75歲老人在衛(wèi)生間滑倒后骨折，做手術(shù)花費(fèi)9萬多元，原本以為購(gòu)買的意外險(xiǎn)可以解決大部分費(fèi)用，保險(xiǎn)公司卻拿出“有高血壓病史未告知” “無證人證明” “部分費(fèi)用不予報(bào)銷”拒賠。

去年，張大爺?shù)呐畠涸庥隽恕盎ㄥX買保障，出事卻不賠”的煩心事。許多老年人意外險(xiǎn)理賠未能成功，問題往往并非出在事故本身，而是家屬在申請(qǐng)過程中，不慎陷入了條款與流程中的“無形陷阱”。

今天，借著張大爺?shù)氖吕?，深入剖析老人意外險(xiǎn)理賠的陷阱，幫你避開這些雷區(qū)。

案情簡(jiǎn)介

2024年的一個(gè)清晨，75歲的張大爺像往常一樣走向衛(wèi)生間，準(zhǔn)備洗漱，剛到門口，腳下一絆，重重摔在瓷磚地面上，疼得無法起身，家人急忙送他就醫(yī)，經(jīng)檢查是股骨頸骨折，需馬上做手術(shù)，經(jīng)核算手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、住院費(fèi)等總計(jì)花費(fèi)9萬多元。

兩年前，張大爺?shù)呐畠壕徒o父親購(gòu)置了一份老年人意外骨折保險(xiǎn)，她認(rèn)為老人年紀(jì)大了容易摔跤，購(gòu)買多份保障可以讓人安心。

她整理完畢病歷以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，前往保險(xiǎn)公司遞交理賠申請(qǐng)，卻收到一份《拒賠通知書》，這份通知書上有三條拒賠理由：其一為“張大爺有高血壓病史，投保時(shí)未如實(shí)相告，影響保險(xiǎn)公司判定是否承?！?；其二是“在衛(wèi)生間滑倒無第三方證人看見，難以確定事故真實(shí)”；其三是“手術(shù)所用進(jìn)口鋼板以及術(shù)后康復(fù)理療的費(fèi)用，不在意外險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)。

張大爺?shù)呐畠杭戎庇治卣f道：“我爸的高血壓是老毛病，平日里控制得很不錯(cuò)，投保的時(shí)候沒人詢問！而且老人在家摔跤，哪來的第三方證人？進(jìn)口鋼板是醫(yī)生認(rèn)為適合老人恢復(fù)使用的，那為何就不能報(bào)銷？”

她多次與保險(xiǎn)公司溝通，卻總在條款細(xì)節(jié)中陷入僵局，或因無法提供對(duì)方要求的補(bǔ)充材料，導(dǎo)致理賠進(jìn)程遲遲未有實(shí)質(zhì)進(jìn)展。

何帆律師解讀

我們梳理了保險(xiǎn)公司的三條拒賠理由，發(fā)現(xiàn)每條都對(duì)應(yīng)老人意外險(xiǎn)理賠中常見的爭(zhēng)議點(diǎn)，這些爭(zhēng)議焦點(diǎn)的背后，實(shí)則蘊(yùn)含著清晰可循的法律邏輯。正是為張大爺維權(quán)的關(guān)鍵。

先看第一條“高血壓病史未告知”，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，但存在明確界限：“僅需告知保險(xiǎn)公司明確詢問之事，未詢問的則無需主動(dòng)陳述?！?/p>

我讓張大爺?shù)呐畠赫页鐾侗r(shí)的健康問卷，發(fā)現(xiàn)上面只詢問了“有沒有嚴(yán)重心臟病、糖尿病”，根本沒提及“高血壓”；并且張大爺?shù)母哐獕汉痛舜喂晒穷i骨折毫無直接關(guān)聯(lián)，高血壓不會(huì)使人滑倒，也不會(huì)讓骨折治療更為困難。

在此情形下，保險(xiǎn)公司因“未告知高血壓”而拒絕對(duì)此進(jìn)行賠償，做法完全不符合法律規(guī)定。

再看第二條“無第三方證人”，《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定，投保人應(yīng)當(dāng)提供與事故相關(guān)的證明材料，關(guān)鍵在于“提供自身能夠提供的”而非“提供保險(xiǎn)公司所想要的。”

老人在家中摔倒，多數(shù)情況出現(xiàn)在衛(wèi)生間、臥室等私密空間，事發(fā)往往很突然，根本來不及反應(yīng)，更不存在第三方在場(chǎng)作證的情況?？燎蟆氨仨氂凶C人”，既不現(xiàn)實(shí)也不合情理。

我曾在法院擔(dān)任員額法官時(shí)，處理過不少老年人意外理賠的案件，了解法院對(duì)此類情況的判決規(guī)則：一般會(huì)將醫(yī)院的急診記錄、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境照片、家屬的陳述等材料結(jié)合起來，形成完整的證據(jù)鏈條；并且若缺乏證人證言，往往就不會(huì)認(rèn)定事故確實(shí)發(fā)生過。

若要補(bǔ)上衛(wèi)生間的現(xiàn)場(chǎng)照片以及醫(yī)生的病史詢問記錄，像張大爺?shù)陌缸?，就能反駁“沒證人”的拒賠理由。

最后看第三條“部分費(fèi)用不在報(bào)銷目錄”，這涉及到格式條款的解釋問題。

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條之規(guī)定，若保險(xiǎn)合同中“報(bào)銷目錄”表述不明，例如僅寫“報(bào)銷合理醫(yī)療費(fèi)用”，未明確將“進(jìn)口鋼板”“康復(fù)理療”予以排除，這樣若產(chǎn)生爭(zhēng)議，便需依對(duì)被保險(xiǎn)人有利之方式予以解釋。

張大爺做手術(shù)時(shí)，醫(yī)生采用進(jìn)口鋼板，原因在于老人年紀(jì)大，進(jìn)口鋼板生物相容性更佳，術(shù)后恢復(fù)也更為迅速，這屬于“醫(yī)療必需”；康復(fù)理療是骨折術(shù)后防止肌肉萎縮的必要項(xiàng)目，這些均應(yīng)算作“合理費(fèi)用”。

若保險(xiǎn)公司無法證實(shí)這些費(fèi)用為“非必要”，且投保時(shí)未明確告知“進(jìn)口鋼板不報(bào)銷”，則不可單方面拒絕賠償。

為張大爺家屬維權(quán)時(shí)，我們著重做了三件事：其一整理投保問卷，用以證實(shí)保險(xiǎn)公司未詢問過高血壓狀況；其二補(bǔ)充現(xiàn)場(chǎng)照片與醫(yī)生證詞，令事故證據(jù)鏈得以完備；其三提出法律建議，對(duì)進(jìn)口鋼板及康復(fù)費(fèi)用的必要性開展論證。

最終，保險(xiǎn)公司經(jīng)核實(shí)確認(rèn)其原有拒賠理由不成立，同意支付8.5萬元賠償，幾乎覆蓋了全部醫(yī)療費(fèi)用。

該案也提醒大家，當(dāng)為老人申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠時(shí)，無需因“未事先告知” “缺乏目擊證人”或“醫(yī)療費(fèi)用不在報(bào)銷目錄內(nèi)”等理由輕易放棄。只要找準(zhǔn)法律依據(jù)，系統(tǒng)補(bǔ)充關(guān)鍵證據(jù)，依然有望避開這些常見陷阱，成功爭(zhēng)取賠付。

簡(jiǎn)而言之，老人因意外骨折申請(qǐng)理賠，只需如實(shí)回應(yīng)保險(xiǎn)公司所提問題就行，若沒有第三方證人，也能憑借別的證據(jù)構(gòu)成完整證據(jù)鏈來支撐訴求，醫(yī)療費(fèi)用是否合理，得結(jié)合治療是否有必要去判斷，倘若保險(xiǎn)公司單方面拒賠的緣由缺少法律或事實(shí)依據(jù)，這樣該拒賠決定一般難以成立。

類似案例

不過，并非所有“老人意外骨折拒賠”的案子保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴，我之前在判決文書網(wǎng)上看到過一個(gè)案例，其結(jié)果與張大爺?shù)陌缸咏厝徊煌?，這也可讓大家明確“如實(shí)告知”的界限。

在那個(gè)案子中，68歲的李大爺投保老年人意外險(xiǎn)時(shí)，健康問卷明確詢問“是否有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥”，李大爺?shù)膬鹤又獣云涓富加性摬“Y，卻故意勾選“無”，認(rèn)為“骨質(zhì)疏松和骨折沒什么關(guān)系”。

后來李大爺在家摔了一跤，腰椎骨折了，申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司查出他有骨質(zhì)疏松的病史以及就診記錄，便以“故意沒如實(shí)告知”為由拒賠了。

法院審理認(rèn)為，骨質(zhì)疏松會(huì)明顯增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，是保險(xiǎn)公司承保時(shí)必須重點(diǎn)評(píng)估的“關(guān)鍵情形”，李大爺兒子故意隱瞞這情況，影響保險(xiǎn)公司判斷是否承保，最終法院支持保險(xiǎn)公司不賠付的決定。

為何同樣是“老人意外骨折被拒賠”，結(jié)果卻大不相同？

關(guān)鍵之處在于“是否是故意對(duì)保險(xiǎn)公司明確詢問的重要事項(xiàng)進(jìn)行隱瞞。

張大爺?shù)陌缸邮潜ｋU(xiǎn)公司未詢問，且病史與事故并無關(guān)聯(lián)；李大爺那的案子是保險(xiǎn)公司明確詢問了，且病史是承保的重要因素，家屬故意隱瞞了。

這也表明，法律一方面會(huì)保障投保人的合法權(quán)益，使保險(xiǎn)公司無法找借口不進(jìn)行賠付；另一方面會(huì)對(duì)故意騙保的行為予以懲處，在保障與誠(chéng)信之間尋求平衡。

結(jié)語

對(duì)老人來說，一次意外骨折可能意味著漫長(zhǎng)的康復(fù)過程與沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；而對(duì)子女而言，購(gòu)買意外險(xiǎn)本是為父母增添一份保障，但若遭遇拒賠，不僅經(jīng)濟(jì)壓力驟增，更會(huì)陷入“未能為父母周全防護(hù)”的自責(zé)與愧疚之中。

許多時(shí)候，理賠失敗并不是因?yàn)椴辉撡r，而是陷入“沒看清條款” “沒留對(duì)證據(jù)”的坑。這些坑看似難躲，實(shí)則只要看懂背后的法律邏輯，便可以輕松避開。

若你正為家中老人的意外理賠發(fā)愁，說不清楚未向保險(xiǎn)公司提及的病史，對(duì)理賠有無影響、手中無第三方證人如何補(bǔ)全證據(jù)、搞不懂哪些醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)哪些不可報(bào)等，不要著急，何帆律師能幫你分析保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否合理，還能教你如何收集現(xiàn)場(chǎng)照片、醫(yī)生證詞等關(guān)鍵證據(jù)，也能陪你一同解讀保險(xiǎn)條款，找到維權(quán)之法。

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