操作方法

超聲引導(dǎo)下IPACK阻滯操作簡單、易于學(xué)習(xí)、安全性高。目前IPACK阻滯主要有2種入路【10】：

（1）近端入路：患者體位：平臥膝關(guān)節(jié)屈曲，探頭選擇：低頻凸陣探頭，進(jìn)行探頭無菌處理和皮膚消毒。將超聲探頭橫向放置在大腿前內(nèi)側(cè)近膝關(guān)節(jié)水平（圖2），高于髕骨基部1~2cm，此時超聲圖像由淺入深可見皮膚、皮下組織、股內(nèi)側(cè)肌群、搏動的腘動脈、股骨（圖3、4），搏動的腘動脈和股骨之間即為目標(biāo)穿刺部位（圖5），也就是腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK），此處存在腘窩后神經(jīng)叢。穿刺針從肢體前側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，針尖進(jìn)入IPACK間隙內(nèi)，回抽無血后注射局部麻醉藥。

圖2 IPACK阻滯近端入路探頭患者體位和探頭擺放

圖3 IPACK阻滯近端入路超聲圖像

圖4 IPACK阻滯近端入路多普勒圖像

圖5 IPACK阻滯近端入路進(jìn)針示意圖（紅色箭頭表示進(jìn)針方向）

（2）遠(yuǎn)端入路：患者體位：俯臥、或仰臥髖關(guān)節(jié)外展膝關(guān)節(jié)屈曲，探頭選擇：低頻凸陣探頭，進(jìn)行探頭無菌處理和皮膚消毒。先將超聲探頭放置在腘窩上方（圖6），此時超聲圖像由淺入深可見皮膚、皮下組織、腘窩后肌群、搏動的腘動脈、股骨（干骺端）（圖7），向肢體遠(yuǎn)端滑動探頭可見骨性結(jié)構(gòu)移行為兩個股骨髁影（圖8），此時探頭回向肢體近端滑動直至股骨髁消失，搏動的腘動脈和股骨干骺端之間即為目標(biāo)穿刺部位（圖9），也就是腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK），此處存在腘窩后神經(jīng)叢。穿刺針從肢體內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，針尖進(jìn)入IPACK間隙內(nèi)，回抽無血后注射局部麻醉藥。

圖6 IPACK阻滯遠(yuǎn)端入路探頭患者體位和探頭擺放

圖7 股骨干骺端平面超聲圖像和多普勒圖像

圖8 股骨髁平面超聲圖像

圖9 IPACK阻滯遠(yuǎn)端入路進(jìn)針示意圖（紅色箭頭表示進(jìn)針方向）

Tran等人【9】對IPACK阻滯兩種入路的藥液擴(kuò)散路徑進(jìn)行了尸體研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種入路方式染料在腘窩中擴(kuò)散的平均面積相當(dāng)，膝關(guān)節(jié)后囊分支都被廣泛染色，但分布程度有所差異，近端入路染料更多向前內(nèi)側(cè)擴(kuò)散，遠(yuǎn)端入路染料更多向前外側(cè)擴(kuò)散，研究還發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)下支和腓總神經(jīng)后支在遠(yuǎn)端入路中更可能被染色，因此作者更推薦遠(yuǎn)端入路。Kampitak等人【11】的一項隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，采用近端入路行IPACK阻滯，3%的患者出現(xiàn)治療后腓總神經(jīng)運動功能完全阻滯，9.1%的患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)感覺功能完全阻滯，而采用遠(yuǎn)端入路阻滯的患者未觀察到影響腓總神經(jīng)感覺和運動功能的現(xiàn)象。

IPACK阻滯目前常用的局麻藥物有羅哌卡因、布比卡因、左布比卡因。臨床應(yīng)用最多的是羅哌卡因，因其有持續(xù)時間較長、低濃度時感覺運動分離的優(yōu)勢。羅哌卡因濃度可選擇0.2%、0.25%、0.375%，容量可用15、20、25、30ml等。目前關(guān)于阻滯的最佳藥物濃度及劑量尚無定論，仍需進(jìn)一步研究來探索。

臨床應(yīng)用

IPACK阻滯作為膝關(guān)節(jié)后方的鎮(zhèn)痛方式，不能單獨用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，通常與作用于膝關(guān)節(jié)前方鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯、關(guān)節(jié)周圍注射）相結(jié)合，用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。Thobhani等【12】將23例IPACK復(fù)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯與61例單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯對照試驗，結(jié)果顯示復(fù)合IPACK組的阿片類藥物消耗明顯減少，說明其在TKA術(shù)后提供了更為有效的補(bǔ)充鎮(zhèn)痛作用。Reddy等【13】通過單盲隨機(jī)對照試驗比較60例收肌管阻滯復(fù)合IPACK阻滯和60例單純收肌管阻滯的治療效果，結(jié)果表明復(fù)合IPACK阻滯組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和行走距離均有改善。與坐骨神經(jīng)相比，IPACK選擇性阻滯膝關(guān)節(jié)后部末梢神經(jīng)感覺分支，不涉及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運動分支，在減輕疼痛的同時又不影響肌力。臨床研究證明，IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯能幫助患者更好、更早地實現(xiàn)無痛化運動，提高活動能力，減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物使用，促進(jìn)早日出院，可能是TKA的理想神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案。

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