慢性乙型肝炎是全球重大慢性傳染病，且目前無(wú)法根治。本病可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌。肝硬化常導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓，引發(fā)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，每年約有3%~5%的肝硬化患者發(fā)展為肝癌。西醫(yī)抗病毒治療雖然可控制肝炎，但仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)肝硬化，目前靶向抗肝硬化藥物的研發(fā)也進(jìn)展緩慢。

中醫(yī)藥防治肝纖維化、肝硬化的歷史悠久，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)施維群教授是我國(guó)較早提出“雙抗理論”的學(xué)者，強(qiáng)調(diào)在慢性乙型肝炎的治療過(guò)程中，注意西藥抗病毒治療與中藥抗肝纖維化、肝硬化治療并重。施維群從醫(yī)五十余載，在慢性肝病的中醫(yī)藥診治方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)了調(diào)節(jié)慢乙肝患者免疫功能的芪靈合劑、治療肝性腦病的清腸合劑等中藥合劑。在中醫(yī)藥抗肝纖維化、肝硬化方面，施維群自擬清肝化纖方，顯示出良好的療效。

施維群認(rèn)為，肝硬化是全身性疾病，發(fā)病與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。治療時(shí)應(yīng)從整體出發(fā)，辨證論治時(shí)強(qiáng)調(diào)四辨（辨體、辨證、辨病、辨時(shí)）結(jié)合，認(rèn)為肝硬化的主要病機(jī)是肝膽濕熱、血瘀痰濕，治則應(yīng)以清透化濕、活血化瘀為主。清肝化纖方由半枝蓮15g、蛇舌草30g、水紅花子15g、扯根菜15g、廣金錢草30g組成。方中半枝蓮、蛇舌草為君藥，清熱解毒、活血化瘀，尤擅清肝膽濕熱，水紅花子活血化瘀，扯根菜與廣金錢草協(xié)同利膽退黃，同時(shí)水紅花子與半枝蓮配伍，形成“活血不助熱，清熱不凝瘀”的平衡。清肝化纖方以清熱、化瘀、利濕為治療主線，全方各藥物相輔相成，能夠有效改善肝臟炎癥和纖維化。臨床上隨癥加減，肝郁脾虛合逍遙散，肝郁血虛合四物湯，脾胃痰濕合平胃散，肝郁腎虛合歸芍地黃湯，肝膽濕熱合蒿芩清膽湯等。

案一

李某，男，44歲，2024年8月21日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝抗原陽(yáng)性20年，右脅肋不適1月?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝抗原陽(yáng)性（具體檢驗(yàn)結(jié)果不詳），當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適，未予系統(tǒng)治療。15年前患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮為慢性活動(dòng)型乙型病毒性肝炎，予拉米夫定抗病毒治療，后因?yàn)槟退?，先后予阿德福韋酯、恩替卡韋抗病毒治療。目前服用韋立得每日1?？共《?。近期復(fù)查發(fā)現(xiàn)血脂偏高、膽囊息肉，肝功能未見(jiàn)明顯異常?？滔拢河颐{肋脹滿不適，晨起腰酸，口干，雙目干澀，納欠佳，夜寐欠安，易醒，二便調(diào)。苔薄膩舌略淡，脈細(xì)。

診斷：肝著（肝郁脾虛證）。

處方：柴胡9g，當(dāng)歸9g，麩炒白芍10g，茯神20g，麩炒白術(shù)12g，生甘草6g，三七花6g，合歡花10g，梅花5g，廣金錢草30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，水紅花子15g，扯根菜15g，首烏藤15g，太子參15克。7劑，水煎服，每日1劑。

8月28日二診：患者右脅肋脹滿稍減輕，晨起腰酸，口干，雙目干澀，納欠佳，大便黏膩、偏稀，夜寐安。苔白膩舌略淡，脈細(xì)緩。守上方去合歡花、首烏藤，加薏苡仁15g、砂仁6g、郁金12g。14劑，煎服法同上。

9月11日三診：患者右脅肋偶發(fā)輕度脹滿，腰酸、口干較前好轉(zhuǎn)，雙目干澀，納寐可，大便稍黏膩，日行。苔薄黃舌略淡，脈細(xì)緩。守前方去茯神，加茯苓15g、炒黃芩6g、菊花9g。14劑，煎服法同上。

9月25日四診：患者已無(wú)明顯右脅肋不適，偶感腹脹，腸鳴，晨起腰酸，雙目干澀，納欠佳，大便正常，夜寐安。苔薄白膩，脈細(xì)緩。守前方去炒黃芩，加決明子12g、麩枳殼6g、炒萊菔子12g、炒雞內(nèi)金12g。14劑，煎服法同上。

患者慢乙肝多年，肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)高，刻下以脅肋脹滿不適為主癥，為典型的肝郁表現(xiàn)?！督饏T要略》中記載：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！被颊吒尾∪站?，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，故表現(xiàn)胃納欠佳，苔薄膩亦反映脾虛濕滯。腰酸、口干以及雙目干澀提示肝腎陰虛?！堆C論》中明確指出“久病必有瘀”，瘀血與氣滯互結(jié)，日久耗傷陰液，氣郁化熱，上擾心神則夜寐不安，故發(fā)為此病。

故初診主方用清肝化纖方合逍遙散來(lái)疏肝健脾、涼血散瘀、利濕化痰，同時(shí)用太子參加強(qiáng)健脾利濕之力，梅花疏肝理氣，三七花疏肝化瘀，合首烏藤、合歡花安神助眠。

二診時(shí)，患者主癥及睡眠稍有好轉(zhuǎn)，故去合歡花、首烏藤；然大便黏膩、偏稀，為濕邪壅滯下焦，故加用薏苡仁、砂仁、苦杏仁健脾行氣利濕，合郁金疏肝清熱利濕。

三診時(shí)，患者脅肋脹滿已明顯好轉(zhuǎn)，但舌苔反映內(nèi)熱偏盛，故加用炒黃芩清熱利濕、菊花清熱明目。

四診時(shí)，患者已無(wú)明顯脅肋不適，但胃納不佳，考慮為前方寒涼藥物所致，故去炒黃芩，加用麩枳殼、炒萊菔子、炒雞內(nèi)金改善胃納，加用決明子清熱明目。

此患者肝病日久，病機(jī)復(fù)雜，氣、瘀、痰、濕、熱多種病理因素混合，治療當(dāng)注重階段病機(jī)，治病求源，防病傳變，隨癥施治。

案二

余某，女，57歲，2024年6月25日初診。主訴：確診慢性乙型病毒性肝炎5年，口穢、口苦3月余?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性（具體報(bào)告未見(jiàn)），診斷為慢性乙型病毒性肝炎，當(dāng)時(shí)未系統(tǒng)治療。6月前開(kāi)始接受干擾素聯(lián)合韋立德抗病毒治療，目前肝功能正常，白細(xì)胞偏低，乙肝“小二陽(yáng)”（即乙肝表面抗原陽(yáng)性和乙肝核心抗體陽(yáng)性），乙肝病毒的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）低于檢測(cè)限度，訴檢查提示有纖維化傾向。刻下：口穢、口苦，晨起明顯，偶情緒煩躁，胃納可，大便偏稀，日行2~3次，夜寐一般。脈細(xì)軟，苔薄黃膩。

診斷：肝著（肝郁濕熱證）。

處方：牡丹皮9g，焦梔子9g，柴胡9g，當(dāng)歸9g，赤芍12g，茯苓15g，麩炒白術(shù)12g，生甘草6g，廣金錢草30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，水紅花子15g，扯根菜10g，陳皮6g，姜半夏6g，麩枳殼6g，姜竹茹10g，青蒿10g，炒黃芩6g，太子參15克。7劑，水煎服，日1劑。

7月2日二診：患者口苦、口穢較前減輕，夜寐改善，情緒煩躁較前好轉(zhuǎn)，納可，大便同前。脈細(xì)軟，苔薄白微膩。守上方去半枝蓮、水紅花子，加用苦杏仁9g、薏苡仁20g。14劑，煎服法同上。

7月16日三診：患者訴晨起少許口穢，已無(wú)明顯口苦感，納可，大便性狀正常，日行1~2次，夜寐安。脈細(xì)滑，苔薄根膩。守上方去姜竹茹、苦杏仁。14劑，煎服法同上。

本案患者以口苦、口穢為主要表現(xiàn)，口苦可見(jiàn)于多種疾病過(guò)程中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將口苦歸為“膽癉”病的范疇?！端貑?wèn)·奇病論》記載“口苦者……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使，此人者數(shù)謀慮不決，故膽氣上溢而口為之苦?！薄端貑?wèn)·痿論》言“肝氣熱，則膽泄口苦?！本赋隽四憻?、肝熱是形成口苦的主要病因，膽泄上溢是口苦形成的主要病機(jī)。

患者肝病日久，肝郁氣滯，氣郁化熱，肝氣犯脾，致使脾虛失健，濕阻中焦，濕熱郁結(jié)于肝膽，發(fā)為此證。肝郁化火，熱擾心神，故影響情志，苔薄黃膩亦是肝郁濕熱之表現(xiàn)。且患者已有纖維化傾向，故還需考慮存在瘀阻肝絡(luò)的情況。因此首診采用清肝化纖方合蒿芩清膽湯疏肝清熱化濕、涼血化瘀通絡(luò)，并合丹梔逍遙散疏肝清熱。

二診時(shí)，患者口苦有所改善，情緒好轉(zhuǎn)，且結(jié)合舌脈，熱象不明顯，但濕邪仍重，故去半枝蓮、水紅花子減緩清熱之效，加用薏苡仁、苦杏仁以加強(qiáng)利濕之功。

三診時(shí)患者口苦、口穢明顯減輕，大便情況也有所好轉(zhuǎn)，故在前方的基礎(chǔ)上去竹茹、苦杏仁和緩全方清熱利濕之力，以鞏固療效。

治療時(shí)以肝郁脾虛為本，兼顧濕、熱偏重動(dòng)態(tài)調(diào)整，同時(shí)不忘化瘀通絡(luò)，故可取得良好療效。

本文摘自中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，作者倪偉/杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,胡競(jìng)文/浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院