近日召開的全國醫(yī)療保障工作會議，全面總結(jié)“十四五”時期我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得的積極成效。醫(yī)?；鸢踩侠硎褂檬瞧渲兄匾画h(huán)。記者從會議上獲悉，5年來，全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫(yī)保資金約1200億元。

這一龐大數(shù)字背后，是醫(yī)保部門對欺詐騙保持續(xù)保持打擊高壓態(tài)勢。

“四不兩直”飛行檢查實現(xiàn)全國所有省份全覆蓋；藥品追溯碼的應(yīng)用，有力打擊回流藥……國家醫(yī)療保障局不斷健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管長效制度機制，扎實開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，全面守牢群眾“救命錢”。

飛行檢查實現(xiàn)全面覆蓋

作為我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管最有力的舉措之一，醫(yī)保基金飛行檢查一直被譽為守護醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。

數(shù)據(jù)顯示，截至2025年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)達110萬家，在為民眾看病就醫(yī)帶來方便的同時，也給醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。記者近日從國家醫(yī)保局了解到，今年1月至6月，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)?；?61.3億元。

所謂飛行檢查，是指醫(yī)療保障行政部門組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。自2019年飛行檢查工作機制建立以來，國家醫(yī)保局不斷完善醫(yī)保飛檢制度，使其加速走向法治化、規(guī)范化、智能化和常態(tài)化。

據(jù)國家醫(yī)保局副局長黃華波此前介紹，今年以來的飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場，確保了檢查的真實性和有效性。同時，實現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。

大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都難逃“數(shù)據(jù)慧眼”，國家醫(yī)保局開發(fā)了包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”等多個大數(shù)據(jù)模型，助力醫(yī)保基金監(jiān)管提質(zhì)增效。在國家醫(yī)保局公布的欺詐騙保案例中，大多是通過大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)了可疑問題線索，而后對醫(yī)院進行檢查，最終發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇在接受記者采訪時說，飛行檢查的核心價值除了提升監(jiān)管剛性、精準(zhǔn)打擊外，還有助于以問題整改倒逼定點醫(yī)藥機構(gòu)健全內(nèi)控機制，推動自查自糾常態(tài)化，提升醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性，助力形成行業(yè)自律氛圍。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展“點穴式”飛行檢查，維護人民群眾健康權(quán)益。

追溯碼精準(zhǔn)打擊回流藥

“賣藥必掃碼，買藥先驗碼”如今已成為很多人的習(xí)慣。自7月1日起，我國實現(xiàn)藥品追溯碼全面應(yīng)用，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

藥品追溯碼如同藥品“身份證”，能記錄從生產(chǎn)到銷售全過程信息。自2024年國家醫(yī)保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應(yīng)用工作以來，已累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣回流藥騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)保定點零售藥店已近50萬家，盡管監(jiān)管部門通過飛行檢查等方式不斷加大查處力度，但由于倒賣藥品難度低、利潤高，仍是醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域一大頑疾。

藥品追溯碼這條在藥品包裝盒上印制的由數(shù)字、字母或符號組成的20位唯一代碼，成為打擊回流藥的有力武器。

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共72個藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算；重慶市大足區(qū)邊橋村衛(wèi)生室共32個藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算……一盒藥品的追溯碼，只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄，若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。國家醫(yī)保局近期公布的多起藥品領(lǐng)域欺詐騙保典型案例中，藥品追溯碼異常線索均成為重要抓手。

鄧勇指出，藥品追溯碼應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)管，有助于精準(zhǔn)鎖定回流藥的流轉(zhuǎn)路徑，從源頭上遏制該類欺詐騙保行為。

法治保障維護基金安全

維護醫(yī)?；鸢踩x不開法治保障。

作為我國首部醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ｍ椥姓ㄒ?guī)，2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》系統(tǒng)構(gòu)建了醫(yī)保基金使用的全流程監(jiān)管框架，明確基金支付范圍、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理規(guī)范及參保人員權(quán)利義務(wù)，建立政府主導(dǎo)、多方協(xié)同的信用管理機制與違法行為懲戒體系，細(xì)化各方權(quán)責(zé)與違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前，我國尚未出臺醫(yī)療保障專項立法，與醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)的內(nèi)容散見于社會保險法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法等法律中。今年6月，醫(yī)療保障法草案公開征求意見。

“作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部專門性法律，醫(yī)療保障法草案在醫(yī)保監(jiān)管方面的規(guī)定存在諸多亮點?！编囉轮赋觯?strong>一方面，草案設(shè)立“監(jiān)督管理”專章，構(gòu)建人大監(jiān)督、行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的全方位監(jiān)督體系，明確監(jiān)管主體權(quán)責(zé)，解決監(jiān)管碎片化問題；另一方面，實現(xiàn)了全主體責(zé)任覆蓋，將參保人、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等全部利益相關(guān)方納入監(jiān)管范圍，無死角界定違規(guī)行為，避免責(zé)任真空；此外，懲戒力度顯著升級，設(shè)立“經(jīng)濟罰+資格罰+刑事罰”組合懲戒機制，統(tǒng)一騙保處罰標(biāo)準(zhǔn)，提高違法成本，強化法律威懾力。

鄧勇注意到，醫(yī)療保障法草案固化了飛行檢查、藥品追溯碼等成熟監(jiān)管措施，為健全監(jiān)管長效機制提供了法治保障。同時，明確大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)控等技術(shù)手段的法定地位，為醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)共享與應(yīng)用提供法律支撐，推動監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

醫(yī)療保障法草案仍在完善中，鄧勇認(rèn)為，在醫(yī)保監(jiān)管方面還可以進一步細(xì)化。比如，應(yīng)進一步細(xì)化違規(guī)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)場景，如多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的違規(guī)行為界定、追溯碼異常數(shù)據(jù)判定等制定更具體的細(xì)則。要注重強化數(shù)據(jù)共享與隱私保護，明確醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、藥監(jiān)等部門數(shù)據(jù)共享的邊界、流程與安全規(guī)范，平衡監(jiān)管效率與個人信息保護。還應(yīng)增加基層監(jiān)管執(zhí)法人員編制、技術(shù)裝備與經(jīng)費保障條款，提升縣域及以下地區(qū)監(jiān)管執(zhí)行力，解決監(jiān)管“最后一公里”薄弱問題。

原標(biāo)題：健全基金監(jiān)管長效制度守牢群眾“救命錢” 各級醫(yī)保部門5年追回醫(yī)保資金1200億元

作者 | 趙晨熙

來源 | 法治日報-法治網(wǎng)

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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