一、開發(fā)背景

隨著醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大與政策體系日益復(fù)雜，基層醫(yī)保經(jīng)辦面臨多重挑戰(zhàn)：一方面，政策更新快、條款繁雜，基層人員需頻繁查閱海量文件才能精準(zhǔn)回應(yīng)咨詢，且人員流動性大導(dǎo)致培訓(xùn)成本居高不下；另一方面，參保登記、信息核驗等業(yè)務(wù)流程重復(fù)性強(qiáng)，人工操作不僅效率低下，還易因數(shù)據(jù)錄入偏差引發(fā)合規(guī)風(fēng)險；同時，內(nèi)部公文撰寫依賴經(jīng)驗積累，素材散落、模板不統(tǒng)一導(dǎo)致工作協(xié)同效率受限。在此背景下，基于多技術(shù)融合的醫(yī)保數(shù)字員工應(yīng)運(yùn)而生。

解決的問題知識獲取低效：醫(yī)保政策、規(guī)章制度分散在各類文件中，人工檢索耗時且易遺漏關(guān)鍵信息，新員工上手周期長。業(yè)務(wù)操作繁瑣：信息填報、資格核驗等流程需跨系統(tǒng)操作，人工重復(fù)勞動多，審批時效與數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性難以兼顧。公文創(chuàng)作滯緩：缺乏標(biāo)準(zhǔn)化素材庫與智能輔助工具，公文撰寫從大綱構(gòu)思到內(nèi)容生成全流程耗時久，且風(fēng)格難以統(tǒng)一。

核心目標(biāo)以“技術(shù)賦能經(jīng)辦、智能提效管理”為核心，構(gòu)建集知識服務(wù)、業(yè)務(wù)自動化、文書創(chuàng)作于一體的數(shù)字助手，通過標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)架構(gòu)打破系統(tǒng)壁壘，降低醫(yī)保人員工作負(fù)荷，提升政策執(zhí)行精準(zhǔn)度與服務(wù)響應(yīng)效率，最終實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的智能化、規(guī)范化升級。

二、功能特點(diǎn)

1、知識問答：政策服務(wù)的“智能智庫”

基于RAG技術(shù)構(gòu)建覆蓋醫(yī)保參保、報銷等全領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)化知識庫，整合歷年政策文件、規(guī)章制度及典型案例，通過大語言模型實現(xiàn)精準(zhǔn)問答。創(chuàng)新引入語音交互功能，支持醫(yī)保人員通過語音提問（如“異地就醫(yī)備案流程”），系統(tǒng)經(jīng)語音識別后快速檢索知識庫，結(jié)合LLM生成條理化答案，并通過語音合成技術(shù)實時反饋，實現(xiàn)“無需動手、張口即答”。知識庫支持動態(tài)更新，政策發(fā)布后可即時錄入，確保問答內(nèi)容與最新要求保持一致。

2、業(yè)務(wù)自動化：流程辦理的“數(shù)字手腳”

采用“LLM+MCP+RPA”三位一體技術(shù)架構(gòu)，將醫(yī)保核心業(yè)務(wù)操作封裝為標(biāo)準(zhǔn)化工具。其中MCP協(xié)議發(fā)揮“通用適配器”作用，實現(xiàn)大模型與醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)中臺等多系統(tǒng)的無縫對接，無需定制化開發(fā)即可完成數(shù)據(jù)互通。通過LLM的意圖識別能力，數(shù)字員工可自主判斷業(yè)務(wù)場景，調(diào)度RPA機(jī)器人完成自動化操作，在信息查詢、填報及業(yè)務(wù)辦理等核心場景，數(shù)字員工可高效完成數(shù)據(jù)調(diào)取、信息錄入及流程辦理，顯著提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率與精準(zhǔn)度。

3、公文寫作：文書創(chuàng)作的“智能助手”

搭建全流程公文輔助體系，覆蓋素材管理、模板調(diào)用、大綱生成、內(nèi)容創(chuàng)作全環(huán)節(jié)。系統(tǒng)內(nèi)置可自主維護(hù)的內(nèi)部文檔素材庫，整合政策解讀、工作總結(jié)等各類資料；提供請示、報告、通知等標(biāo)準(zhǔn)化公文模板，支持按需自定義修改。醫(yī)保人員輸入寫作主題后，LLM可快速生成結(jié)構(gòu)化大綱，基于素材庫內(nèi)容自動填充正文，同時提供語句優(yōu)化、格式校正功能。針對政策解讀類文稿，還能自動匹配相關(guān)政策原文作為佐證，確保內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)性。

三、應(yīng)用成效

1、效率效能雙向提升

知識服務(wù)效率：知識問答響應(yīng)時效較人工查閱縮短九成以上，醫(yī)保人員日均政策咨詢處理量提升超1.5倍，無需再依賴紙質(zhì)檔案或資深同事支援；新員工借助系統(tǒng)完成核心政策學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)實操訓(xùn)練的周期壓縮超六成，且考核通過率顯著提高，降低人員培訓(xùn)對資深團(tuán)隊的依賴。

業(yè)務(wù)辦理效能：業(yè)務(wù)自動化模塊覆蓋多項高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，處理效率顯著提升，跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互時間大幅縮短；以往需多人協(xié)作、耗時多日的批量業(yè)務(wù)，現(xiàn)在單人借助數(shù)字員工即可快速完成，極大減少了人力投入。

文書創(chuàng)作效率：公文寫作輔助功能使日常通知、工作簡報、政策解讀等文稿撰寫時間大幅減少，復(fù)雜報告的撰寫周期也顯著縮短；在政策密集發(fā)布期，醫(yī)保部門公文產(chǎn)出時效性得到有效保障。

2、業(yè)務(wù)質(zhì)量精準(zhǔn)可控

政策執(zhí)行準(zhǔn)確性：RAG知識庫與LLM的深度融合，使政策解讀準(zhǔn)確率維持在極高水平，因政策理解偏差導(dǎo)致的業(yè)務(wù)操作錯誤率下降超九成，確保醫(yī)保待遇核算、報銷審核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)零偏差。

業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)規(guī)范性：RPA機(jī)器人的標(biāo)準(zhǔn)化操作杜絕人工錄入漏填、錯填問題，系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)據(jù)校驗規(guī)則（如參保信息格式、繳費(fèi)金額邏輯）可實時攔截異常數(shù)據(jù)，業(yè)務(wù)返工率降低超八成，減少因數(shù)據(jù)錯誤引發(fā)的群眾投訴與合規(guī)風(fēng)險。

公文內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)性：標(biāo)準(zhǔn)化模板與素材庫確保公文格式統(tǒng)一、術(shù)語規(guī)范，政策依據(jù)自動匹配功能使文稿合規(guī)性校驗通過率提升，修改返工次數(shù)減少超七成，避免因表述偏差導(dǎo)致的政策傳達(dá)誤解。

3、資源配置優(yōu)化升級

人力資源解放：數(shù)字員工承接超七成重復(fù)性工作（如數(shù)據(jù)錄入、文件檢索），醫(yī)保人員可從機(jī)械勞動中解放，將精力投入到群眾溝通、政策調(diào)研、疑難業(yè)務(wù)處理等更高價值工作中，人力價值利用率提升超五成。

系統(tǒng)成本節(jié)約：通過MCP協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)化對接能力，無需對現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行大規(guī)模改造，系統(tǒng)集成成本降低超六成；同時減少人工操作對硬件設(shè)備的依賴（如多系統(tǒng)切換需多終端支持），硬件運(yùn)維成本節(jié)約超三成。

4、服務(wù)體驗全方位改善

內(nèi)部工作體驗：語音交互、一鍵操作等便捷功能，使醫(yī)保人員日均操作步驟減少超八成，工作疲勞度顯著降低；自主維護(hù)的知識庫與素材庫，讓人員無需頻繁跨部門索要資料，內(nèi)部協(xié)同效率提升超七成。

群眾辦事體驗：業(yè)務(wù)辦理時效提升間接縮短群眾等待時間，醫(yī)保咨詢響應(yīng)速度加快使群眾線上咨詢滿意度提升至95%以上；政策解讀材料的標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化，也減少群眾因信息模糊導(dǎo)致的“多次跑、反復(fù)問”問題，群眾辦事體驗評分顯著提高。

四、創(chuàng)新亮點(diǎn)

1、技術(shù)創(chuàng)新：多技術(shù)深度融合在醫(yī)保領(lǐng)域采用“LLM+MCP+RPA+RAG”技術(shù)架構(gòu)，通過MCP協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)化連接能力，將大模型的認(rèn)知能力、RPA的執(zhí)行能力與RAG的知識檢索能力有機(jī)整合，解決了傳統(tǒng)系統(tǒng)集成中“M×N”的復(fù)雜問題，實現(xiàn)多工具、多系統(tǒng)的即插即用與高效協(xié)同。語音服務(wù)的融入進(jìn)一步打破交互壁壘，形成“語音輸入-智能處理-語音反饋”的全流程便捷體驗。

2、模式創(chuàng)新：“三位一體”的全場景賦能突破單一功能工具局限，構(gòu)建“知識問答+業(yè)務(wù)自動化+公文寫作”三位一體服務(wù)模式，覆蓋醫(yī)保經(jīng)辦、管理全場景。從政策咨詢的“動腦”需求，到業(yè)務(wù)辦理的“動手”需求，再到文書創(chuàng)作的“動筆”需求，形成完整服務(wù)閉環(huán)，真正成為醫(yī)保人員的“全能助手”。

3、機(jī)制創(chuàng)新：可自主進(jìn)化的服務(wù)體系建立知識庫與素材庫的自主維護(hù)機(jī)制，支持醫(yī)保部門根據(jù)業(yè)務(wù)變化實時更新內(nèi)容，確保系統(tǒng)服務(wù)的時效性與針對性；在工具封裝層面，預(yù)留標(biāo)準(zhǔn)化接口，可根據(jù)新業(yè)務(wù)場景快速擴(kuò)展自動化工具與寫作模板，實現(xiàn)“業(yè)務(wù)發(fā)展到哪里，數(shù)字員工能力就覆蓋到哪里”的動態(tài)適配。

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨