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患兒脊髓麻醉后左側(cè)腓總神經(jīng)損傷一例

趙麗娟1 周超2 高浚斐3

1滄州市第四醫(yī)院(南皮縣人民醫(yī)院)麻醉科

2河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科

3河北醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院

通信作者：周超

Email: zhouchao870607@hebmu.edu.cn

患兒，女，15歲，170 cm，45 kg，因“外傷致右側(cè)內(nèi)、后外踝骨折2.5 h”入院。入院查體：右踝部腫脹，觸壓痛明顯。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：右側(cè)內(nèi)、后外踝骨質(zhì)斷裂，部分?jǐn)喽寺藻e位。患兒既往體健，無特殊病史，入院查體心、肺、脾、腎及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。體格檢查：體溫36.2 ℃，HR 110次/分，BP 123/72 mmHg，RR 18次/分。ECG：竇性心律，正常心電圖。實驗室檢查：WBC 7.51×109/L，Hb 125 g/L，Plt 242×109/L，PT 12.1 s，APTT 28.0 s。入院6 d后患肢明顯消腫，擬在腰-硬聯(lián)合麻醉下行“右踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定”。

入室后開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征，HR 102次/分，BP 118/82 mmHg，SpO2 99％。在左側(cè)臥位下取L3-4間隙行脊髓麻醉。采用腰-硬聯(lián)合麻醉套件（AS-E/SⅡ）中的腰穿針（0.5 mm×113.0 mm低阻力）進(jìn)行穿刺，穿刺過程順利，患兒無異感、無回血。見腦脊液流出后，給予輕比重0.5％布比卡因2 ml。脊髓麻醉完成后，患兒取左側(cè)屈髖屈膝位側(cè)臥于手術(shù)床上，左膝下部未采取額外保護(hù)措施，5 min后測麻醉平面達(dá)T10水平。平面固定后，先行右外踝切開復(fù)位內(nèi)固定，1 h后改平臥位后行內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，患兒無不適主訴，安返病房。

術(shù)后第1天，手術(shù)醫(yī)師查房，患兒訴左小腿外側(cè)（中段以下）感覺麻木，左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻無力，左足及左足背伸無力，右踝關(guān)節(jié)切口疼痛，VAS疼痛評分3分，右足趾活動自如，趾端血運良好。請麻醉科會診：（1）患兒左小腿中段外側(cè)以下麻木；（2）左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻無力，左足及左足腳趾背伸無力；（3）左小腿后群、內(nèi)側(cè)群肌肉，右小腿運動及肢體感覺功能未見異常，考慮左側(cè)腓總神經(jīng)損傷。建議骨科醫(yī)師給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（每日肌內(nèi)注射甲鈷胺0.5 mg、地塞米松10 mg，靜脈注射維生素B1 10 mg，每日3次）治療。為明確損傷位置，建議行腰椎MRI或左下肢肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，患兒及家屬拒絕檢查，愿接受神經(jīng)營養(yǎng)治療及康復(fù)科神經(jīng)電刺激穴位按摩等物理治療。術(shù)后第2天，患兒訴左小腿外側(cè)麻木范圍下降至中段以下約2橫指。術(shù)后第3天，患兒左小腿外側(cè)感覺麻木范圍自左小腿外側(cè)下段至左足背，左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻矯正，左足及左足腳趾背伸活動恢復(fù)肌力約3級，左踝背伸肌力約2+級，左脛前肌力3級，左腓骨長短肌肌力3級。術(shù)后第5天，患兒左小腿外側(cè)麻木范圍自左踝關(guān)節(jié)以下及足背，左足拇趾背伸肌力3級，左踝背伸肌力2+級，左脛前肌肌力3級，左腓骨長短肌肌力3級，右踝部腫脹減輕，無滲出，右足趾活動自如，血運良好�；純杭凹覍僖蠡丶倚蒺B(yǎng)，囑其出院后繼續(xù)口服甲鈷胺0.5 mg（每日3次）營養(yǎng)神經(jīng)治療。出院后隨訪，術(shù)后第10天麻木限于左足第一、二足趾足背部，左足拇趾背伸肌力4級，左踝背伸肌力3+級，左脛前肌肌力4級，左腓骨長短肌肌力4級，右踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，肢體運動及感覺無異常。術(shù)后第20天，患兒左小腿已無麻木感，感覺及肌力恢復(fù)正常。

討論手術(shù)是臨床上治療骨折常用的方法。由于椎管內(nèi)麻醉操作效果確切、費用低，因此多作為下肢骨折手術(shù)的首選麻醉方法。本例患兒為年輕女性，無中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)疾病的病史，患兒術(shù)前無腰腿部疼痛，雙下肢感覺、肌力及活動均正常�；純河胰坠钦蹆�(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)了左小腿外側(cè)麻木乏力、活動受限的癥狀，考慮出現(xiàn)左側(cè)腓總神經(jīng)損傷，原因可能有以下幾個方面：（1）麻醉因素。在穿刺過程中損傷脊髓、神經(jīng)或在神經(jīng)束內(nèi)直接注射麻醉藥，則可直接引起神經(jīng)功能或結(jié)構(gòu)上的改變。布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，其作用機制是通過抑制神經(jīng)細(xì)胞膜對鈉離子的通透性，從而阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生局部麻醉效果。若布比卡因濃度過高或與神經(jīng)接觸時間過長，可能導(dǎo)致局部麻醉藥毒性反應(yīng)，則可以造成神經(jīng)損害［1］。在實際臨床應(yīng)用中，一般局部麻醉藥的使用濃度比理論上的最低麻醉濃度高7倍左右，以抵消其在體內(nèi)輸送過程中的損耗。濃度過高的局部麻醉藥可能引起神經(jīng)損害，但在大量臨床實踐過程中卻很少發(fā)生神經(jīng)損傷［2］。Auroy等［3］開展了局部麻醉藥毒性的前瞻性研究，共收集103 730次使用局部麻醉藥的麻醉報道，其中34例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括神經(jīng)根病、CES及截癱，均于術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)，并且布比卡因及利多卡因為最常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的藥物，大部分患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可于術(shù)后48 h至3個月恢復(fù)。一過性神經(jīng)毒性（神經(jīng)根激惹綜合征）臨床表現(xiàn)為脊髓麻醉后出現(xiàn)下肢疼痛和（或）感覺遲鈍或過敏，可伴有下肢無力、麻木、感覺異�；蚰騼α舻劝Y狀。本例患兒下肢麻木范圍、活動受限的癥狀僅為左小腿外側(cè)，左側(cè)腓總神經(jīng)支配區(qū)域�；純涸诖┐碳敖o藥過程中無疼痛、異感等不適，無穿刺損傷的表現(xiàn)，因此不考慮穿刺直接損傷及局部麻醉藥毒性反應(yīng)。（2）解剖因素。腓總神經(jīng)于腘窩上5～8 cm處，從坐骨神經(jīng)分出后沿股二頭肌內(nèi)緣斜向下，經(jīng)腓骨長肌兩頭之間繞腓骨頸，即分為腓淺、腓深神經(jīng)。腓總神經(jīng)繞過腓骨小頭后進(jìn)入腓管，長度約1 cm，此處神經(jīng)束約增加1倍，且結(jié)締組織較多，神經(jīng)位置表淺固定，易受外力影響引起損傷。（3）體位因素。由于患兒較瘦，皮下脂肪相對薄弱，腓總神經(jīng)緊貼腓骨，患兒取左側(cè)臥位后，可能造成左側(cè)腓總神經(jīng)受壓，再加上上方肢體重力作用，則容易造成腓總神經(jīng)的損傷。此外，屈髖屈膝體位增加了肌肉及神經(jīng)的張力，這也可能造成腓總神經(jīng)損傷。

由于患兒未行腰椎MRI、左下肢肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，根據(jù)臨床癥狀及體征分析，團(tuán)隊推斷本例患兒為腓總神經(jīng)損傷，損傷的位置應(yīng)在腓總神經(jīng)跨越腓骨小頭處。本例患兒在手術(shù)過程中采取了左側(cè)臥位，該體位常見神經(jīng)損傷為臂叢神經(jīng)損傷［4］。在擺放體位時，團(tuán)隊僅在患兒腋下及雙腿間進(jìn)行了軟墊的放置，目前臨床常規(guī)中并不需要對患兒下側(cè)腿腓總神經(jīng)行走處進(jìn)行保護(hù)，團(tuán)隊也忽視了這一點，提示在今后的工作中應(yīng)考慮在側(cè)臥位患兒下側(cè)腿的腓骨頭處放置軟墊，以免損傷腓神經(jīng)，并且提醒手術(shù)醫(yī)師不能放置重物在患兒身上或倚靠患兒。術(shù)后第1天，本例患兒的神經(jīng)損傷被手術(shù)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師察覺，并行進(jìn)行了積極的干預(yù)及治療。而患兒左側(cè)臥位時間較短，約1 h左右，因此神經(jīng)損傷相對較輕，這些因素使得患兒神經(jīng)功能在術(shù)后20 d內(nèi)得以逐漸恢復(fù)，未留下后遺癥。

本例患兒由于經(jīng)濟(jì)因素的限制，未進(jìn)行腰椎MRI、左下肢肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，導(dǎo)致僅靠臨床體征、癥狀進(jìn)行診斷，缺乏影像學(xué)證據(jù)，但是由于本團(tuán)隊醫(yī)師高度重視、積極與患兒及其家屬進(jìn)行深入溝通及解釋，取得了患兒及家屬的理解。在患兒積極配合和有效的治療下，患兒左下肢運動及感覺功能最終恢復(fù)正常，未留下后遺癥。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.12.020

新青年麻醉AI評述

這是一個極具教學(xué)價值的圍術(shù)期神經(jīng)損傷典型案例，其臨床過程完整、時間軸清晰、恢復(fù)軌跡典型，為理解腓總神經(jīng)解剖易損性、體位相關(guān)神經(jīng)壓迫機制、早期識別與干預(yù)窗口、以及神經(jīng)再生的自然病程提供了絕佳范本。以下從病理生理本質(zhì)、麻醉操作關(guān)聯(lián)性、時間動態(tài)演變、鑒別診斷邏輯及臨床啟示五個維度進(jìn)行深度解析：

一、核心病理生理：腓總神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)近端的“解剖險境”

腓總神經(jīng)并非一條孤立走行的神經(jīng)干，而是坐骨神經(jīng)在腘窩上角處分出的外側(cè)終末支，其行程具有高度特異性與脆弱性：

關(guān)鍵解剖節(jié)點：自腘窩穿出后，繞行腓骨頸外側(cè)，在此處緊貼腓骨骨膜，被腓骨長肌起始部與腓骨頭構(gòu)成的纖維骨性隧道所包繞；

無神經(jīng)外膜保護(hù)：此處缺乏致密筋膜鞘覆蓋，且周圍脂肪組織稀少，對牽拉、壓迫、缺血極度敏感；

雙重供血脆弱性：主要依賴來自脛前動脈返支和腓深動脈的終末小分支，一旦受壓或牽拉，微循環(huán)即刻障礙，導(dǎo)致軸索變性（Wallerian變性）早于脫髓鞘。

?本例損傷本質(zhì)是“機械性壓迫性神經(jīng)病”，而非穿刺直接損傷（腰麻穿刺點在L3–4，距離腓總神經(jīng)全程>60 cm）。其發(fā)生部位明確指向腓骨頸水平，誘因極可能為術(shù)中左側(cè)屈髖屈膝位時左膝外側(cè)未加保護(hù)，導(dǎo)致腓骨頭持續(xù)壓迫腓總神經(jīng)。

二、麻醉操作與神經(jīng)損傷的因果鏈重建（非直接損傷，而是體位管理疏失）

需徹底排除腰麻穿刺本身導(dǎo)致神經(jīng)根損傷的可能性：

? 根本原因在于體位管理缺陷：屈髖屈膝位時，腓骨頸向前內(nèi)旋，使腓總神經(jīng)在腓骨頭外側(cè)形成銳角彎曲；若膝外側(cè)未墊軟枕或棉墊，體重壓力直接傳導(dǎo)至腓骨頭，造成神經(jīng)卡壓。此為骨科與麻醉科共管責(zé)任，但麻醉科作為體位最終確認(rèn)者，負(fù)有主導(dǎo)評估與防護(hù)之責(zé)。

三、臨床動態(tài)演變：精準(zhǔn)映射神經(jīng)再生的生物學(xué)節(jié)律

該患兒的恢復(fù)過程堪稱教科書級的周圍神經(jīng)軸索再生時間表，其時間節(jié)點與已知神經(jīng)再生速率（1–2 mm/天）高度一致：

? 此過程無需手術(shù)干預(yù)即可完全恢復(fù)，印證了腓總神經(jīng)壓迫性損傷若在72小時內(nèi)解除壓迫，預(yù)后極佳；反之，若壓迫持續(xù)>48 h，常遺留永久性足下垂。

四、關(guān)鍵鑒別診斷：為何不是其他神經(jīng)病變？

? 定位診斷金標(biāo)準(zhǔn)是“解剖分區(qū)法”：僅累及腓總神經(jīng)支配區(qū)（小腿外側(cè)+足背+足背伸/外翻），而同側(cè)脛神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)其他分支功能完好，即可鎖定腓骨頸水平卡壓。

五、臨床啟示：構(gòu)建圍術(shù)期神經(jīng)損傷防控體系

此例應(yīng)成為麻醉質(zhì)量改進(jìn)的反面教材，推動以下實踐升級：

（1）體位安全強制核查清單（Pre-positioning Checklist）

- 屈髖屈膝位時，膝外側(cè)是否放置U型軟枕/凝膠墊？

- 腓骨頸區(qū)域是否避開所有硬質(zhì)支撐物（如床沿、器械托盤）？

- 巡回護(hù)士是否在體位安置后，用指尖探查腓骨頸有無明顯壓痕？

- 手術(shù)超1小時者，是否每45分鐘微調(diào)膝關(guān)節(jié)角度（<5°）以緩解局部壓力？

（2）術(shù)后24 h神經(jīng)功能快速篩查（NFS-24）

設(shè)計簡易床旁工具：

感覺：棉簽輕觸小腿外側(cè)中下1/3交界處、足背第1–2趾蹼；

運動：令患者抬高足背（對抗阻力）、外翻足底、伸直拇趾；

陽性預(yù)警：任一項目肌力＜4級或感覺減退，立即啟動多學(xué)科會診。

（3）營養(yǎng)神經(jīng)治療的循證再認(rèn)識

甲鈷胺（活性B12）是唯一有Ⅰ類證據(jù)支持的神經(jīng)營養(yǎng)劑，促進(jìn)髓鞘合成；

糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）在急性壓迫期（72 h內(nèi)）可減輕神經(jīng)水腫，但本例未在第一時間使用，錯失最佳抗炎窗口；

物理治療（電刺激、穴位按摩）作用在于維持肌肉容積與突觸可塑性，不能加速軸索再生，但可防止廢用性萎縮。

六、總結(jié)：一個關(guān)于“敬畏解剖”的警示

該患兒的康復(fù)令人欣慰，但絕不能掩蓋管理漏洞的本質(zhì)——這不是一次“偶然的并發(fā)癥”，而是一次本可避免的系統(tǒng)性疏失。腓總神經(jīng)損傷在骨科麻醉中發(fā)生率約0.3–1.2%，其中>80%與體位不當(dāng)直接相關(guān)。真正的專業(yè)主義，不在于損傷發(fā)生后的完美補救，而在于對每一處解剖細(xì)節(jié)的敬畏、對每一個體位參數(shù)的較真、對每一分鐘壓迫時間的警覺。

? 最后強調(diào)一個不可妥協(xié)的原則：

任何神經(jīng)功能障礙，只要發(fā)生在麻醉/手術(shù)后，無論多么輕微，都必須按“急性神經(jīng)損傷”啟動最高級別評估流程——因為它的背后，可能是一個正在發(fā)生的、可逆的神經(jīng)缺血事件。

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