人民法院案例庫:參保居民享受住院醫(yī)療保險待遇的判斷標(biāo)準(zhǔn)

——張某訴內(nèi)黃縣社會醫(yī)療保險中心不履行法定職責(zé)案

入庫編號2023-12-3-021-007 / 行政 / 不履行XX職責(zé) / 河南省安陽市中級人民法院 / 2019.01.29 / （2019）豫05行終36號 / 二審 / 入庫日期：2024.03.20

裁判要旨

1.是否能夠享受異地醫(yī)療待遇應(yīng)當(dāng)遵循充分保障當(dāng)事人獲取醫(yī)療保障權(quán)益的立法本意。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，其因病就醫(yī)的費用符合三個目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，其相關(guān)醫(yī)療費用可由參保地社會醫(yī)療保險中心從基本醫(yī)療保險基金中及時予以核算支付。這符合國家建立完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險降低參保人的疾病風(fēng)險，防止公民因病致貧，因貧不治現(xiàn)象發(fā)生的初衷和本意。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的現(xiàn)狀決定了機械依據(jù)住院手續(xù)認(rèn)定醫(yī)療報銷待遇有失公允。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對不足，且地區(qū)之間醫(yī)療資源分布差距大的情況下，部分醫(yī)院存在“一床難求”的現(xiàn)象，出現(xiàn)符合住院標(biāo)準(zhǔn)卻又沒有床位的情形，實際上對于參保人員的報銷形成困擾。雖然在門診支付通常不能按照住院醫(yī)療進行報銷，但對于有重大生命健康危險性和重癥監(jiān)護室治療的必要性又難以辦住院手續(xù)等特定情形，仍然機械地要求住院手續(xù)完備才可進行支付核算，有悖常理。

3.異地醫(yī)保待遇的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)兼顧醫(yī)療保險的公平性、便捷性和可及性原則。有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)范性文件，應(yīng)該貫徹增強醫(yī)療保障公平性、便捷性和可及性的要求，本著有利于參保人員醫(yī)療就醫(yī)和報銷的出發(fā)點。行政主體在執(zhí)行過程中也要充分考慮社會生活的復(fù)雜性，體現(xiàn)對參保群眾的關(guān)愛，防止過于機械。

關(guān)鍵詞：

行政 不履行法定職責(zé) 醫(yī)療保險待遇 住院醫(yī)療 保險待遇

基本案情

原告張某訴稱：2017年8月2日到2017年9月4日，原告張某因腦出血在北京天壇醫(yī)院急診留觀室住院治療，共花費醫(yī)療費62382.33元。根據(jù)社會醫(yī)療保險規(guī)定，被告應(yīng)對原告所支出的醫(yī)療費進行審核報銷支付，經(jīng)原告向被告申請，被告以原告不是在該院住院部住院為由，不予支付原告醫(yī)療費。原告遂請求法院依法判令被告依法履行法定職責(zé)，核定并支付原告醫(yī)療費。

被告內(nèi)黃縣社會醫(yī)療保險中心辯稱：（1）原告因腦出血在北京天壇醫(yī)院急診留觀室住院治療，花費醫(yī)療費用62382.33元。根據(jù)《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫人社〔2017〕……