近日，2026 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Care in Diabetes-2026）終于在《Diabetes Care》期刊上發(fā)布啦！

原文鏈接：https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

全文共包 括 17個(gè)章節(jié)：（1）改善診療并促進(jìn)群體健康；（2）糖尿病診斷和分類；（3）預(yù)防或延緩糖尿病及相關(guān)合并癥；（4）糖尿病合并癥的綜合醫(yī)學(xué)評估；（5）促進(jìn)積極健康行為以改善結(jié)局；（6）血糖控制目標(biāo)、低血糖和高血糖危象；（7）糖尿病技術(shù)；（8）2型糖尿病的預(yù)防和治療：肥胖和體重管理；（9）降糖藥物治療；（10）心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理；（11）慢性腎病和風(fēng)險(xiǎn)管理；（12）視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部診療；（13）老年患者；（14）兒童和青少年患者；（15）妊娠期糖尿?。唬?6）院內(nèi)糖尿病管理；（17）糖尿病倡導(dǎo)。

小咖整理了（6）-（9）章節(jié)的推薦意見，和大家分享~

血糖控制目標(biāo)、低血糖與高血糖危象

原指南的第6部分（Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises）

血糖評估

• 通過糖化血紅蛋白（A1C）（A）和/或連續(xù)血糖監(jiān)測 (CGM) 指標(biāo)（如在目標(biāo)范圍時(shí)間、高于目標(biāo)范圍時(shí)間、低于目標(biāo)范圍時(shí)間）來評估血糖狀況（B）。如果需要用另一種方法代替A1C進(jìn)行血糖監(jiān)測，則可使用果糖胺或CGM（B）

• 每年至少兩次評估血糖狀況，對于血糖未達(dá)標(biāo)或近期改變治療方案，經(jīng)?；驀?yán)重低血糖或高血糖、或健康狀況發(fā)生變化、或處于快速生長發(fā)育階段的兒童和青少年，應(yīng)更頻繁地進(jìn)行評估（例如，每3個(gè)月一次）（E）

血糖控制目標(biāo)

• 對于很多未發(fā)生嚴(yán)重低血糖或未因低血糖影響健康及生活質(zhì)量的非妊娠成人患者，A1C目標(biāo)為<7%（＜53 mmol/mol）是合適的（A）

• 對于很多使用CGM的非妊娠成人患者，血糖在目標(biāo)范圍的時(shí)間＞70%是合適的（B）

• 使用CGM的患者，推薦<70 mg/dL (<3.9 mmol/L) 的時(shí)間占比應(yīng)<4%（老年人<1%），<54 mg/dL (<3.0 mmol/L) 的時(shí)間占比應(yīng)<1%，以防止低血糖。如果未達(dá)到這些目標(biāo)，則應(yīng)減弱或調(diào)整治療方案（B）

• 對于健康狀況和功能良好、且治療風(fēng)險(xiǎn)（如低血糖）和負(fù)擔(dān)較低的糖尿病患者，設(shè)定更低的糖化血紅蛋白目標(biāo)（例如<6.5% [<48 mmol/mol]）可能是合適的（B）

• 對于存在明顯認(rèn)知和/或功能受限、體弱、患有嚴(yán)重合并癥的患者，或在治療風(fēng)險(xiǎn)（包括低血糖）大于獲益的情況下，設(shè)定相對寬松的血糖控制目標(biāo)可能是合適的（B）

• 血糖在個(gè)體化目標(biāo)范圍內(nèi)、但有低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可減少易導(dǎo)致低血糖的藥物（胰島素、磺脲類或格列奈類），或改用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物（B）

• 血糖在個(gè)體化目標(biāo)范圍內(nèi)，治療危害和/或負(fù)擔(dān)可能大于益處的患者，可以降低降糖藥物的強(qiáng)度（B）

• 基于下圖的個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，重新評估血糖控制目標(biāo)（E）

• 在就診期間設(shè)定血糖目標(biāo)以改善患者預(yù)后（A）

圖. 為非妊娠成年患者制定個(gè)體化的A1C和CGM目標(biāo)（TIR, 在目標(biāo)范圍時(shí)間；TAR，高于目標(biāo)范圍時(shí)間；TBR，低于目標(biāo)范圍時(shí)間）

低血糖評估、預(yù)防和治療

• 所有存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者在每次就診時(shí)都應(yīng)詢問低血糖史，并根據(jù)情況評估低血糖事件（C）

• 至少每年一次在臨床合適的時(shí)候?qū)τ械脱秋L(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行低血糖意識受損篩查（E）。可轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員進(jìn)行循證干預(yù)以提升低血糖意識（A）

• 至少每年一次在臨床合適的時(shí)候?qū)τ械脱歉唢L(fēng)險(xiǎn)或有過嚴(yán)重/頻繁低血糖的患者進(jìn)行低血糖恐懼篩查（E）?？赊D(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員進(jìn)行循證干預(yù)（A）

• 臨床醫(yī)生在選擇降糖藥物和制定血糖目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮個(gè)體發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（E）

• 使用CGM有益，推薦低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者使用（A）

• 清醒的低血糖患者（血糖＜70mg/dL [3.9mmol/L]），盡管可接受任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖是首選。開始治療低血糖時(shí)應(yīng)避免使用高脂肪和/或高蛋白的食物或飲料。治療15分鐘后，如果仍有低血糖，應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行治療（B）

• 所有在使用胰島素或有低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的人，應(yīng)處方胰高血糖素（A）。家人、看護(hù)者、學(xué)校工作人員等應(yīng)該知道胰高血糖素的存放地點(diǎn)，并學(xué)習(xí)如何使用。胰高血糖素制劑最好無需重新配置（B）

• 急救包中應(yīng)備有口服葡萄糖，用于治療低血糖（C）

• 所有在服用胰島素（A）或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)（C）的人，都應(yīng)接受有組織的低血糖預(yù)防和治療教育，并對曾發(fā)生過低血糖的人持續(xù)進(jìn)行教育。

• 如果出現(xiàn)一次或多次 2 級或 3 級低血糖，應(yīng)立即重新評估治療方案，包括酌情減少或更換降糖藥物（B）

• 定期評估患者的認(rèn)知功能，如果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能受損或下降，臨床醫(yī)生、患者和護(hù)理人員應(yīng)提高對低血糖的警惕性（B）

低血糖程度

血糖標(biāo)準(zhǔn)/描述

1級

54mg/dL（3.0mmol/L）≤血糖＜70mg/dL（3.9mmol/L）

2級

血糖＜54mg/dL（3.0mmol/L）

3級

發(fā)生了以精神和/或身體狀況改變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重事件，需要協(xié)助治療低血糖（無論血糖水平如何）

高血糖危象：診斷、管理和預(yù)防

• 在每次就診時(shí)，對所有存在高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)）風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，詢問高血糖危象相關(guān)病史（C）

• 為所有1型糖尿病患者、經(jīng)歷過高血糖危象的2型糖尿病患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者，提供關(guān)于識別、預(yù)防和處理高血糖危象的結(jié)構(gòu)化教育（B）

糖尿病治療技術(shù)

原指南的第7部分（Diabetes Technology）

一般原則

• 應(yīng)向糖尿病患者提供糖尿病設(shè)備（A）

• 設(shè)備的類型和選擇，應(yīng)根據(jù)患者的具體需求、環(huán)境、偏好和技能水平進(jìn)行個(gè)性化考慮。如果患者的糖尿病治療，部分或者完全由他人管理，在做決策時(shí)也要考慮照護(hù)者的能力和偏好（E）

• 在處方CGM設(shè)備時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，為糖尿病患者及其照護(hù)者提供初始及持續(xù)的培訓(xùn)與教育。教育內(nèi)容應(yīng)包括數(shù)據(jù)的運(yùn)用，例如上傳或共享數(shù)據(jù)以監(jiān)測并調(diào)整治療方案（C）

• 當(dāng)處方自動胰島素輸注（AID）系統(tǒng)時(shí)，糖尿病患者及其照護(hù)者必須接受關(guān)于如何使用該系統(tǒng)及故障排除的教育。該教育應(yīng)根據(jù)需要定期進(jìn)行。教育內(nèi)容應(yīng)包括集成系統(tǒng)及其數(shù)據(jù)的運(yùn)用，例如上傳或共享數(shù)據(jù)以監(jiān)測并調(diào)整治療方案（C）

• 與糖尿病患者工作的醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)了解現(xiàn)有可用技術(shù)，并在需要時(shí)尋求額外支持（E）

• 已經(jīng)在使用CGM、持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）和/或AID進(jìn)行糖尿病管理的患者，無論年齡或A1C水平如何，都應(yīng)能持續(xù)獲得相應(yīng)設(shè)備（E）

• 應(yīng)為兒童及青少年在學(xué)校使用糖尿病技術(shù)提供支持，例如CGM、CSII、智能胰島素筆和AID系統(tǒng)（E）

• 對于使用糖尿病技術(shù)的成年人，應(yīng)在教育和工作場所為其提供合理便利，包括給予充足時(shí)間管理其設(shè)備以及對高血糖和低血糖水平做出響應(yīng)（E）

• 根據(jù)患者個(gè)人/照護(hù)者的需求和偏好，建議盡早開始（包括診斷時(shí)）使用CGM、CSII和AID系統(tǒng)（C）

• 啟用CSII或AID前，不應(yīng)對C肽水平（B）、胰島自身抗體存在情況（B）或胰島素治療周期（C）有要求。

• 所有CGM、CSII、AID系統(tǒng)和智能胰島素設(shè)備，都應(yīng)提供至少單頁報(bào)告（如標(biāo)準(zhǔn)的CGM報(bào)告和每周總結(jié)），應(yīng)提供每日和每周報(bào)告以及原始數(shù)據(jù)的選項(xiàng)（E）

血糖監(jiān)測

• 根據(jù)糖尿病患者的狀況、偏好和治療情況，為其配備血糖監(jiān)測設(shè)備。使用CGM設(shè)備的患者必須隨時(shí)可獲得血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（A）

• 使用血糖監(jiān)測的胰島素治療患者，鼓勵基于胰島素方案適時(shí)檢查血糖數(shù)據(jù)。這些時(shí)機(jī)可能包括：空腹時(shí)，進(jìn)餐前，餐后，睡前，夜間，運(yùn)動前、運(yùn)動中和運(yùn)動后，懷疑低血糖時(shí)，治療低血糖直到血糖正常時(shí)，懷疑高血糖時(shí)，在開車等關(guān)鍵事件前和期間（B）

• 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意不同血糖儀準(zhǔn)確性存在差異，患者應(yīng)購買監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)過的血糖儀，并使用從藥房或授權(quán)經(jīng)銷商處購買且未過期的試紙，并妥善保存（E）

• 非胰島素治療的患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，雖然并未在臨床上顯示出對A1C的顯著降低意義，但在改變飲食計(jì)劃、身體活動計(jì)劃和/或藥物（尤其是可引起低血糖的藥物）時(shí)，血糖監(jiān)測可能會有所幫助（E）

• 要考慮藥物對血糖儀測量血糖水平的潛在干擾（B）

連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備

• 對于以下情況，推薦在糖尿病發(fā)病時(shí)以及之后任何時(shí)間使用CGM：接受胰島素治療的兒童、青少年及成人糖尿病患者（A），使用可能導(dǎo)致低血糖的非胰島素治療時(shí)（C），對于任意糖尿病治療方案，CGM有助于管理時(shí)（C）。具體CGM設(shè)備和使用方法應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況、偏好和需求進(jìn)行選擇。

• 對于接受胰島素治療的糖尿病患者，CGM設(shè)備應(yīng)盡可能每天使用，以獲得最大益處（A）；糖尿病患者應(yīng)能持續(xù)獲得其耗材供應(yīng)，盡量減少CGM使用中斷（A）

• 對于1型糖尿病妊娠期患者，CGM有助于實(shí)現(xiàn)其血糖目標(biāo)（A）和A1C目標(biāo)（B），可能對其他類型糖尿病的孕期患者有益（E）

• 在無法持續(xù)使用CGM設(shè)備的情況下，可考慮定期使用個(gè)人或?qū)I(yè)CGM來調(diào)整藥物和/或生活方式（C）

• 應(yīng)評估和解決由于刺激或過敏引起的皮膚反應(yīng)，以幫助成功使用設(shè)備（E）

• CGM設(shè)備的使用者應(yīng)該了解可能影響準(zhǔn)確性的潛在干擾物和其他因素（C）

胰島素注射器和注射筆

• 每天需要多次胰島素注射的糖尿病患者，大多數(shù)情況下首選胰島素筆，但是在考慮患者及照護(hù)者偏好、胰島素類型、可及性、劑量方案、成本和患者的自我管理能力后，也可以選擇胰島素注射器進(jìn)行胰島素給藥（C）

• 對于存在操作靈活性問題或視力有障礙的患者，或在醫(yī)患共同決策后，推薦使用胰島素筆或胰島素注射輔助裝置，以促進(jìn)胰島素準(zhǔn)確劑量計(jì)算和給藥（C）

• 適當(dāng)情況下，為每天多次注射胰島素的糖尿病患者提供智能胰島素筆（B）

• 美國FDA批準(zhǔn)的胰島素劑量計(jì)算公式/決策支持系統(tǒng)可能有助于調(diào)整胰島素劑量（B）

胰島素泵和自動胰島素輸注（AID）系統(tǒng)

• 對于以下患者，AID 系統(tǒng)是首選的胰島素給藥方法，優(yōu)于每日多次注射（MDI）、CSII、傳感器增強(qiáng)型泵：1型糖尿病患者（A）、2型糖尿病成人（A）、2型糖尿病兒童及青少年（E），其他類型的胰島素缺乏糖尿病患者（B,C,D,E）。AID系統(tǒng)的選擇應(yīng)基于個(gè)人具體情況、偏好及需求（E）

• 對于接受基礎(chǔ)胰島素治療但未達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)的部分2型糖尿病患者，可考慮使用AID系統(tǒng)（B）。AID系統(tǒng)的選擇應(yīng)基于個(gè)人具體情況、偏好及需求（A）

• 已經(jīng)使用CSII和/或AID的糖尿病患者，應(yīng)持續(xù)使用（E）

開源自動胰島素給藥系統(tǒng)

• 應(yīng)為選擇使用開源AID系統(tǒng)的糖尿病患者提供支持和糖尿病管理建議（B）

數(shù)字醫(yī)療技術(shù)

• 考慮將技術(shù)（CGM、胰島素泵和/或糖尿病app）與在線或虛擬健康指導(dǎo)相結(jié)合，以改善糖尿病患者或糖尿病前期患者的血糖結(jié)局（B）

住院診療

• 對于使用個(gè)人CGM的糖尿病患者，在住院期間，如果臨床情況允許，應(yīng)繼續(xù)使用CGM，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院的診療規(guī)程，通過即時(shí)血糖檢測來確認(rèn)胰島素劑量，并對低血糖進(jìn)行評估和治療（B）

• 對于住院的糖尿病患者，在臨床適宜時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素泵或AID系統(tǒng)，這也取決于是否具備必要的耗材、資源、培訓(xùn)、持續(xù)能力評估以及機(jī)構(gòu)糖尿病技術(shù)規(guī)程的實(shí)施（C）

2型糖尿病的預(yù)防和治療：肥胖和體重管理

原指南的第8部分（Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes）

超重或肥胖人群的評估和監(jiān)測

• 每年使用BMI來篩查超重和肥胖。為確認(rèn)體脂過多，在可行的情況下，可考慮使用人體測量評估（如腰臀比）或直接測量（如雙能X線吸收法、生物電阻抗分析）等方法對體脂進(jìn)行額外評估（E）

• 至少每年監(jiān)測一次與肥胖相關(guān)的人體測量數(shù)據(jù)，為治療提供參考。在積極的體重管理治療期間，至少每 3 個(gè)月監(jiān)測一次（E）

• 進(jìn)行人體測量時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)隱私（E）

• 對于超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，體重控制應(yīng)與血糖控制一起作為治療的首要目標(biāo)（A）

• 提供體重管理治療，旨在實(shí)現(xiàn)任何程度的減重。相比基線減重5%-7%即可改善血糖及其他中間心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（A）。持續(xù)減重超過10%通常能帶來更大獲益，包括對疾病的改善作用、可能使2型糖尿病緩解，以及可能改善長期心血管結(jié)局和降低死亡率（B）

• 需制定個(gè)體化的肥胖初始治療方案（即生活方式和營養(yǎng)治療，藥物治療或代謝手術(shù)）（A），應(yīng)基于患者的病史、生活環(huán)境及偏好（C）。合適時(shí)可考慮多種治療方法（C）

營養(yǎng)、鍛煉和行為干預(yù)

• 對于超重或肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)采取營養(yǎng)、鍛煉和行為干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)體重和健康結(jié)局目標(biāo)（B）

• 干預(yù)措施應(yīng)包括高頻率咨詢（6個(gè)月內(nèi)≥16次），集中在營養(yǎng)改變、鍛煉和行為策略上，如果可以，應(yīng)達(dá)到每天能量赤字500~750kcal的目標(biāo)用于減重（A）

• 如果獲得上述干預(yù)措施的機(jī)會有限，可考慮采用其他結(jié)構(gòu)化方案提供營養(yǎng)改變、身體活動和行為咨詢（例如，遠(yuǎn)程，移動APP）（E）

• 營養(yǎng)建議應(yīng)根據(jù)個(gè)人喜好和營養(yǎng)需求進(jìn)行個(gè)體化制定。應(yīng)采用在遵循總體營養(yǎng)指導(dǎo)原則的同時(shí)能夠產(chǎn)生能量赤字的營養(yǎng)方案，以實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)（A）

• 在制定計(jì)劃時(shí)，應(yīng)評估可能影響營養(yǎng)模式和食物選擇的系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和社會經(jīng)濟(jì)因素，例如糧食不安全和饑餓、健康食物的可及性和其他健康社會決定因素（C）

• 對達(dá)到減重目標(biāo)的患者，要繼續(xù)監(jiān)測進(jìn)展情況，提供持續(xù)支持，并建議持續(xù)采取干預(yù)措施，以長期保持體重目標(biāo)（E）。有效的長期（≥1年）體重維持計(jì)劃應(yīng)該提供每月至少一次的交流和支持，包括頻繁的體重自我監(jiān)測（每周或更頻繁），和其他自我監(jiān)測策略（如飲食日記或可穿戴設(shè)備），鼓勵定期鍛煉（200~300分鐘/周）（A）

• 僅應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的從業(yè)者在醫(yī)療環(huán)境中，為經(jīng)過嚴(yán)格篩選的個(gè)體處方短期結(jié)構(gòu)化極低熱量飲食（每日800-1000kcal）營養(yǎng)干預(yù)，并需密切監(jiān)測。應(yīng)結(jié)合長期、全面的體重維持策略及咨詢以維持減重效果（B）

• 營養(yǎng)補(bǔ)充劑尚未被證明對減重有效，因此不建議使用（A）

• 應(yīng)為進(jìn)行主動減重的個(gè)體提供咨詢并定期監(jiān)測，以確保其充足的營養(yǎng)攝入，尤其需注意預(yù)防蛋白質(zhì)攝入不足及微量營養(yǎng)素缺乏（E）

藥物治療

• 在臨床適宜的情況下，應(yīng)聯(lián)合其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，最大限度地減少對患有糖尿病和肥胖的成人患者使用可能增加體重的藥物（E）

• 對超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮對體重有益的藥物（B）

• 超重或肥胖的糖尿病患者在改變生活方式的同時(shí)，應(yīng)考慮減肥藥物的使用，但必須考慮潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)（A）

• 對于超重或肥胖的糖尿病患者，首選的藥物應(yīng)該是胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑，或者葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1雙重激動劑（如司美格魯肽或替爾泊肽），它們具有更強(qiáng)的減重效果，特別是它們還具有不依賴于減重的益處（A）

• 用于長期治療的減肥藥物療法應(yīng)在達(dá)到體重目標(biāo)后繼續(xù)使用，以保持健康益處。突然停止減肥藥物往往會導(dǎo)致體重反彈、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素惡化或再次出現(xiàn)（B）

• 應(yīng)個(gè)體化設(shè)定藥物治療的劑量和劑量遞增方案，以平衡療效、健康獲益和耐受性；最佳治療劑量可能并非最大批準(zhǔn)劑量（B）

• 對于未達(dá)到體重治療目標(biāo)的糖尿病患者，應(yīng)通過附加方法調(diào)整或加強(qiáng)治療，包括結(jié)構(gòu)化生活方式管理、代謝手術(shù)、以及增加或更換其他藥物（B）

代謝手術(shù)

• 對于BMI≥30.0 kg/m2（亞裔≥27.5 kg/m2）且其他方面符合手術(shù)條件的2型糖尿病患者，可考慮將代謝手術(shù)作為一種體重和血糖管理方法（A）

• 代謝手術(shù)應(yīng)在年手術(shù)量大的中心進(jìn)行，并由具備肥胖、糖尿病和胃腸外科管理知識與經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施（E）

• 考慮進(jìn)行代謝手術(shù)的患者，應(yīng)評估是否存在可能影響手術(shù)結(jié)果的心理疾病、社會和環(huán)境因素（B）

• 接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)接受長期的醫(yī)療和行為支持，并定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素、營養(yǎng)和代謝水平（B）

• 如果懷疑有術(shù)后低血糖，臨床評估應(yīng)排除其他導(dǎo)致低血糖的潛在疾病，管理措施包括教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，以及必要時(shí)藥物治療（A）。對于代謝手術(shù)后出現(xiàn)低血糖的患者，應(yīng)使用持續(xù)血糖監(jiān)測以提高安全性（C）

• 接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)篩查其社會心理和行為健康變化，并根據(jù)需要將其轉(zhuǎn)診給行為健康專家（C）

• 對接受過代謝手術(shù)的個(gè)體，應(yīng)至少每6-12個(gè)月監(jiān)測一次是否存在體重減輕不足或體重反彈的情況（E）。對于減重不足或體重反彈的患者，評估潛在的誘發(fā)因素，并酌情考慮其他減肥干預(yù)措施（如減肥藥物治療）（C）

降糖藥物治療

原指南的第9部分（Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment）

1型糖尿病成人的藥物治療

• 大多數(shù)1型糖尿病成人患者需要持續(xù)皮下注射胰島素，或每日多次使用餐前胰島素（注射或吸入）和基礎(chǔ)胰島素（A）

• 對于大多數(shù)1型糖尿病成人患者，胰島素類似物（或吸入式胰島素）優(yōu)于注射胰島素，因?yàn)榭梢宰畲笙薅葴p少低血糖風(fēng)險(xiǎn)（A）

• 為改善血糖控制結(jié)果、提高生活質(zhì)量并降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)1型糖尿病成人患者應(yīng)接受關(guān)于如何根據(jù)餐食碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)攝入量來匹配餐時(shí)胰島素劑量的教育，具體依據(jù)患者或其照護(hù)者的需求與偏好而定。同時(shí)，應(yīng)教授他們?nèi)绾胃鶕?jù)實(shí)時(shí)血糖水平、血糖變化趨勢（如可獲得）、病期管理、預(yù)期體力活動情況來調(diào)整胰島素劑量（校正劑量）（B）

• 應(yīng)定期（如每3-6個(gè)月）重新評估胰島素治療方案及胰島素使用行為，并根據(jù)影響治療的具體因素進(jìn)行調(diào)整，確保實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)（E）

2型糖尿病成人的藥物治療

• 在為2 型糖尿病患者選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)采用以人為本的共同決策方法。應(yīng)考慮藥物對心血管、腎臟、體重和其他合并癥的影響，低血糖風(fēng)險(xiǎn)，成本和可及性，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和耐受性，并結(jié)合個(gè)人偏好，在此前提下，使用具有足夠療效的藥物，以達(dá)到并維持預(yù)期治療目標(biāo)（E）

• 2 型糖尿病成人患者在開始治療時(shí)可考慮采用聯(lián)合療法，以縮短達(dá)到個(gè)體化治療目標(biāo)所需的時(shí)間（A）

• 已有動脈粥樣硬化性心血管疾病或?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，治療方案應(yīng)包括證實(shí)有心血管獲益證據(jù)的藥物（如GLP-1受體激動劑和/或SGLT2抑制劑），用于血糖管理和全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）（A）

• 對于有心衰（射血分?jǐn)?shù)降低或保留）的2型糖尿病患者，建議使用SGLT2抑制劑來控制血糖和預(yù)防心衰住院（無論A1C水平如何）（A）

• 對于合并有癥狀的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和肥胖的2型糖尿病患者，降糖治療方案應(yīng)包括GIP/GLP-1雙重激動劑，該類藥物已被證明可改善心衰相關(guān)癥狀并降低心衰事件風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）（A）

• 對于合并有癥狀的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和肥胖的2型糖尿病患者，降糖治療方案應(yīng)包括GLP-1受體激動劑，該藥物已被證明可改善心衰相關(guān)癥狀（A）和/或降低心衰事件風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）（B）

• 對于患有慢性腎臟病的2型糖尿病成人患者（估計(jì)腎小球?yàn)V過率[eGFR]為20-60 mL/min/1.73 m2和/或存在白蛋白尿），應(yīng)使用對該人群有明顯益處的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑，用于血糖管理，并減緩腎病進(jìn)展和降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）。當(dāng)eGFR<45 mL/min/1.73 m2時(shí)，SGLT2抑制劑的降糖效果會降低（A）

• 對于2型糖尿病合并晚期慢性腎臟?。╡GFR<30 mL/min/1.73 m2）的患者，GLP-1受體激動劑是血糖管理的首選藥物，因?yàn)槠涞脱秋L(fēng)險(xiǎn)較低，并可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（B）。正在進(jìn)行透析的患者可以安全地起始或繼續(xù)基于GLP-1的治療（不依賴于腎臟清除），以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率（C）

• 對于患有2型糖尿病、代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝病 (MASLD) 以及超重或肥胖的成人患者，可考慮使用對代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝炎（MASH）有明確獲益的GLP-1受體激動劑（A），或?qū)ASH有潛在益處的GIP/GLP-1雙重激動劑（B），用于血糖管理，并作為減肥干預(yù)措施的輔助手段。

• 對于經(jīng)活檢證實(shí)患有MASH或肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)患者（基于無創(chuàng)檢測）的2型糖尿病成人患者，GLP-1受體激動劑是血糖管理的首選藥物，因其對MASH有益（A）?？煽紤]使用吡格列酮（B）或GIP/GLP-1雙重激動劑（B）進(jìn)行血糖考慮，因?yàn)樗鼈儗ASH有潛在益處。

• 對于經(jīng)活檢證實(shí)患有MASH或肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)患者（基于無創(chuàng)檢測）的2型糖尿病成人患者，可以考慮聯(lián)合使用吡格列酮和GLP-1受體激動劑治療高血糖，因?yàn)檫@種療法對MASH有潛在益處（B）

• 應(yīng)定期（如每 3-6 個(gè)月）重新評估用藥計(jì)劃和服藥行為，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，納入影響治療選擇的具體因素，確保實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)（E）

• 對于未達(dá)到個(gè)體化治療目標(biāo)的患者，不應(yīng)推遲治療方案的調(diào)整（包括強(qiáng)化或弱化）（A）

• 在調(diào)整降糖治療方案時(shí)，應(yīng)考慮到個(gè)體化的血糖和體重目標(biāo)、是否存在合并癥（心血管、腎臟、肝臟和其他代謝合并癥）以及發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（A）

• 開始使用一種新的降糖藥物時(shí)，應(yīng)重新評估是否需要使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物（如磺脲類、格列奈類和胰島素）及其劑量，以最大限度地降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)和治療負(fù)擔(dān)（A）

• 不建議同時(shí)使用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑或GIP/GLP-1雙重激動劑，因?yàn)橄啾葐为?dú)使用GLP-1受體激動劑，聯(lián)合治療沒有增加降糖效果（B）

• 對于未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化體重目標(biāo)的2型糖尿病成人患者，建議采取額外的體重管理干預(yù)措施（如加強(qiáng)生活方式調(diào)整、結(jié)構(gòu)化體重管理計(jì)劃、減重藥物治療或代謝手術(shù)）（A）

• 對于2型糖尿病患者，如果出現(xiàn)高血糖癥狀，或A1C或血糖水平非常高（A1C>10%或血糖≥300 mg/dL [≥16.7 mmol/L]），無論正在使用何種降糖藥物或何種疾病階段，都應(yīng)考慮開始使用胰島素治療（E）

• 對于無嚴(yán)重高血糖或高血糖危象的2型糖尿病成人患者，起始或加用降糖治療時(shí)，基于GLP-1的治療方案優(yōu)于胰島素（A）

• 2型糖尿病患者如果使用胰島素，建議聯(lián)合使用GLP-1受體激動劑（包括GIP/GLP-1雙重激動劑），以提高降糖療效，并對體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生有利影響。在添加GLP-1藥物或增加劑量時(shí)，應(yīng)重新評估胰島素的劑量（A）

• 2型糖尿病患者在開始胰島素治療后，可繼續(xù)使用其他降糖藥物（除非有禁忌或不能耐受），以獲得持續(xù)的血糖和代謝益處（即體重、心臟代謝或腎臟益處）（A）

圖. 2型糖尿病的降糖藥物治療流程

特殊情況和人群

• 在免疫治療（包括抗PD-1或抗PD-L1治療，例如納武利尤單抗、帕博利珠單抗或阿維魯單抗）期間出現(xiàn)高血糖的患者，應(yīng)評估是否需要立即啟動胰島素治療，因?yàn)榇嬖诎l(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需完成額外檢查以確定高血糖是否與免疫治療相關(guān)糖尿病有關(guān)。如果開始胰島素治療，則需要密切監(jiān)測、教育和劑量調(diào)整（C）

• 對于因使用mTOR抑制劑引起的高血糖，可考慮將二甲雙胍作為一線治療（E）

• 對于因使用影響α亞型的磷脂酰肌醇3-激酶抑制劑（PI3K，例如阿培利司、英菲尼利司）引起的高血糖，可考慮將二甲雙胍作為一線治療（E）。胰島素的使用應(yīng)僅限于嚴(yán)重高血糖和高血糖危象，因?yàn)槠淇赡苡绊慞I3K抑制劑的療效（E）

• 應(yīng)根據(jù)特定的糖皮質(zhì)激素治療方案，調(diào)整或起始額外的降糖治療以維持個(gè)體化血糖目標(biāo)，并需頻繁重新評估血糖水平和糖皮質(zhì)激素治療方案（C）

• 對于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，術(shù)后高血糖的管理首選胰島素（A）。對于輕度高血糖，可考慮使用DPP-4抑制劑（A）

• 對于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，非胰島素藥物治療可用于長期血糖管理，藥物選擇可能因移植器官的不同而有所差異（E）

• 對于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，由于GLP-1受體激動劑額外的代謝獲益，可考慮使用GLP-1受體激動劑進(jìn)行長期血糖管理（C）

• 對于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，無法通過非胰島素藥物治療達(dá)到或維持長期的個(gè)體化血糖目標(biāo)時(shí)，可考慮加用胰島素（C）

• 應(yīng)向有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)且正在接受SGLT2抑制劑治療的糖尿病患者，就酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)和體征以及風(fēng)險(xiǎn)緩解管理方法進(jìn)行教育，為其提供適當(dāng)?shù)耐w檢測工具，并勸阻生酮飲食模式（E）