在重疾險(xiǎn)拒賠的諸多糾紛里，因先天性疾病免責(zé)條款引發(fā)的爭(zhēng)議不在少數(shù)，今日我們借助真實(shí)案例，為你呈現(xiàn)法院對(duì)這類條款效力的判定，以及遭遇此類拒賠時(shí)的應(yīng)對(duì)之法。

案件詳情

2022年5月，李先生給3歲的兒子買了份兒童重大疾病保險(xiǎn)，2024年8月，小孩因?yàn)橄忍煨孕呐K病做手術(shù)，治好后李先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果收到了拒賠通知。

保險(xiǎn)公司這么說(shuō)，是因?yàn)楹贤锩髅靼装讓懼骸氨槐ｋU(xiǎn)人的遺傳性病癥、先天性畸形這些引發(fā)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)給保險(xiǎn)金，”小孩得的先天性心臟病正好在免責(zé)的范圍里。

可李先生說(shuō)，投保的時(shí)候，銷售人員沒(méi)把條款詳細(xì)跟他講，他自己根本不清楚先天性疾病免責(zé)的具體范圍，雙方各說(shuō)各的，最后李先生決定走法律途徑維權(quán)討公道。

從醫(yī)學(xué)角度看先天性心臟病，為啥先天性病癥成了保險(xiǎn)理賠的障礙，這還要從疾病本身的特性說(shuō)起，

先天性心臟病是說(shuō)在胚胎發(fā)育的時(shí)候，心臟和大血管發(fā)育出問(wèn)題導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常的狀況，這類疾病的出現(xiàn)或許跟遺傳因素還有孕期的環(huán)境因素等好些個(gè)原因相關(guān)，在醫(yī)學(xué)范疇里被歸為先天性畸形的其中一種。

一般參保人員往往難以精準(zhǔn)弄明白“先天性病癥”的專業(yè)定義與具體范疇，常常依照字面意思去判定，這會(huì)給后續(xù)保險(xiǎn)理賠埋下潛在風(fēng)險(xiǎn)

就好比李先生，投保那會(huì)兒壓根兒沒(méi)想到孩子得的先天性心臟病會(huì)讓保險(xiǎn)公司按免責(zé)條款給拒絕理賠，這也就能看出來(lái)，投保的時(shí)候明明白白弄清楚條款那可是挺重要的。

何帆律師解讀

在保險(xiǎn)爭(zhēng)議中涉及先天性疾病免責(zé)條款時(shí)，保險(xiǎn)公司是否履行提示說(shuō)明義務(wù)是案件的關(guān)鍵所在，依據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)履行提示以及清晰說(shuō)明的義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力，此規(guī)定的本意在于維護(hù)投保人的知情權(quán)，由于保險(xiǎn)合同大多屬于格式條款，普通人很難完全弄清楚其中的專業(yè)內(nèi)容。

說(shuō)到李先生的案件，法院會(huì)從兩個(gè)方面審查：保險(xiǎn)公司履不履行職責(zé)，

首先說(shuō)提示責(zé)任，保險(xiǎn)公司要采用加粗、加深等明顯形式標(biāo)注免責(zé)條款，讓投保人能留意到，

不過(guò)更關(guān)鍵的是，必須把清晰的說(shuō)明和告知義務(wù)解釋到位，比如“先天性病癥”這樣的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，保險(xiǎn)公司不能只是簡(jiǎn)單地羅列條款，而要用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋，或者舉一些例子，讓李先生能夠理解哪些疾病屬于免責(zé)范圍，以及相應(yīng)的法律后果。

實(shí)際里好多法院在類似案子中都強(qiáng)調(diào)，對(duì)于涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)的免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司得讓普通人能看懂，不然不能用這個(gè)條款拒賠。

每一個(gè)保險(xiǎn)理賠案子都有自身特性，就算涉及先天性疾病免責(zé)條款的糾紛，也會(huì)因保險(xiǎn)公司提示和說(shuō)明的形式不一樣、投保人有無(wú)有關(guān)咨詢記錄等因素，在細(xì)節(jié)上存在差別，從而也許產(chǎn)生大相徑庭的裁定結(jié)果，所以碰到重疾險(xiǎn)被拒賠的狀況，不能光憑個(gè)人理解或照搬別人案例來(lái)解決，理應(yīng)尋求專業(yè)保險(xiǎn)理賠律師的協(xié)助，這才是更穩(wěn)妥的辦法。

相似案件不同結(jié)果

來(lái)看一類似事例，張女士為其女兒投保醫(yī)療險(xiǎn)后，其女兒因先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司以先天性病癥免責(zé)予以拒賠，但與李先生那案件不同之處在于，保險(xiǎn)公司有線上投保時(shí)的彈窗提醒、合同里加粗的免責(zé)條文以及投保后的電話回訪錄音，用以證明張女士知曉該條款，最終法院判定保險(xiǎn)公司勝訴。

兩起案件的判決結(jié)果之所以存在差異，核心在于保險(xiǎn)公司是否能夠證明自己已經(jīng)充分履行了投保時(shí)務(wù)必要仔細(xì)閱讀相關(guān)條款，對(duì)于不明確的地方，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司咨詢，并保留相關(guān)溝通記錄，一旦遭遇拒賠，也無(wú)需慌張，應(yīng)理性應(yīng)對(duì)，積極搜集證據(jù)，如有需要，可借助法律手段來(lái)保障自己的正當(dāng)權(quán)益。

結(jié)語(yǔ)

從上述例子可見(jiàn)，先天性疾病免責(zé)條款的效力判定存在諸多細(xì)節(jié)，稍有不慎或會(huì)影響理賠結(jié)果，何帆律師是從事保險(xiǎn)理賠工作的律師，且具有醫(yī)學(xué)方面的背景，能夠精準(zhǔn)分析病歷中與先天性疾病相關(guān)的專業(yè)內(nèi)容，并且曾擔(dān)任過(guò)保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)。何帆律師熟悉他們拒賠的原因和漏洞，再加上豐富的訴訟策略庫(kù)以及法官審理很多保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，何帆律師從好幾個(gè)方面來(lái)分析這個(gè)案件，找到對(duì)當(dāng)事人最有利的突破口

就像李先生的案件，何帆律師會(huì)仔細(xì)核查保險(xiǎn)公司提示說(shuō)明中證據(jù)是否充足、條款表述是否清晰等細(xì)節(jié)，這些是一般人或普通法律從業(yè)者易忽略之處，每個(gè)案件看似相近，一個(gè)小細(xì)節(jié)或許就改變結(jié)果，專業(yè)之事交予專業(yè)之人，方能更高效維護(hù)你的權(quán)益。