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診斷新標(biāo)準(zhǔn)，治療新策略。

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，2018年被列入中國(guó)第一批罕見病目錄，其好發(fā)于29~39歲，女性更為多見，男女患病比例為1:1.5~1:2。一項(xiàng)基于中國(guó)住院患者的流行病學(xué)資料顯示，中國(guó)整體人群MS年發(fā)病率為0.235/10萬(wàn)人[1]。

近年來(lái)，MS診療正經(jīng)歷深刻變革。2024年新版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，強(qiáng)化了早期、精準(zhǔn)診斷的理念；與此同時(shí)，以?shī)W瑞利珠單抗為代表的抗CD20單克隆抗體，憑借其長(zhǎng)期療效、可靠的安全性及便捷的給藥方案，已成為MS個(gè)體化治療的重要選擇。本文將系統(tǒng)梳理2024 McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心變化，并結(jié)合奧瑞利珠單抗的最新臨床數(shù)據(jù)，探討其在MS全病程管理中的綜合價(jià)值。

邁向精準(zhǔn)與早期：2024版McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)核心更新

2024年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的核心理念是推動(dòng)MS實(shí)現(xiàn)更早期、更精準(zhǔn)的診斷，從而為及時(shí)啟動(dòng)疾病修正治療（DMT）提供科學(xué)依據(jù)，助力改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。此次更新主要圍繞診斷流程優(yōu)化與診斷工具拓展等方面展開。

首先，2024版McDonald標(biāo)準(zhǔn)將視神經(jīng)納入空間多發(fā)（DIS）的評(píng)估體系，使其成為繼腦室周圍、皮層/近皮層、幕下腦區(qū)和脊髓之后的第五個(gè)特征性中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累區(qū)域。新標(biāo)準(zhǔn)明確，五個(gè)特征性區(qū)域中至少2個(gè)區(qū)域存在≥1個(gè)病灶是MS診斷的最低閾值標(biāo)準(zhǔn)。

其次，新標(biāo)準(zhǔn)取消了時(shí)間多發(fā)（DIT）在所有診斷場(chǎng)景下的強(qiáng)制性要求。大規(guī)模隊(duì)列研究顯示，超過(guò)80%的臨床孤立綜合征（CIS）患者在短期隨訪內(nèi)會(huì)出現(xiàn)臨床或影像學(xué)上的DIT證據(jù)。更重要的是，等待DIT證據(jù)出現(xiàn)并未給患者帶來(lái)預(yù)后獲益，反而可能延誤治療啟動(dòng)。因此，對(duì)于符合DIS標(biāo)準(zhǔn)且生物學(xué)標(biāo)志物明確的患者，無(wú)需等待DIT證據(jù)即可確診，大幅縮短了診斷周期。

最后，新標(biāo)準(zhǔn)致力于整合診斷框架，將兒童與成人、復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化（RMS）與原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS）的診斷路徑統(tǒng)一，減少了臨床應(yīng)用的復(fù)雜性。同時(shí)，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)特殊人群的鑒別診斷提出更細(xì)致的指導(dǎo)。例如，對(duì)年齡≥50歲（無(wú)論是否伴血管風(fēng)險(xiǎn)）或伴有頭痛等癥狀的患者，建議在診斷前進(jìn)行更充分鑒別；對(duì)兒童及青少年患者，建議常規(guī)進(jìn)行MOG-IgG抗體檢測(cè)，以排除MOG抗體相關(guān)疾病等。在診斷工具方面，新標(biāo)準(zhǔn)納入了更豐富和客觀的標(biāo)志物，包括：

• 腦脊液特異性寡克隆區(qū)帶（OCB）陽(yáng)性；

• 影像學(xué)標(biāo)志物：中樞靜脈征（CVS）和順磁性邊緣病變 （PRLs）；

• 新型實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——腦脊液Kappa游離輕鏈（KFLC）被正式納入診斷體系，可單獨(dú)或與OCB聯(lián)用，其腦脊液/血清比值指數(shù)具有更高特異性。

綜上所述，2024版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)納入視神經(jīng)、取消強(qiáng)制性DIT要求、統(tǒng)一診斷路徑并引入多項(xiàng)新型標(biāo)志物，共同構(gòu)建了一個(gè)更敏感、更精準(zhǔn)且更注重鑒別診斷的早期診斷新框架。這一變化為臨床醫(yī)生早期識(shí)別患者、及時(shí)啟動(dòng)DMT治療，提供了更為堅(jiān)實(shí)的參考依據(jù)。

奧瑞利珠單抗：十年循證，安心守護(hù)，從精準(zhǔn)治療到長(zhǎng)期獲益

奧瑞利珠單抗是一種靶向B細(xì)胞表面分子CD20的單克隆抗體，通過(guò)介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒性、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性以及抗體依賴性細(xì)胞吞噬作用，靶向耗竭CD20陽(yáng)性B細(xì)胞，但同時(shí)保留前體B細(xì)胞（允許B細(xì)胞重建）和漿細(xì)胞（維持體液免疫），從而精準(zhǔn)抑制MS的異常免疫反應(yīng)，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥和損傷[3-4]。

作為治療MS的高效DMT藥物，奧瑞利珠單抗擁有10年的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。長(zhǎng)期研究[5]顯示，在RMS患者中，48.2%接受奧瑞利珠單抗治療的患者維持無(wú)疾病活動(dòng)證據(jù)（NEDA-3）狀態(tài)，近80%的患者殘疾狀態(tài)量表評(píng)分未出現(xiàn)具有臨床意義的進(jìn)展，超過(guò)90%的患者無(wú)需借助拐杖輔助行走。在PPMS患者中，超過(guò)1/3的患者殘疾未出現(xiàn)進(jìn)展，80.4%患者無(wú)需依賴輪椅。

安全性方面，在10年隨訪期間觀察到的不良反應(yīng)（AE）和嚴(yán)重不良反應(yīng)（SAE）發(fā)生率與治療期保持一致。大多數(shù)AE為輕中度，最常見的AE是輸注反應(yīng)和上呼吸道感染，治療初期患者輸注相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率較高，但隨時(shí)間延長(zhǎng)該類AE發(fā)生率有所下降，長(zhǎng)期治療期間嚴(yán)重感染率始終保持較低水平，且大多數(shù)嚴(yán)重感染（92.1%）能夠恢復(fù)或解決，未留下后遺癥。

奧瑞利珠單抗給藥方案為：初始劑量第0周和第2周各輸注300mg，后續(xù)每6個(gè)月輸注600mg，即每年僅需治療2次。這種長(zhǎng)效便捷的給藥方式大幅降低了患者的治療負(fù)擔(dān)，顯著提升了治療依從性。真實(shí)世界研究[6]數(shù)據(jù)顯示，奧瑞利珠單抗治療24個(gè)月的依從率達(dá)75.3%，顯著優(yōu)于其他抗CD20單抗（67.6%，p=0.009）。在治療持續(xù)性方面，奧瑞利珠單抗組24個(gè)月的治療持續(xù)性為69.9%，停藥風(fēng)險(xiǎn)較其他抗CD20單抗降低25%（HR=0.75，95%CI：0.60~0.94，p=0.012）。

小結(jié)

多發(fā)性硬化作為好發(fā)于青壯年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，其診療體系正經(jīng)歷深刻革新。2024年新版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布標(biāo)志著診斷理念的重大轉(zhuǎn)變，其核心在于推動(dòng)更早期、更精準(zhǔn)的識(shí)別。標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)將視神經(jīng)納入診斷體系、取消時(shí)間多發(fā)的強(qiáng)制性要求、統(tǒng)一不同人群的診斷路徑，并引入中樞靜脈征、順磁性邊緣病變及腦脊液Kappa游離輕鏈等新型生物標(biāo)志物，構(gòu)建了一個(gè)更精準(zhǔn)的框架，為及時(shí)啟動(dòng)高效治療贏得了寶貴時(shí)間。

在這一“早期干預(yù)”的診療新范式下，奧瑞利珠單抗展現(xiàn)出其作為高效疾病修正治療的重要價(jià)值。該藥物通過(guò)精準(zhǔn)靶向CD20陽(yáng)性B細(xì)胞，從源頭上抑制異常免疫反應(yīng)。超過(guò)10年長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)了療效的持久性，能顯著延緩RMS與PPMS患者的殘疾進(jìn)程。此外，其安全性特征長(zhǎng)期穩(wěn)定可控，而“一年兩次”的給藥方案極大提升了治療依從性與持續(xù)性，為患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疾病管理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，診斷標(biāo)準(zhǔn)的革新與以?shī)W瑞利珠單抗為代表的治療進(jìn)步相輔相成，共同推動(dòng)MS管理進(jìn)入“早期精準(zhǔn)診斷-及時(shí)高效治療”的新時(shí)代，為改善患者長(zhǎng)期預(yù)后帶來(lái)了更堅(jiān)實(shí)的希望。

調(diào)研問(wèn)題

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,多發(fā)性硬化診斷與治療中國(guó)指南（2023版）.中華神經(jīng)科雜志,2024，57(01):10-23.

[2]Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24(10):850-865.

[3]Holloman JP, Axtell RC, Monson NL, Wu GF. The Role of B Cells in Primary Progressive Multiple Sclerosis. Front Neurol. 2021;12:680581. Published 2021 Jun 7.

[4]Montalban X, Hauser SL, Kappos L, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):209-220.

[5]Sl Hauser, et al. 10 Years of Ocrelizumab Treatment in Multiple Sclerosis: Long-Term Efficacy and Safety Clinical Trial Data. AAN 2024. S31.005

[6]Elmor D Pineda, et al. Real-World Adherence and Persistence to Ocrelizumab vs Ofatumumab Among People With Multiple Sclerosis Over 24 Months. ACTRIMS Forum 2025. P406.

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