gè)月體重下降<5%，需及時(shí)調(diào)整方案：

第一步：將當(dāng)前藥物劑量增至最大耐受劑量；

第二步：更換其他FDA批準(zhǔn)的肥胖藥物；

第三步：聯(lián)合強(qiáng)化行為治療或結(jié)構(gòu)化生活方式干預(yù)；

第四步：考慮藥物聯(lián)合治療或轉(zhuǎn)診至代謝減重外科評(píng)估手術(shù)指征。

核心五：藥物治療不是“孤軍奮戰(zhàn)”，而是“聯(lián)合干預(yù)”

指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)，肥胖藥物必須與生活方式干預(yù)聯(lián)合使用才能達(dá)到最佳效果，二者缺一不可。臨床實(shí)踐中需重點(diǎn)關(guān)注以下聯(lián)合策略：

（一）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：保證營(yíng)養(yǎng)充足，避免“餓瘦”

蛋白質(zhì)攝入：每日至少60g，或按1.2-1.6g/kg體重計(jì)算，減少肌肉流失；

飲食結(jié)構(gòu)：優(yōu)先選擇瘦肉、魚(yú)蝦、蔬菜、全谷物等營(yíng)養(yǎng)密度高的食物，避免高脂、高糖食物；

特殊注意：使用奧利司他需補(bǔ)充脂溶性維生素；GLP-1RA類藥物使用者需避免睡前2小時(shí)進(jìn)食，減少胃腸道不適。

（二）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：結(jié)合力量訓(xùn)練，保護(hù)肌肉與骨骼

力量訓(xùn)練：每周2-3次，包括舉啞鈴、俯臥撐、深蹲等，維持肌肉量；

有氧運(yùn)動(dòng)：每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎車），改善心血管健康；

個(gè)體化調(diào)整：對(duì)于老年患者或合并關(guān)節(jié)疾病者，可選擇太極、瑜伽等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

（三）行為干預(yù)：提升依從性，減少停藥風(fēng)險(xiǎn)

自我監(jiān)測(cè)：記錄體重、飲食、運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整方案；

壓力管理：通過(guò)冥想、聽(tīng)音樂(lè)等方式緩解壓力，避免情緒性進(jìn)食；

定期隨訪：前3個(gè)月每月隨訪，之后每3個(gè)月隨訪，及時(shí)解決治療中出現(xiàn)的問(wèn)題。

結(jié)語(yǔ)

本次指南更新打破了肥胖藥物治療的諸多誤區(qū)，明確了其在慢性疾病管理中的核心地位，為臨床提供了可操作的用藥框架。尤其值得關(guān)注的是，指南將藥物治療的適用人群從單純肥胖?jǐn)U展至超重合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥者，使更多患者能從藥物治療中獲益。

對(duì)于臨床醫(yī)生而言，需及時(shí)更新治療理念，將指南推薦的循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為日常實(shí)踐，為肥胖患者提供科學(xué)、規(guī)范、人性化的治療方案。未來(lái)，相信隨著更多新型肥胖藥物的研發(fā)上市，以及精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肥胖藥物治療將更加個(gè)體化，結(jié)合患者基因型、代謝特征等因素制定精準(zhǔn)方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]https://diabetesjournals.org/docm-care/article/doi/10.2337/doci25-0008/164233/Pharmacologic-Treatment-of-Obesity-in-Adults

本文來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界肥胖頻道

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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