近日，團(tuán)隊(duì)陳偉律師成功代理了一起好醫(yī)保僅賠付60%，對剩余比例拒不賠付案件，該保險(xiǎn)合同的條款約定在1萬免賠額以外僅需要賠付60%，并且要在認(rèn)可的醫(yī)院就醫(yī)，何帆、陳偉律師認(rèn)為，雖然保險(xiǎn)合同有明確約定，但本案的關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司是否將賠付比例告知投保人，在仔細(xì)研習(xí)了保險(xiǎn)條款后，陳偉律師提出了非常關(guān)鍵的法律依據(jù)，最終獲得法院認(rèn)可，全額賠付。

案情介紹：

2019 年 3 月，原告蔣XXX作為投保人，經(jīng)“支付寶 ”平臺為被保險(xiǎn)人蔣XX（系投保人蔣XXX的父親）向被告人保深圳分公司投?！昂冕t(yī)保長期醫(yī)療 ”，保險(xiǎn)責(zé)任包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金（保險(xiǎn)金額為4000000 元）及質(zhì)子重離子醫(yī)療 保 險(xiǎn) 金 （保 險(xiǎn) 金 額 為 1000000 元 ）， 保 單 號 碼 為20190330XX，保險(xiǎn)期間 1 年，自 2019 年 3 月至 2020年 3 月。后原告蔣XXX逐年投保，最近一年保險(xiǎn)期間自2024 年 3 月至 2025 年 3 月 。2024 年 4 月，蔣XX在工地作業(yè)時(shí)不慎從高處跌落，后被送至上海市第六人民醫(yī)院治療。2024 年 5 月 ，蔣XX醫(yī)治無效去世。蔣XX該次入院治療累計(jì)花費(fèi)各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 311265 元（其中上海市第六人民醫(yī)院花費(fèi) 306345 元醫(yī)療費(fèi)、上海立谷醫(yī)院管理有限公司花費(fèi)4920 元護(hù)理費(fèi)）。2024 年 6 月 26 日，原告向被告深圳分公司郵寄理賠申請資料，2024 年 8 月 11 日，被告僅向原告理賠保險(xiǎn)金 177807 元，尚有 133458 元未賠付。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

1、案涉免賠條款設(shè)置和內(nèi)容合理，被告在保險(xiǎn)單上以單獨(dú)列示、加粗加黑字體作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以在保險(xiǎn)條款中作出明確說明，對投保人具有法律效力，被告有權(quán)扣除 10000 元的免賠額。

2、根據(jù)保險(xiǎn)合同2.5.5條約定，被告有權(quán)按照原告申請賠付金額的 60%進(jìn)行給付，同時(shí)根據(jù)合同第 2.5.3 條、7.4 條約定及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第二十條規(guī)定，被告對于非經(jīng)被告認(rèn)可醫(yī)院就診的費(fèi)用拒絕賠付；

3、保險(xiǎn)合同2.5.3 條、2.5.5 條、7.4 條屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不屬于免責(zé)條款，不適用免責(zé)條款的規(guī)定，被告無提示說明義務(wù)，被告按照合同約定的賠付和拒賠符合法律和合同依據(jù)。法理上，免責(zé)以保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任為前提，保險(xiǎn)責(zé)任條款是確定保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任和承保范圍的條款，是確定免責(zé)條款的前提，其本身不是免責(zé)條款。同時(shí)，投保人對不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品所享受的保險(xiǎn)責(zé)任范圍大小及保險(xiǎn)金額的大小均與保險(xiǎn)人向投保人所計(jì)收的保險(xiǎn)費(fèi)多寡成正比，雙方權(quán)利義務(wù)應(yīng)當(dāng)對等，而不應(yīng)將保險(xiǎn)責(zé)任范圍條款歸為免責(zé)條款，增加保險(xiǎn)公司義務(wù)，導(dǎo)致雙方權(quán)利義務(wù)失衡，本案中，有醫(yī)保投保與無醫(yī)保投保交付的保費(fèi)不一樣，如以有醫(yī)保投保但按無醫(yī)保賠付，顯失公平，保險(xiǎn)人設(shè)置免賠費(fèi)用，通過收取較低廉的保費(fèi)為更多被保險(xiǎn)人提供保障，合理分配被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的風(fēng)險(xiǎn)，具有合法、合理性，符合保險(xiǎn)法基本原則，案涉條款不適用免責(zé)條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人索賠不屬于理賠范圍內(nèi)，被告有權(quán)拒賠。

4、退一步講，即便屬于免責(zé)條款，被告已盡到提示說明義務(wù)，依據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十一條規(guī)定，被告在保單及保險(xiǎn)條款中對保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)關(guān)于 60%賠付比例及“認(rèn)可醫(yī)院 ”通過加黑、加粗、加大的字體進(jìn)行顯示符合法律規(guī)定的提示說明方式，投保人未對該條款提出異議，在明知前述條款的情況下仍與保險(xiǎn)人訂立合同。被告依據(jù)投保人投保時(shí)選擇的有“ 醫(yī)保 ”方式核算較低的保險(xiǎn)費(fèi)率并承保，但被保險(xiǎn)人就診時(shí)未按醫(yī)保結(jié)算，嚴(yán)重?fù)p害被告權(quán)益，綜上，原告主張無事實(shí)及法律依據(jù)，請求法院駁回原告的全部訴訟請求。

陳偉、何帆律師簡要觀點(diǎn)：

1.本案糾紛系人身保險(xiǎn)合同糾紛，保單和保險(xiǎn)條款均系被告提供的格式條款，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)就免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款作出提示和明確說明義務(wù)，否則該免責(zé)條款對被保險(xiǎn)人不發(fā)生效力 ”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款 ”。

2.被告提交的電子保單中載明免賠額、比例賠付均屬免責(zé)、限制其責(zé)任的條款?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定“保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外 ”、第十二條規(guī)定“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù) ”。 《中華人民共和國民事訴訟法》第六十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，被告主張對保單及保險(xiǎn)條款中對 60%賠付比例及“認(rèn)可醫(yī)院 ”進(jìn)行加黑、加粗、加大字體處理，其已盡到提示說明義務(wù)，但案涉保單中未載明“認(rèn)可醫(yī)院 ”字樣且 60%賠付比例亦未加黑、加粗 、加大處理，《健康金服悠享保個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)（2018 款）條款》2.5.5 3）、7.4 中對比例賠付適用及認(rèn)可醫(yī)院進(jìn)行名詞釋義并對文字進(jìn)行加黑、加粗處理，被告提交的證據(jù)不足以證實(shí)其對投保人就案涉免責(zé)條款的概念、內(nèi)容、法律后果盡到明確說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不利的法律后果.

案件結(jié)果：