開顱手術(shù)做了，落下了神經(jīng)功能障礙，保險(xiǎn)公司卻說“診斷書上寫的是'遺留'，不是'永久'，不給傷殘賠償”，僅一詞之別，十萬傷殘金就這樣不賠了？

不少人辦理保險(xiǎn)理賠時(shí)，常會(huì)碰到這種情況：保險(xiǎn)公司死摳字眼，把“殘留”和“永久”分開，把“局部”和“整體”區(qū)別對(duì)待。明明病情符合保障范圍，就因?yàn)槟硞€(gè)詞不一樣，就不給賠了。

今天就借著李先生的事例，講講保險(xiǎn)條款里的“文字陷阱”該怎么破解，專業(yè)律師又是怎樣助你在“一字之差”里守住權(quán)益。

案情簡(jiǎn)介

2023年8月，在一個(gè)周末之時(shí)，48歲的李先生于家中著手進(jìn)行客廳吊燈的維修工作。他腳踩1.8米高的人字梯，而后伸手去擰燈具螺絲，不料那梯子突然間就打滑了，緊接著他整個(gè)人從梯子上摔落下去，腦袋狠狠地磕在了地板上，瞬間便失去了意識(shí)。

家人趕忙撥打120，送醫(yī)之后，被診斷為“重度顱腦外傷”，隨即緊急進(jìn)行了開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后李先生盡管脫離了生命危險(xiǎn)，不過卻留下了輕度神經(jīng)功能障礙，右手握力有所減退，走路時(shí)常不穩(wěn)，醫(yī)生在出院診斷書上寫著“術(shù)后遺留輕度神經(jīng)功能障礙”。

李先生想起兩年前購得了一份，個(gè)人綜合意外險(xiǎn)，此保險(xiǎn)中，涵蓋了意外傷殘責(zé)任，其保額為50萬元。

他趕忙整理病歷、手術(shù)記錄以及診斷證明，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外醫(yī)療與傷殘賠付。

保險(xiǎn)公司很快賠付了3萬元醫(yī)療費(fèi)，可對(duì)傷殘部分卻拒賠。其理由讓他又氣又懵，保險(xiǎn)公司表示“經(jīng)核查合同約定傷殘賠付得達(dá)到‘神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性永久損傷’，您的診斷是‘術(shù)后遺留輕度神經(jīng)功能障礙’，‘遺留并非永久不符合賠付標(biāo)準(zhǔn)，所以不予賠付”。

李先生和保險(xiǎn)公司說，“醫(yī)生稱這種神經(jīng)損傷恢復(fù)幾率非常低，‘遺留就是長期存在的意思，那怎么就不算是‘永久’？”

可保險(xiǎn)公司卻拿“一字之差”來推諉咬定“永久”這倆字。

瞅著自己右手連杯子都握不穩(wěn)，后續(xù)的康復(fù)還需要大筆費(fèi)用，這使得李先生陷入了維權(quán)的窘境。之后經(jīng)朋友推薦找到了我，他想知道“遺留”和“永久”真的有這么大差別嗎，10萬傷殘金還能不能要回來？

何帆律師解析

李先生的遭遇切中了保險(xiǎn)理賠里常見的爭(zhēng)議點(diǎn)：保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)，借著“咬文嚼字”，把醫(yī)學(xué)診斷中的“遺留”和條款中的“永久”化作兩個(gè)不同的概念，從而拒賠？

這種“文字游戲”到底合不合法？

要解答這些問題，得從“格式條款的解釋準(zhǔn)則”與“醫(yī)學(xué)術(shù)語的一般理解”這兩個(gè)維度來剖析。這可不僅是助力李先生維權(quán)的關(guān)鍵所在，還是眾多被“一字之差”拒賠的人需要明晰的核心邏輯。

首先要清楚保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司預(yù)先擬定的格式條款，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定的“疑義利益解釋原則”，當(dāng)對(duì)條款內(nèi)容理解有爭(zhēng)議時(shí)要按普通人通常理解，解釋不能只按保險(xiǎn)公司字面表述解讀。

對(duì)于像李先生這般的普通人而言，“術(shù)后遺留神經(jīng)功能障礙”，簡(jiǎn)單來講就是“手術(shù)后長期存在的狀況”，這和“永久損傷”的核心意思是相符的。醫(yī)生之所以使用“遺留”一詞是基于醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，不會(huì)在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就絕對(duì)判定為“永久”，而且這并不代表“遺留”就等同于“暫時(shí)”。

保險(xiǎn)公司非要把“遺留”與“永久”當(dāng)作對(duì)立之事，其本質(zhì)是“借文字差別來縮減保障范圍”，這違背了“一般的理解”，而且還不符合法律對(duì)于格式條款的規(guī)制準(zhǔn)則。

我曾在法院擔(dān)任員額法官，經(jīng)手過幾樁，“條款文字爭(zhēng)議”的理賠案件，深知法官判這類案子的核心準(zhǔn)則：并非只是瞅著，“字眼正不正”，反而要考量，“倆詞實(shí)際意涵是否相同”以及“合不合投保人的合理期許”。

更要緊的是，醫(yī)學(xué)術(shù)語的闡釋權(quán)不應(yīng)當(dāng)單方攥在保險(xiǎn)公司手里。

我們請(qǐng)李先生的主治醫(yī)生出具《醫(yī)學(xué)術(shù)語說明》，明確表明“在臨床診斷里，‘遺留常用來描繪疾病或者外傷后一直存在的功能障礙，特別是神經(jīng)損傷這類疾病，要是術(shù)后3個(gè)月還沒明顯恢復(fù)，那就能推斷是長期穩(wěn)定狀態(tài)，跟永久損傷’的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)一樣”。并且去查閱《神經(jīng)外科學(xué)診療指南》，里面也明明白白寫著“術(shù)后遺留神經(jīng)功能障礙，要是超過6個(gè)月沒好轉(zhuǎn)，可認(rèn)定是永久性損傷”。

同時(shí)，在充分梳理案件事實(shí)的基礎(chǔ)上，我們主要從醫(yī)學(xué)與法律兩個(gè)角度進(jìn)行了專業(yè)論證，一是“整合醫(yī)學(xué)證據(jù)”：除醫(yī)生說明以及診療指南之外，還調(diào)取了李先生術(shù)后3個(gè)月的復(fù)查報(bào)告，報(bào)告顯示，“神經(jīng)功能障礙無明顯改善，恢復(fù)預(yù)期差”，以此用實(shí)際恢復(fù)狀況來證實(shí)“遺留”已經(jīng)具備了“永久”的實(shí)質(zhì)特征；二是“法律論證”：向保險(xiǎn)公司出具了法律意見，明確“依照疑義利益解釋原則，‘遺留與永久在通常理解及醫(yī)學(xué)語境中含義相同，保險(xiǎn)公司如此咬文嚼字屬于不合理闡釋，拒賠理由站不住腳”。

這些醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)表明，保險(xiǎn)公司所謂的“文字上有差異”這種說法，根本就不符合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中廣泛的認(rèn)知。

最終保險(xiǎn)公司認(rèn)可我方賠付申請(qǐng)，和李先生達(dá)成了和解，按照輕度傷殘的標(biāo)準(zhǔn)賠付了10萬元的傷殘保險(xiǎn)金。

這起案子，也給大家提個(gè)醒：碰到因“一字之差”被拒賠的情況，別隨便就認(rèn)倒霉，先去查實(shí)“兩個(gè)詞實(shí)際意思到底一不一樣”，而且還要找“醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)，或者普遍的理解”來作支撐，靠專業(yè)的法律剖析，以及證據(jù)的整合，能夠幫你拆穿那些“文字把戲”，保住該有的保障。

簡(jiǎn)單來講，保險(xiǎn)理賠中“遺留”與“永久”這種文字上的差異，若在一般理解和醫(yī)學(xué)語境里意思相同，保險(xiǎn)公司便不能以“摳字眼”為由拒賠。格式條款的解釋需遵循疑義利益原則，并且律師能夠憑借對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)的整合以及法律方面的論證，幫當(dāng)事人沖破“文字陷阱”，以實(shí)現(xiàn)維權(quán)。

類似案例

不過并非所有“文字差異”的拒賠保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴。我之前在判決文書網(wǎng)上看過一個(gè)案例，結(jié)果就和李先生的案子大不一樣。

市民王女士因“甲狀腺結(jié)節(jié)”實(shí)施手術(shù)，術(shù)后申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司卻以“手術(shù)乃甲狀腺次全切除’，非條款所約定的‘甲狀腺全部切除’”為由拒賠。

法院經(jīng)審理發(fā)現(xiàn)，“次全切除”與“全部切除”乃醫(yī)學(xué)上清晰區(qū)分的兩種手術(shù)方式，前者留存部分甲狀腺組織，后者完全摘除，二者在治療效果、術(shù)后康復(fù)方面有本質(zhì)不同。并且保險(xiǎn)合同里用加粗字體清晰界定了“全部切除”的標(biāo)準(zhǔn)投保，并且王女士還簽字確認(rèn)“已知曉”，竟然最終法院支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

而且此過程中相關(guān)界定與確認(rèn)清晰明了，兩個(gè)案件的關(guān)鍵差別，便在于“文字上的差異有無實(shí)際作用”。

李先生的案子呈現(xiàn)出“‘遺留和永久沒啥實(shí)際不同，就表述有別”的狀況王女士的案子則是“‘次全切除’與全部切除’屬于本質(zhì)不同的醫(yī)學(xué)概念”。如此便表明，法律一方面會(huì)抵制“無意義的文字把戲”，另一方面也會(huì)尊重“有實(shí)質(zhì)差異的清晰條款”，重點(diǎn)在于文字差異是否會(huì)對(duì)保障范圍的本質(zhì)界定產(chǎn)生影響。

結(jié)語

保險(xiǎn)條款里的“一字之差”不該成為我們維權(quán)的阻礙。很多時(shí)候，保險(xiǎn)公司所謂“嚴(yán)格按條款執(zhí)行”，并非真的是條款內(nèi)容不匹配，更像是賭你不懂解釋規(guī)則找不到醫(yī)學(xué)依據(jù)，想借字面細(xì)微差別逃避應(yīng)盡責(zé)任。我們消費(fèi)者買保險(xiǎn)是為了風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)能獲得應(yīng)有保障，不是申請(qǐng)理賠時(shí)和保險(xiǎn)公司玩“文字游戲”。

要是你也碰到了因“一字之差”被拒賠的情況，保險(xiǎn)公司拿“表述有別”來搪塞，不清楚怎樣去證明倆詞意思相同，手里有診斷書卻不曉得該怎么運(yùn)用。別慌，何帆律師能幫你剖析保險(xiǎn)公司的解釋靠不靠譜。教你怎樣請(qǐng)醫(yī)生給出術(shù)語說明，搜集醫(yī)學(xué)依據(jù)；而且還會(huì)陪你一道梳理?xiàng)l款，去尋“文字背后的實(shí)際意義”。