經(jīng)濟觀察報 記者 張鈴

1月20日，江西省普惠性商業(yè)保險“贛惠保2026”上線，引發(fā)保險從業(yè)者普遍關(guān)注——2種阿爾茨海默癥藥品、4種CAR-T藥品被納入保障范圍，這種設(shè)計參考了?國家首版商保創(chuàng)新藥目錄（下稱“商保目錄”）。

商保目錄由國家醫(yī)保局于2025年12月發(fā)布，2026年1月1日起正式執(zhí)行。目錄涵蓋19種藥品，既有CAR-T細(xì)胞治療藥，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病藥物，還有社會關(guān)注度較高的阿爾茨海默癥藥物。這些藥品如果納入基本醫(yī)保，會對醫(yī)�；鹪斐蓻_擊；如果不納入，很多患者用不起藥，商保目錄正是為解決這一矛盾而誕生的。

經(jīng)濟觀察報注意到，商保目錄開始執(zhí)行后，目錄內(nèi)藥品正在加快進院。國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)顯示，截至1月20日，已有14種商保目錄藥品在定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售。

對中國創(chuàng)新藥和商保的發(fā)展而言，商保目錄都具有里程碑意義。不過，由于還在落地初期，多數(shù)普通人還無法感受到商保目錄帶來的變化。

商保目錄最主要的應(yīng)用場景是惠民保，但多數(shù)省市的惠民保產(chǎn)品已在2025年9月—12月完成銷售，保障期為下一個自然年度。贛惠保是少數(shù)在年初上線的惠民保，多數(shù)惠民保真正對接利用商保目錄要到一年以后。

普通醫(yī)療險和商保目錄的銜接則面臨更多復(fù)雜考驗。2026年1月，經(jīng)濟觀察報與商保目錄落地各相關(guān)方進行了交流，他們普遍認(rèn)為，從正式執(zhí)行到真正落地，商保目錄還有很遠(yuǎn)的路要走。

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院主任藥師劉琳娜說，由于商保目錄內(nèi)只有19款藥品，醫(yī)生們了解起來很容易，但對于商保目錄具體如何落地還普遍迷茫。她呼吁有關(guān)部門發(fā)布商保目錄實施細(xì)則，讓企業(yè)、保司、醫(yī)院、患者各方都更了解政策走向，加快讓政策真正落地。

進院仍不容易

和國談藥品類似，商保目錄藥品要過的第一關(guān)是進院。

國家醫(yī)保局1月21日發(fā)布的商保目錄內(nèi)新藥在全國定點醫(yī)藥機構(gòu)的使用數(shù)據(jù)顯示，14種商保目錄藥品已在223家定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售，其中多數(shù)是在北上廣深或省會城市的公立醫(yī)院銷售。

劉琳娜告訴經(jīng)濟觀察報，創(chuàng)新藥進院前必須開藥事會，她所在醫(yī)院最近一次藥事會預(yù)計春節(jié)后召開，因此商保目錄內(nèi)藥品還沒進入她所在醫(yī)院，但其中幾款已通過“雙通道”（同時通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩種渠道供應(yīng)并報銷）使用。

劉琳娜還提到，醫(yī)院一般不會讓商保目錄內(nèi)的藥品全部進院，而是根據(jù)醫(yī)院特色選擇藥品。比如，擅長治療某類罕見病的醫(yī)院會更愿意讓與這種病相關(guān)的藥品進院，一年看不了多少例罕見病的醫(yī)院則不會考慮進藥。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格提到，創(chuàng)新藥的管理成本比普通藥更高，即使是被納入國家醫(yī)保目錄的藥品，進院情況也不容樂觀，而價格更高、管理更難的商保目錄藥將面臨更大阻力。

商保目錄內(nèi)藥品進院和國談藥品進院有同樣的流程和原則。劉琳娜說，她所在醫(yī)院的首選是讓這些藥進入“雙通道”，對于患者人群較大、用量較多的藥品則會考慮進院。進院前，先由相關(guān)臨床科室提出用藥需求，由醫(yī)院做一輪藥學(xué)、臨床的評審意見征詢，再進行核心小組討論，最后投票決定，藥事會超三分之二成員同意才能進藥。

為了幫助商保目錄內(nèi)藥品進院，國家醫(yī)保局承諾對其實施“三除外”政策，即不納入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)、?不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍、?不納入按病種付費范圍，希望能幫助它們順利進院。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋分析，“三除外”政策的核心目標(biāo)分別是，消除醫(yī)院“開創(chuàng)新藥拉高自費占比、影響評級”的顧慮；避免創(chuàng)新藥因“集采替代”被擠出醫(yī)院藥房，保障臨床可及性；解決“按病種付費額度限制導(dǎo)致醫(yī)院不愿用高價藥”的傳導(dǎo)梗阻。

但是，在考量是否引進一款創(chuàng)新藥時，醫(yī)院依然有顧慮因素。劉琳娜介紹，醫(yī)院藥品成本管控形勢較為嚴(yán)峻，影響是否進藥的因素很多，“三除外”豁免了三個較重要的指標(biāo)，在此之外，醫(yī)院還要考慮基藥占比、集采藥品完成率、國談藥品品種配備率、門診次均藥費、住院次均藥費等多個指標(biāo)。

最大堵點：折扣怎么給

對保司來說，商保目錄帶來的主要變化是，國家醫(yī)保局與藥企有過價格協(xié)商，折扣后價格會比保司直接和藥企談的要低。

這一折扣由保司享有，并不直接體現(xiàn)在患者端。藥品銷售價格統(tǒng)一掛網(wǎng)，國家醫(yī)保局給商保目錄藥品談的折扣并未改變掛網(wǎng)價格，在醫(yī)院端或藥店，買了商保的患者和沒買商保的患者在支付時價格一樣。

但是，折扣如何合規(guī)地給到保司是個較為棘手的問題。

王平洋介紹，商保目錄在保司端落地路徑為：保司設(shè)計保險產(chǎn)品，將商保創(chuàng)新藥納入賠付范圍；報備保險產(chǎn)品納入商保創(chuàng)新藥情況，獲取折扣比例；向企業(yè)或第三方公司提供商保創(chuàng)新目錄藥品賠付人員名單和賠付情況；經(jīng)第三方公司或藥企核實賠付情況后，由藥企按協(xié)商承諾支付折扣金額。

近兩個月，王平洋在參加多個對商保目錄展開討論的行業(yè)會議時，發(fā)現(xiàn)保司、藥企、醫(yī)院、患者等各方對商保目錄的認(rèn)識還不足，最典型的問題就是折扣部分應(yīng)該給誰、怎么給，各方還不清楚。比如，折扣實際上該給保司，保司再以降低起付線或提高報銷比例的形式讓利給參保人員，但執(zhí)行目錄時，有人認(rèn)為折扣應(yīng)該直接給醫(yī)院或病人，還有人認(rèn)為應(yīng)該三方各拿三分之一。

“折扣問題，在任何官方文件或宣傳資料中都沒有體現(xiàn)過，所以很難去解釋一線應(yīng)該怎么去操作。另外，現(xiàn)在對商保目錄的制度設(shè)計和政策內(nèi)容宣傳不夠，大家的認(rèn)識也不夠，又沒有明確的文件規(guī)定，落地過程中難免會有爭議。”王平洋說。

龍格與大、中、小型保司的多位醫(yī)療險精算師交流過，他們也普遍反映折扣問題缺少系統(tǒng)性的解決方案，保司“很難拿到折扣”。

一家有產(chǎn)品進入商保目錄的藥企商保準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人記得，在商保目錄政策推出不久后，他就和相關(guān)方聊過折扣支付問題，當(dāng)時聊到兩條可能的路徑：一是找TPA公司（以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業(yè)務(wù)的獨立第三方保險中介機構(gòu)）做支付通道，以技術(shù)服務(wù)費的名義將藥企的折扣給保司；二是走藥店的折扣。

自2025年12月商保創(chuàng)新藥目錄公布以來，他進行了多方拜訪，希望可以找到有效合規(guī)的媒介，幫助藥企打開支付通道。走訪后發(fā)現(xiàn)，藥店折扣的形式存在較高稅務(wù)風(fēng)險，通過第三方公司也有一定的合規(guī)風(fēng)險。龍格說，服務(wù)費的形式屬于“打擦邊球”，因為服務(wù)并未真實發(fā)生，另外，這種做法需要藥企和保司建立聯(lián)系、達(dá)成共識，并非所有藥企都有能力或精力做到這一點。

折扣問題之外，另一個問題與“報備”有關(guān)。王平洋解釋，保司在計劃把一款新藥品納入賠付范圍前，需要在了解藥品價格、折扣比例、年費、發(fā)病率等基本信息的基礎(chǔ)上，通過精算來做風(fēng)險和成本控制。但是，折扣只有國家醫(yī)保局和藥企知曉，藥企按要求對折扣進行保密，因此，保司必須在精算前到國家醫(yī)保局報備，由國家醫(yī)保局告知折扣�！暗�，保司要精算后才能決定是否納入一款藥，決定后才能到醫(yī)保局報備，這就涉及到‘先有蛋還是先有雞’的問題了�！�

保司態(tài)度較謹(jǐn)慎

2026年1月以來，前述準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人和多地醫(yī)保局、多家保司做落地相關(guān)溝通，由于是第一年，各地的醫(yī)保局和保險公司還在積極探討如何有效的執(zhí)行落地。

“保司的態(tài)度是，可以參考這個目錄，但也要基于當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況選擇性地納入目錄藥品�！彼f。

據(jù)龍格了解，目前基本沒有專門為商保目錄開發(fā)的新商保產(chǎn)品，保司主要是對既有產(chǎn)品的特藥清單做升級。

值得注意的是，惠民保一般為一年期產(chǎn)品，保障目錄可以每年更新，普通商業(yè)保險則有不少為長期保證續(xù)保產(chǎn)品（如20年續(xù)保）。龍格介紹，這種情況下，如果保司推出包含了商保目錄藥品的升級版，客戶續(xù)保時可自主選老版本或新版本。若客戶健康狀況發(fā)生變化，可能無法通過升級版產(chǎn)品的健康要求，就只能續(xù)保老版本。多數(shù)普通客戶并不了解商保目錄，續(xù)保時依賴業(yè)務(wù)員的解讀。

升級保險產(chǎn)品時，保司一般會根據(jù)適保性的強弱，將商保目錄內(nèi)藥品選擇性納入。適保性即適合商業(yè)保險的程度。此前，在2025年12月舉辦的醫(yī)保藥品目錄和商保目錄解讀會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇曾重點談到，商保目錄內(nèi)藥品具有很強的適保性，可滿足患者多重用藥需求。

對于適保性，龍格有不同看法，他認(rèn)為商保目錄中有少數(shù)藥品不太具備適保性，比如幾款阿爾茨海默癥藥物、罕見病藥物，納入這些需長期服藥的高值藥品不符合商保多數(shù)人交費，少數(shù)人發(fā)生理賠的大數(shù)法則。這類藥品的納入可能導(dǎo)致高風(fēng)險人群集中投保，而低風(fēng)險人群逐漸退出，最終引發(fā)“死亡螺旋”。

王平洋認(rèn)為，業(yè)內(nèi)對阿爾茨海默癥藥物不具備適保性的看法有失偏頗。從表面看，中國有超1000萬阿爾茨海默癥患者。但是，這兩款藥都有嚴(yán)格的適應(yīng)證要求，患者服藥前需要通過專業(yè)認(rèn)知評估量表測試，還必須通過PET-CT或核磁共振來測定腦部發(fā)生淀粉樣變化，實際能用這兩款藥的只有4萬人左右，保司的壓力較小。據(jù)他了解，浙江省衢州市惠民保此前就已納入其中一款阿爾茨海默藥物，一年下來理賠人數(shù)為零。

前述準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人所在公司進入商保目錄的是一款高值用藥。他說，一直以來，許多高值藥品因年費超出醫(yī)保局評審的不成文規(guī)則（50萬元不談，30萬元不進）而被基本醫(yī)保拒之門外。而保險公司為了避免逆選擇，也傾向于將潛在巨大的患病人群或者已確診或已發(fā)病的患者排除在保障范圍外。雖然保司對某些高值藥品的態(tài)度一如既往地謹(jǐn)慎，但進入商保目錄依然讓他高興。

“這是國家對藥品價值的認(rèn)可，相當(dāng)于政府為我們背書。盡管商保競爭很激烈，但至少可以跟保司去談了�！痹摐�(zhǔn)入負(fù)責(zé)人說，他所在公司在決定進入商保目錄時，就預(yù)見到它不會很快實現(xiàn)規(guī)模化，因為不存在一個強有力的支付方。但即使如此，與在自費市場單打獨斗推廣惠民保相比，跟隨商保目錄落地的腳步去進入商保依然是更有效的方式。

該準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人說，從藥企角度來看，目錄落地最大的挑戰(zhàn)是，它不像基本醫(yī)保目錄已經(jīng)有成熟的制度體系，執(zhí)行起來相對高效，商保目錄需要企業(yè)和地方醫(yī)保局、保司一對一談，溝通成本高。商保目錄進入落地階段以來，該準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人工作的最大變化是，越來越多省級醫(yī)保局在舉辦有關(guān)會議時，愿意找他所在的公司去座談，了解其進入商保目錄的藥品信息和患者情況。也有保司找過來了解情況，但目前呈觀望態(tài)度。大半個月里，他和團隊已經(jīng)和十幾個地方醫(yī)保局或保司溝通過。

對于商保目錄的落地，王平洋有三個建議：一是加強對商保目錄定位、內(nèi)涵、特點的培訓(xùn)和政策宣傳；二是進一步完善保司報備、折扣返還等有關(guān)流程，政府加強協(xié)調(diào)；三是保司、醫(yī)院要加強認(rèn)知，不做不合規(guī)的事。

至于落地效果如何，還需要較長時間觀察。王平洋說：“商保目錄是個新生事物，我們要去呵護它、支持它，要一步一步往前走，讓子彈再飛一會兒�！�

（作者 張鈴）

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張鈴

大健康新聞部記者 關(guān)注健康領(lǐng)域大公司、大醫(yī)生、重要事件、人物。郵箱：zhangling@eeo.com.cn