“我之前從來沒有心臟問題，這是第一次。”電話中一句看似平常的陳述，竟導致30萬元重疾險理賠申請被斷然拒絕。

去年張先生的真實經歷，揭示了許多人在理賠過程中容易忽略的盲區(qū)：與理賠員溝通時，一句看似無心的表述，有時比事故本身更容易影響賠付結果。

不少人認為“只要事情屬實，怎么說都可以”，卻未意識到某些言辭一旦被記錄，就可能成為保險公司拒賠的“依據”。

今天，我們就借助張先生的案例，梳理與理賠員溝通時絕對要避免的3類話語，幫你繞開“表述陷阱”，讓理賠之路更加順暢。

案情簡介

2024年4月的一個凌晨，張先生被胸口悶痛驚醒，還伴有心慌、喘氣費勁的狀況，家人急忙送他去醫(yī)院急診，經檢查張先生被確診為急性心肌梗死，當日便安排進行手術，前后醫(yī)療費、手術費總計花費8萬多元。

3年前張先生購買了一份保額為30萬的重大疾病保險，并且心肌梗死在保障范疇內，他想起這件事之后，便急忙整理病歷與診斷證明，向保險公司提交理賠申請，沒隔幾天，保險公司理賠員打電話回訪，核實情況的時候詢問他：“您之前可曾有心臟不適情形，或進行過相關檢查？”

張先生一心希望盡快獲得賠付款項以覆蓋醫(yī)療開支，未加斟酌便脫口而出：“以往從沒有心臟問題，這是第一次發(fā)作，也從沒做過相關檢查。”

在他看來，以往偶爾的胸悶癥狀既未就醫(yī)、也未確診，算不上健康問題。卻未曾料到，這句看似平常的陳述，竟成了后續(xù)遭拒賠的關鍵原因。

一星期后，張先生收到拒賠通知書，原因讓他既著急又后悔，通知書表示，經核查他2年前曾因胸悶心悸去就醫(yī)過，進行過心電圖檢查。可是在理賠溝通時，否認了以往心臟相關病史，這屬于未如實告知重要實情，違反保險法第十六條，所以不給予賠付。

張先生多次解釋：“我當時未確診患有心臟病，只是做了一項檢查，自認為不存在心臟問題，并非故意隱瞞！”

可保險公司始終揪住他電話里的回復不放，多次溝通均無結果。

何帆律師解讀

張先生在溝通時稱“以前沒有心臟問題”，這是否屬于“沒如實告知”？理賠溝通中的表述偏差，可否直接當作拒賠的理由？

解決這些問題需從“如實告知義務的邊界” “重大過失的認定”這兩方面來剖析，這正是張先生遭遇拒賠的根本原因，也是許多人在理賠溝通中容易陷入的誤區(qū)，更是識別哪些話語可能帶來理賠風險的關鍵所在。

首先要明確，《保險法》第十六條所規(guī)定的“如實告知義務”，并不要求投保人具備醫(yī)學專業(yè)知識，而是指對保險公司明確提出的問題，應當就自身所知如實回答。

這里所說的“已知事實”，是指被保險人明確知曉、并有醫(yī)療記錄可證實的確診疾病或顯著癥狀，而非個人主觀認為“不算問題”的情況。

張先生兩年前曾因胸口發(fā)緊接受心電圖檢查，雖未確診心臟病，但“存在心臟不適癥狀并進行了相關檢查”屬于客觀事實。其在理賠員明確詢問時予以否認，構成“陳述與事實不符”。而該行為是否屬于“未如實告知”，關鍵在于該事實是否足以影響保險公司的承保決定或費率確定。

什么是“重要事實”？

簡單而言，指的是“能使保險公司決定是否予以承?；蛱岣弑ＹM的事實”。

此前我在法院擔當員額法官時，辦理過數十起“如實告知爭議”的保險糾紛案件，明白法院的裁判傾向：會細致辨別“確診疾病”與“疑似癥狀”，若僅僅是“進行了檢查還未確診”，且該檢查結果和現理賠之病關聯不大，一般不會認定為“重要事實”。但要是“確診過相關病癥卻未承認”，這樣極有可能就屬于“未如實告知。

談及張先生的案子，我們調取了他兩年前的就診記錄，彼時心電圖檢查結果為“竇性心律不齊，無器質性病變”，醫(yī)生便建議“留意休息，定期復查”，并未確診有心臟疾病。

在此狀況下，“兩年前做過心電圖”并非“重要事項”，張先生的表述存在誤差，大多是“對心臟毛病’的認知有偏差”（覺得沒確診就不算有問題），并非“成心隱瞞”，不符合《保險法》第十六條“嚴重過失”的規(guī)范，保險公司不能據此予以拒賠。

以張先生的事例來拓展，我們梳理出與理賠員溝通時絕對不可說的3句高風險話語，每句話均對應著溝通中的核心陷阱：

第一，像張先生那樣，此前曾出現過相關癥狀并做過檢查，即便醫(yī)生未明確診斷具體疾病，也應如實說明情況。正確的表述應為：“我有相關就診記錄可查，此前并未聲稱自己從無此類癥狀或未接受檢查”，確保信息準確，避免造成誤解。

第二，應避免使用“我自己也糊里糊涂的，突然就生病了”這類模糊表述，否則容易令保險公司認為存在隱瞞病因的嫌疑。建議清晰描述癥狀發(fā)生的時間、場景及具體表現，例如：“4月5日凌晨2點左右，突然感到胸口發(fā)悶，并伴有心慌，無法平臥，此前從未出現過類似情況”。詳細客觀的陳述才能有效提升可信度。

第三，切忌說出“早知這樣，當初投保時就該多說一些”之類的話語。這類表述可能被保險公司解讀為“承認投保時未履行如實告知義務”，哪怕只是一時感慨，也可能成為拒賠的理由。面對此類情況，應當堅持“只陳述客觀事實，不作主觀推測”，必要時可回應：“我需要進一步核實具體情況，稍后給您答復”。

為張先生維權時，我們向保險公司出具法律意見書，提及“張先生所言存在誤差乃因認知偏差，非屬故意隱瞞，且兩年前之檢查并非關鍵事實”，并補充了醫(yī)生開具的“當下的心肌梗死與兩年前的竇性心律不齊無關聯”作為證明。

最終，保險公司認可了賠付責任，將30萬元重疾險保額予以全額賠付。

簡而言之，和理賠員交流的時候，需把自己知道的事實如實講清楚，別隨便主觀去判斷；比如說“從未出現過相關癥狀”這種太絕對的話，挺容易讓人產生誤解的，而“不清楚具體情況”這類模糊的表述，又有可能被質疑。關鍵是要清晰區(qū)分“確診的病癥”和“疑似癥狀”，要是理解不一樣，表述有偏差，那就容易被進一步追問或者誤解。

類似案例

不過，并非所有“表述誤差”都可補救，我此前在判決文書網上遇到一案例，結果與張先生案截然不同，這能讓大家更明晰“如實告知”的界限。

在那個案子中，被保險人李先生申請肝癌重疾險理賠，理賠員詢問他：“此前是否確診過肝炎或者肝硬化？”李先生表示：“沒有之前身體向來挺好。”

保險公司調取就診記錄后發(fā)現，李先生于3年前便被確診患有慢性乙型肝炎，并且一直都在服藥治療。

法院經審理認為，“慢性乙型肝炎”為引發(fā)肝癌的重要原因，屬“重要事實”，李先生不承認此事屬于“故意隱瞞”，符合《保險法》第十六條的拒賠情形，最終支持了保險公司的拒賠決定。

同樣是在溝通中不承認過往情形，為何結果差異如此之大？

關鍵之處在于，是否為“重要的事實”以及主觀的狀況。

張先生的情形屬未確診的可疑癥狀，并非蓄意隱瞞；李先生的情形是確診的相關病癥，卻蓄意加以否定，這表明，法律一方面會包容因認知偏差產生的表述差錯，另一方面會懲治蓄意隱瞞重要實情的行徑，重點在于實情是否重要以及主觀上的意念怎樣。

結語

與理賠員溝通，猶如一場精密的平衡。既需如實陳述，也須謹防因表述不當而陷入被動。許多人和張先生一樣，事實清晰、案情明確，卻因一句看似無心的表達，導致整個理賠流程陷入僵局。很多時候，并非保險公司刻意刁難，問題恰恰在于：我們是否清楚哪些話不該說，又該如何正確表達？

你和理賠員溝通時，不知道該說什么、不該說什么；要么就是表達不夠清楚，被保險公司質疑，卻不知道該如何回應；甚至還會擔心用詞是否會影響理賠結果，別著急，何帆律師可以幫你分析理賠員提問背后的真實意圖，明確哪些問題需要重點回答；教你如何客觀地把事實講清楚，避免使用過于絕對或者模糊的表達；還可以和你一起梳理溝通時的話術，進行一次“溝通預演”，提前避開可能遇到的溝通陷阱。

保障的意義，在于危難時刻為你提供切實的支持。順暢的理賠溝通，正是這份支持得以迅速落地的關鍵。若您此刻正因與理賠人員交流而感到困惑或不安，歡迎私信說明您的具體情況。我們將憑借專業(yè)經驗，助您識別并化解溝通中的潛在風險，轉化為有利的表達方式，使您不再為“該如何說”而焦慮，更有把握地獲得應得的賠付。

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