“十五五”期間，健康險(xiǎn)正經(jīng)歷從“財(cái)務(wù)補(bǔ)償”到涵蓋全周期“健康解決方案”的價(jià)值躍遷。面對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化與醫(yī)改深化，以龐大代理人渠道為優(yōu)勢(shì)的頭部壽險(xiǎn)公司，正集體戰(zhàn)略加碼中端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)。這一轉(zhuǎn)向，不僅是對(duì)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)性機(jī)遇的把握，更是其穿越周期、構(gòu)建長(zhǎng)期健康服務(wù)能力的主動(dòng)突圍。

本期《清華金融評(píng)論》專欄特邀中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)健康管理與健康保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)委員、“重疾不重”理念首倡者丁云生。在他看來(lái)，中端醫(yī)療險(xiǎn)正成為壽險(xiǎn)公司構(gòu)建健康生態(tài)的核心入口，人手一張“中端醫(yī)療”的時(shí)代真的來(lái)了！

頭部壽險(xiǎn)為何集體錨定中端醫(yī)療？

《清華金融評(píng)論》：近期以來(lái)，以平安、友邦、太平為代表的多家頭部壽險(xiǎn)公司持續(xù)加碼中端醫(yī)療險(xiǎn)，從產(chǎn)品布局到渠道資源均展現(xiàn)出明確的戰(zhàn)略決心。您認(rèn)為這是否標(biāo)志著行業(yè)整體健康險(xiǎn)戰(zhàn)略發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)向？

丁云生：2025年9月8日，平安壽險(xiǎn)正式與平安健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)分離，將中端醫(yī)療險(xiǎn)定位為戰(zhàn)略級(jí)產(chǎn)品；2025年12月19日至2025年1月19日期間，友邦保險(xiǎn)上海借助上海醫(yī)保個(gè)賬售出的中端醫(yī)療險(xiǎn)保單件數(shù)相當(dāng)于其前五個(gè)月的總和。從上述情況能夠看出，頭部壽險(xiǎn)正在加大中端醫(yī)療險(xiǎn)的投入，而這將成為壽險(xiǎn)公司構(gòu)建健康生態(tài)的關(guān)鍵入口。

首先，政策環(huán)境是推動(dòng)這一轉(zhuǎn)型的首要因素。截至2025年底，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）改革在全國(guó)全面落地。該改革以控制醫(yī)保支出為核心，使得即便持有“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的消費(fèi)者，也常因難以達(dá)到免賠額或無(wú)法住院而遭遇理賠難題。與此同時(shí)，社保資金壓力加大，商業(yè)保險(xiǎn)賠付在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占比要想在三年內(nèi)從4%提升至12%，將進(jìn)一步倒逼險(xiǎn)企推出能真正解決醫(yī)療支付問(wèn)題的產(chǎn)品。

其次，代理人渠道轉(zhuǎn)型與業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)在需求。一方面，代理人規(guī)模從2019年的900萬(wàn)人銳減至2024年的200余萬(wàn)人，保險(xiǎn)代理人應(yīng)該從過(guò)去過(guò)度依賴增額終身壽等財(cái)富類產(chǎn)品轉(zhuǎn)向中端醫(yī)療險(xiǎn)，因?yàn)檫@既能吸引注重醫(yī)療品質(zhì)的客戶，也能為代理人提供持續(xù)傭金，助力團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定，還能為重疾險(xiǎn)、年金險(xiǎn)等長(zhǎng)期產(chǎn)品導(dǎo)入流量；另一方面，在預(yù)定利率下調(diào)背景下，儲(chǔ)蓄型產(chǎn)品吸引力下降，險(xiǎn)企必須優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，健康險(xiǎn)的死差益有助于對(duì)沖儲(chǔ)蓄險(xiǎn)的利差損風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化險(xiǎn)企盈利結(jié)構(gòu)。

最后，這一轉(zhuǎn)型也緊密對(duì)接民眾需求升級(jí)。隨著收入提高和健康意識(shí)增強(qiáng)，大眾醫(yī)療需求已從“?；尽鞭D(zhuǎn)向“提品質(zhì)”。當(dāng)前消費(fèi)者核心訴求在于就醫(yī)、用藥與服務(wù)的選擇自由。而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)與醫(yī)保綁定緊密，通常設(shè)有萬(wàn)元免賠額；高端醫(yī)療險(xiǎn)年費(fèi)高昂，普及度有限；中端醫(yī)療險(xiǎn)則以相對(duì)適中的保費(fèi)提供高端醫(yī)療保障，精準(zhǔn)填補(bǔ)市場(chǎng)空白。

重新定義中端醫(yī)療險(xiǎn)

不止于“中間價(jià)位”

《清華金融評(píng)論》：與傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和高端醫(yī)療險(xiǎn)相比，中端醫(yī)療險(xiǎn)給普通消費(fèi)者帶來(lái)的最大好處是什么？從您的觀察看，不同類型的保險(xiǎn)公司在開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)各自的核心優(yōu)勢(shì)是什么？又面臨哪些主要的挑戰(zhàn)或局限？

丁云生：中端醫(yī)療險(xiǎn)一般指獨(dú)立于基本醫(yī)保、覆蓋公立醫(yī)院特需部、國(guó)際部及部分私立醫(yī)院就醫(yī)，并提供健康管理全流程服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。

與傳統(tǒng)“醫(yī)保補(bǔ)充”定位的惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不同，中端醫(yī)療險(xiǎn)不強(qiáng)制要求醫(yī)保先行報(bào)銷，免賠額設(shè)計(jì)更為靈活，能覆蓋醫(yī)保外藥品及診療項(xiàng)目，在DRG/DIP控費(fèi)背景下更具實(shí)際賠付意義。從保障范圍來(lái)看，它覆蓋全國(guó)三甲醫(yī)院的國(guó)際部/特需部，這意味著患者可以繞過(guò)普通部的排隊(duì)與限制，直接獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，且可使用進(jìn)口藥、自費(fèi)藥。從服務(wù)上來(lái)看，配套的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)是關(guān)鍵，包括住院安排、直付功能（無(wú)需患者墊付）、異地就醫(yī)交通補(bǔ)貼等，極大提升了就醫(yī)體驗(yàn)與效率。從市場(chǎng)潛力來(lái)看，這類產(chǎn)品其實(shí)在縣域市場(chǎng)反響尤其熱烈，因?yàn)榭h域居民去大城市看病成本高、找專家難，中端醫(yī)療險(xiǎn)能直接對(duì)接省城或北上廣的國(guó)際部，并提供一條龍安排，實(shí)用性極強(qiáng)。

需要注意的是，不同類型險(xiǎn)企路徑各異。眾安保險(xiǎn)、大地財(cái)險(xiǎn)等財(cái)險(xiǎn)公司憑借短期險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)和快速迭代能力，主導(dǎo)當(dāng)前健康險(xiǎn)市場(chǎng)，多通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道推一年期產(chǎn)品，追求規(guī)模放量，但長(zhǎng)期保障能力相對(duì)薄弱。部分互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品雖標(biāo)榜“中端”，實(shí)則僅限重疾才能入住國(guó)際部，普通住院仍限制在普通部，還不算真正意義上的中端醫(yī)療險(xiǎn)。

而平安、友邦等頭部壽險(xiǎn)公司，則依托線下代理人渠道，主打中端醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)組合，提供全面保障，并積極利用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付等政策紅利。其策略側(cè)重于“產(chǎn)品+服務(wù)+生態(tài)”融合，通過(guò)提供掛號(hào)協(xié)助、陪診、直付等增值服務(wù)，將中端醫(yī)療險(xiǎn)作為接觸并經(jīng)營(yíng)高凈值客戶的重要杠桿。但壽險(xiǎn)公司還需要加大對(duì)內(nèi)部代理人的培訓(xùn)，因?yàn)楸M管代理人網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)大，客戶基礎(chǔ)深厚，易實(shí)現(xiàn)交叉銷售，但仍需扭轉(zhuǎn)代理人“重儲(chǔ)蓄、輕保障”的銷售習(xí)慣；專業(yè)健康險(xiǎn)公司醫(yī)療資源整合能力強(qiáng)，系統(tǒng)化服務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富，也面臨著與壽險(xiǎn)渠道協(xié)同，避免內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)等挑戰(zhàn)。

從臨床到保險(xiǎn)

一位跨界者的行業(yè)洞見

《清華金融評(píng)論》：您擁有心臟外科醫(yī)生的專業(yè)背景，曾參與上千臺(tái)心臟手術(shù)，同時(shí)又因在保險(xiǎn)領(lǐng)域的深度貢獻(xiàn)被業(yè)界譽(yù)為“中國(guó)重疾險(xiǎn)之父”。能否請(qǐng)您從 “醫(yī)生+保險(xiǎn)專家” 的雙重身份出發(fā)，給行業(yè)、機(jī)構(gòu)、消費(fèi)者提出一些具體、可落地的建議？

丁云生：政策層面，監(jiān)管部門應(yīng)加快保險(xiǎn)條款標(biāo)準(zhǔn)化修訂，使之與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步同步。例如，當(dāng)前重疾險(xiǎn)中“心臟瓣膜手術(shù)”等條款仍要求開胸方可理賠，但臨床已廣泛采用微創(chuàng)介入，這一條款滯后極易引發(fā)理賠糾紛。建議行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合醫(yī)學(xué)界，及時(shí)更新相關(guān)定義。另外，監(jiān)管可鼓勵(lì)險(xiǎn)企將服務(wù)前置，不僅提供“病后賠付”，更應(yīng)整合胃腸鏡、低劑量CT等癌癥早篩服務(wù)，通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)降低重疾發(fā)生率。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)層面，應(yīng)摒棄盲目追求保費(fèi)規(guī)模的短期行為，堅(jiān)持長(zhǎng)期主義，將中端醫(yī)療險(xiǎn)納入核心戰(zhàn)略，加強(qiáng)代理人專業(yè)培訓(xùn)，推動(dòng)隊(duì)伍向健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。同時(shí)，應(yīng)深化“保險(xiǎn)+醫(yī)療”生態(tài)融合，可參考復(fù)星健康與瑞金醫(yī)院等合作模式，通過(guò)智能設(shè)備監(jiān)測(cè)、強(qiáng)制體檢報(bào)告提交、門診服務(wù)對(duì)接等方式，構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”全流程服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)真正可持續(xù)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)。

消費(fèi)者層面，消費(fèi)者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障的重要性，將中端醫(yī)療險(xiǎn)作為家庭基礎(chǔ)保障，人手一張中端醫(yī)療險(xiǎn)。尤其在DRG/DIP推行后，不宜過(guò)度依賴醫(yī)保與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，而應(yīng)通過(guò)中端醫(yī)療險(xiǎn)鎖定優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。此外，投保年齡與健康狀況直接影響承保條件，建議消費(fèi)者盡早配置保證續(xù)?；驐l款穩(wěn)定的中端醫(yī)療險(xiǎn)，為其健康保障筑牢“底倉(cāng)”。

編輯丨 許晨輝、實(shí)習(xí)編輯李茜

責(zé)編丨蘭銀帆

關(guān)于保險(xiǎn)家論道

保險(xiǎn)家論道是依托于清華大學(xué)五道口金融學(xué)院《清華金融評(píng)論》而設(shè)立的政策溝通與交流平臺(tái)。宗旨是以《清華金融評(píng)論》雜志作為紐帶，依托于清華大學(xué)、清華大學(xué)五道口金融學(xué)院的強(qiáng)大科研資源，廣泛聯(lián)系國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)、商業(yè)性金融機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)，建立起為保險(xiǎn)行業(yè)政策制定者、經(jīng)營(yíng)決策者和專家學(xué)者之間政策解讀與政策建言的溝通機(jī)制和交流平臺(tái)。