作者：王川

2025年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予了Shimon Sakaguchi、Mary E. Brunkow和Frederick J. Ramsdell。諾貝爾獎委員會評價說：“他們的發(fā)現(xiàn)為免疫調(diào)控研究奠定了基礎，并推動了針對癌癥和自身免疫病的新型療法開發(fā)?！苯裉欤陀尚叟愦蠹易呓@項諾獎成果——他們到底發(fā)現(xiàn)了什么呢？

我們的免疫系統(tǒng)每天都在上班打怪：一邊對付細菌病毒，一邊巡邏有沒有“變壞的自己人”。最大原則就兩條：別放過真敵人，也別錯殺自己人。像紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎，就是典型翻車——本來負責保家衛(wèi)國的免疫細胞，結(jié)果把關(guān)節(jié)、血管、腎臟、皮膚當成敵人，久而久之就疼、腫、受損，活生生演成一出“自己人互毆”。

其實，免疫系統(tǒng)有兩道“防呆設計”：一套是“中樞耐受”相當于出廠前體檢：T細胞、B細胞在胸腺、骨髓里考試，誰對自己人反應太猛，直接淘汰。另一套是“外周耐受”類似上市后的監(jiān)管：就算有漏網(wǎng)之魚混到體內(nèi)，遇到自身成分拿不到完整激活信號，也會疲軟、休眠甚至被請下場。再加上調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）這種“維穩(wěn)小分隊”盯著過火的免疫反應，誰打得太猛，就被按住勸冷靜。

麻煩在于，一旦這幾道防線都失靈，免疫系統(tǒng)就會把“自己人”貼上“敵人標簽”，自反應T細胞、B細胞被激活，制造各種自身抗體，和自身成分黏在一起形成“垃圾團”沉在血管、腎小球、皮膚里，或者細胞成堆擠進關(guān)節(jié)和器官。補體、炎癥因子、中性粒細胞、巨噬細胞一擁而上“收拾戰(zhàn)場”，但戰(zhàn)場就是自己身體。

于是就出現(xiàn)了反復的“炎癥—修復—再炎癥”，組織結(jié)構(gòu)一點點被磨壞，功能越來越差。所以，真正傷人的，不是偶爾一下“打自己”，而是長期慢性、反復的自傷性炎癥。

早在20世紀50年代，Burnet提出“克隆選擇學說”：人從胚胎到新生兒階段，淋巴細胞要在胸腺、骨髓里上“自我識別課”，會誤傷自己的細胞會被清除，從而建立免疫耐受。

隨后Medawar團隊在胚胎期/新生期輸入他系免疫細胞，發(fā)現(xiàn)長大后可以接受同源皮膚移植，用實驗把這套理論坐實。此后，Sakaguchi把這套“別打錯自己人”的機制具體到了細胞和基因?qū)用妫核仍谛律∈笕バ叵倌Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，只要補回一類特殊T細胞（后來用 CD25+CD4+標記），就能壓住自身免疫，2000 年正式把這群細胞命名為調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）。

與之對應的基因“總開關(guān)”是Foxp3（小鼠為Foxp3，人類為FOXP3，文中統(tǒng)稱Foxp3）：2001 年Brunkow和Ramsdell在自身免疫小鼠和 IPEX 患兒中發(fā)現(xiàn)Foxp3致病突變，2003年又證明缺失Foxp3的小鼠幾乎不能產(chǎn)生正常Treg，很快出現(xiàn)致命性全身反應。

由此形成一條清晰的鏈條：Foxp3→Treg→外周免疫耐受。正因為他們把這條從“理論—細胞—基因”的通路完整拼好，奠定了免疫調(diào)控和相關(guān)治療的基礎，因此三位學者共同獲得 2025 年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。

圖片來源：作者提供

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為什么有人對PD-1/PD-L1起效短、

復發(fā)快？

從“免疫溫控”的角度看，之所以有人對免疫治療“來得快、去得也快”，往往是五股“冷意”在作祟：

第一，沒熱源：腫瘤能暴露給免疫系統(tǒng)的“把柄”太少，突變不多、信號不強，好比爐膛里柴火稀，火苗剛起就熄。

第二，看不見：腫瘤不“舉身份牌”，呈遞分子缺位，樹突狀細胞也不給力，免疫細胞縱有戰(zhàn)意也認不出敵我。

第三，進不來：腫瘤周圍血管亂、基質(zhì)硬，仿佛城門緊閉，外頭熱鬧、里頭發(fā)涼。

第四，殺不動：腫瘤換上一套“備用剎車”，同時把微環(huán)境搞得又酸又缺氧、能量見底，T細胞有點跑到力竭。

第五，全身因素與演化：身體底盤功率本就偏低（長期激素、頻繁廣譜抗生素、營養(yǎng)體能差），再加上腫瘤“改換門庭”（敏感克隆被清，耐受克隆接班），就容易早復發(fā)或少數(shù)灶點冒頭。

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從“冷”到“熱”：腫瘤微環(huán)境（TME）的差異決定初始與持續(xù)應答

“冷”型腫瘤微環(huán)境，大體就是：CD8+T細胞和cDC1（conventional dendritic cell type 1，1型樹突狀細胞）少、趨化因子CXCL9/10信號弱、血管在VEGF影響下又歪又堵還缺氧，再疊加Treg、MDSC（myeloid-derived suppressor cell，髓源性抑制細胞）等抑制成分居多，免疫細胞既不容易進來，也很難真正發(fā)動、維持攻擊。

“熱”型TME則表現(xiàn)為CD8+T細胞密度高、cDC1充足、干擾素IFN-γ和抗原呈遞通路順暢、抑制細胞相對較少，更利于免疫治療起效和維持，但“冷→熱”之后如果Treg、代謝抑制和缺氧血管再次占上風，戰(zhàn)場仍可能慢慢“再變冷”，療效隨之打折。

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為何不宜寄望免疫單藥起步？

對于EGFR陽性的肺腺癌患者來說，初治時這類腫瘤多處在一種免疫被壓低的腫瘤微環(huán)境里：腫瘤中負責正面“清除”的CD8+T細胞數(shù)量偏少，反而是調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）、骨髓來源抑制性細胞（MDSC）等抑制性細胞占上風；同時，EGFR突變腫瘤還會分泌TGF-β、IL-10、VEGF、腺苷等多種因子，讓NK細胞遲鈍、樹突狀細胞（DC）不成熟，抗原呈遞和細胞毒性T細胞的持續(xù)殺傷能力都打折扣。

就像“冷腫瘤”僅靠PD-1/PD-L1這一條通路，很難把整體免疫反應真正“帶起來”，臨床上表現(xiàn)就是：單用免疫檢查點抑制劑，起效率和維持時間往往都不理想。

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EGFR-TKI治療后、耐藥階段，腫瘤微環(huán)境會“重塑”

EGFR-TKI治療后進入耐藥期，并不只是“藥不靈了”，而是腫瘤和免疫系統(tǒng)長期拉鋸后，腫瘤微環(huán)境在細胞構(gòu)成、信號分子、代謝和血管狀態(tài)等方面都在悄悄“改造”，這些變化會直接關(guān)系到后面還能不能抓住免疫或聯(lián)合治療的機會窗口。

EGFR-TKI（如奧希替尼）治療一段時間后，腫瘤細胞表面PD-L1常見上調(diào)，部分患者 TMB（腫瘤突變負荷）顯著升高；耐藥階段可見CD8+TIL密度上升，在EGFR非T790M人群中還有報道提示 FOXP3+Treg反而減少，提示局部免疫活性被部分“喚醒”，就有可能變成“熱腫瘤”。

一項回顧性研究在138例EGFR非T790M、EGFR-TKI耐藥NSCLC中發(fā)現(xiàn) FOXP3+Treg 減少、PD-L1 升高、CD8+TIL 增多；另一項對327例一線及63例后線奧希替尼治療患者的配對樣本分析顯示，治療后PD-L1和TMB均顯著上調(diào)；還有研究比較EGFR-TKI耐藥后二線聯(lián)合免疫治療與標準化療，發(fā)現(xiàn)TKI階段PFS較長的患者，其后續(xù)樣本呈現(xiàn)更高的CD3+/CD8+/IFN-γ+CD8+浸潤和更低的M2樣巨噬細胞水平，呈現(xiàn)出更“免疫活躍”的表型。

整體提示：耐藥期的TME并非一律“更冷”，部分患者反而出現(xiàn)“冷轉(zhuǎn)稍熱”，為免疫聯(lián)合方案預留了潛在切入口。

圖片來源：包圖網(wǎng)

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作為患者，我們最關(guān)心的是：

有哪些“看得見”的信號，可能和免疫起效不久、維持不長有關(guān)？

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大致可以分為組織（腫瘤標本）

和全身層面的檢測指標：

1、CD8+TIL 密度（免疫組化/IHC，或數(shù)字病理）：評估殺傷T細胞是否“到場”。

2、Treg/MDSC比例：Treg常用FOXP3（IHC/流式）；MDSC多用流式表型（如 CD11b+CD33+HLA-DR^low），臨床常作為參考而非單獨決策。

3、PD-L1表達（IHC，TPS/CPS報告）：提示腫瘤是否“啟用”檢查點通路。

4、TMB（腫瘤突變負荷）（NGS組織或血漿ctDNA）：估計潛在新抗原數(shù)量。

5、HLA-I/B2M狀態(tài)（IHC/NGS）：呈遞鏈路是否完整；缺失提示即便T細胞在場也“認不出”。不過目前多見于科研或深度評估，普通報告里不常規(guī)標出。

6、IFN-γ相關(guān)基因特征（RNA 面板/轉(zhuǎn)錄組）：反映炎癥與抗原呈遞軸是否被激活。

7、全身因素：近期/長期激素、廣譜抗生素使用史，營養(yǎng)與體能狀態(tài)（體重變化、體能評分），慢性感染/口腔炎癥控制情況等。

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什么時候檢測呢?

初治前建立基線；治療中/耐藥或復發(fā)時復評（優(yōu)先原位或進展灶活檢，無法活檢可用ctDNA +外周免疫學指標）以捕捉“重塑”后的窗口。

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小愛為大家整理了幾組Q&A，幫你快速對照

Q1：做哪項檢查最關(guān)鍵？

A：其實沒有“唯一關(guān)鍵”的一項，更重要的是組合評估：比如CD8+TIL和Treg/MDS比例一般依托腫瘤組織（手術(shù)或穿刺標本），通過免疫組化或多重免疫熒光在切片上計數(shù)，有條件的中心還可用流式細胞術(shù)等對新鮮組織或外周血分析免疫細胞亞群，從而判斷“殺手T細胞夠不夠、抑制性細胞是不是太多”；在此基礎上，再結(jié)合PD-L1表達、TMB、HLA-I/B2M完整性、IFN-γ相關(guān)基因特征等分子檢測結(jié)果，并疊加影像學評估及必要時的重復活檢或ctDNA動態(tài)監(jiān)測，把“有哪些免疫細胞”“分子標志物怎樣”“隨時間怎么變”這些信息拼在一起，才能做出相對更可靠的判斷。

Q2：腫瘤復發(fā)/進展以后，還能不能用（或再用）免疫治療？

A：可以，但要先分清是哪種復發(fā)，再看復評結(jié)果。手術(shù)/放化療后首次遠處復發(fā)，如果PD-L1升高、CD8+TIL增多、Treg/MDSC下降，且抗原呈遞通路基本完整，更適合把免疫或免疫聯(lián)合作為一線方案；靶向藥耐藥進展時，多數(shù)為“冷”微環(huán)境，一般以下一代靶向或化療±免疫為主，是否加免疫要看PD-L1、TMB及CD8+TIL/Treg/MDSC格局；若是已經(jīng)用過免疫后再次進展，簡單“原配重來”價值有限，只有在復評提示PD-L1、CD8+TIL上升且抑制成分下降、呈遞通路好轉(zhuǎn)時，才會考慮在新方案中慎重再聯(lián)合免疫。

Q3：PD-L1很高但還是很快復發(fā)，為什么？

A：PD-L1只是一個信號，不是全部。 可能因Treg/MDSC/M2占優(yōu)、HLA-I/B2M 缺失或JAK1/2/IFN-γ通路異常、腺苷/乳酸/缺氧等代謝抑制、抗原丟失/變臉（克隆演化）、或腫瘤負荷高/時機不當。

Q4：哪些信號提示“窗口期”可能到了？

A：關(guān)鍵不是死記幾個名詞，而是用現(xiàn)成的檢測套餐，把有利信號拼在一起看。臨床上通常先靠病理+免疫組化套餐，在同一塊組織上讀出PD-L1、CD8、Foxp3 等，了解PD-L1高不高、CD8+TIL多不多、Treg/MDSC有沒有“壓過頭”；再配合NGS免疫評估，一并看到TMB、HLA-I/B2M是否完整，以及IFN-γ相關(guān)炎癥基因表達譜是不是整體偏高、處于比較“活躍”的表達狀態(tài)；必要時再用 ctDNA動態(tài)檢測+影像隨訪看這些信號是不是持續(xù)朝“PD-L1上調(diào)+ CD8+TIL增多+ IFN-γ相關(guān)炎癥基因表達譜偏高，同時HLA-I/B2M基本完整、Treg/MDSC不占優(yōu)勢、代謝抑制不突出”的方向走。當多項指標一起往這個“組合”靠攏時，就意味著免疫治療的窗口期可能在悄悄打開，值得重點評估。

Q5：我能做什么減少“起效短、復發(fā)快”？

A：優(yōu)化全身與用藥環(huán)境并按時復評。與醫(yī)生權(quán)衡激素/廣譜抗生素使用；改善營養(yǎng)與體能、管理慢性感染/口腔衛(wèi)生、規(guī)律睡眠與戒煙限酒；必要時做再次活檢/液體活檢以捕捉“重塑”后的最佳介入點。

諾獎把Foxp3-Treg-外周耐受這條主軸點亮了“免疫溫控器”，但點火并不等于久燃。對EGFR陽性NSCLC，關(guān)鍵在于識別并主動改造“TME從冷到熱”的窗口。免疫單藥不是起點，更像拼圖中的一塊；通過“先整頓后點燃、聯(lián)合而不盲攻、監(jiān)測以維持”，把短暫火苗化作可持續(xù)的余溫，讓每一次治療都盡量對在時機、對在人群、對在組合，朝著更長的緩解與更好的生活質(zhì)量穩(wěn)步前行。

參考文獻

1.Billingham,RE,BrentL,MedawarPB'.Activelyacquiredtolerance'offoreigncells.Nature.1953,172:603~606.

2.SakaguchiS,TakahashiT,NishizukaY.Study on cellula revents in postthymectomy autoimmune oophoritis in mice.l. Requirement of Lyt-l effector cells for oocytesdamage after adoptive transfer. J Exp Med. 1982, 156:1565~1576.

3.SakaguchiS,FukumaK,KuribayashiK,etal.Organ-specific autoimmune diseases induced in mice by elimination of T cell subset. l. Evidence for the active participation of T cells in natural self-tolerance; deficit of a T cell?subset as a possible cause of autoimmune disease.J Exp/Med.1985，161:72~87.

4.SakaguchiS.RegulatoryTcells:keycontrollersofimmunologicself-tolerance.Cell.2000,101:455~458.

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