2025年，國家醫(yī)保局首次啟動商保創(chuàng)新藥目錄建設(shè)，這是我國多層次醫(yī)療保障體系中的一次制度突破。該目錄的制度定位非常明確，即重點覆蓋那些創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但尚未納入基本醫(yī)保的品種，為商業(yè)健康保險參與創(chuàng)新藥保障提供標準化、制度化的入口。從制度設(shè)計到價值評審，從價格形成到協(xié)商方式，今年的目錄呈現(xiàn)出一種鮮明的“雙向嵌合”特征：既承接基本醫(yī)保目錄八年來形成的制度基礎(chǔ)，又充分吸納商業(yè)健康險的產(chǎn)品特性。它不僅帶來了一份新的目錄，更重塑了創(chuàng)新藥可及的邏輯框架——由臨床價值與商保邏輯共同主導的評審體系、以真實使用場景為基礎(chǔ)的價格測算模式，以及建立在充分溝通基礎(chǔ)上的價格協(xié)商機制，共同構(gòu)成了商保創(chuàng)新藥目錄的制度核心，也為其未來的發(fā)展奠定了方向。

首先，商保創(chuàng)新藥目錄的評審體系體現(xiàn)了對臨床價值的堅守。目錄延續(xù)了基本醫(yī)保目錄綜合評審的制度優(yōu)勢，由多學科專家從有效性、安全性、創(chuàng)新性和公平性等方面進行“第一道價值篩選”。嚴格的篩選標準不僅使目錄具有較高的專業(yè)可信度，也為其未來承擔“醫(yī)保過渡池”的可能性提供了制度基礎(chǔ)。然而，今年目錄并未簡單復刻基本醫(yī)保模式，而是在綜合價值評審之后加入商保專家復核的環(huán)節(jié)，形成“臨床綜合價值 + 商?？尚性u價”的雙維結(jié)構(gòu)。在復核環(huán)節(jié)中，商保專家重點關(guān)注創(chuàng)新藥進入商業(yè)健康險后的責任設(shè)計、賠付風險、獲客能力、產(chǎn)品吸引力、賠付連續(xù)性等因素，這些維度決定藥品是否能夠真正轉(zhuǎn)化為商保責任并實現(xiàn)可持續(xù)運行，保證參保人各項權(quán)益的連續(xù)性。因此，今年的目錄既保持醫(yī)保評審的嚴謹性，又體現(xiàn)商保對風險控制與產(chǎn)品落地的核心訴求，避免了“醫(yī)保替代品”或“市場自選池”的定位，成為一個兼具專業(yè)性、制度性與市場性的創(chuàng)新平臺。

其次，商保創(chuàng)新藥目錄的價格測算機制也呈現(xiàn)出重要的制度創(chuàng)新。過去，創(chuàng)新藥在進入各類商保產(chǎn)品的藥品目錄時，往往缺乏統(tǒng)一的價值與價格評估方法，不同承保方、平臺方的賠付風險預測差異較大，使企業(yè)較難準確判斷進入商保產(chǎn)品的可行價格。今年，商保創(chuàng)新藥目錄的價格測算明顯回到商保使用場景本身，而不是直接沿用基本醫(yī)保的藥物經(jīng)濟學評價或預算影響分析等經(jīng)濟性證據(jù)。價格測算由商保專家主導進行，藥物經(jīng)濟學專家也會深入解讀藥物經(jīng)濟學評價證據(jù)，提供補充意見，使價格既不脫離臨床價值，也真實反映商保的風險承受能力。測算過程也充分考慮了商保的責任結(jié)構(gòu)、賠付不確定性、目標客群接受度與產(chǎn)品組合策略，價格不再是技術(shù)模型的抽象數(shù)字，而是基于真實產(chǎn)品運營邏輯形成的“商保協(xié)商價格”。但作為首次探索，行業(yè)對測算過程中的考量因素以及評估標準，還有更高的期待?？梢灶A見，隨著實踐經(jīng)驗的積累和機制的不斷完善，價格測算的框架將會進一步完善，形成更具指引性的價值判斷標準與基于價值的價格框架。

第三，商保創(chuàng)新藥目錄的協(xié)商機制采取了“兩輪預溝通”模式。這使價格協(xié)商從一開始就建立在信息充分、邏輯透明的基礎(chǔ)上。第一輪溝通聚焦證據(jù)、場景與預期的充分交流；第二輪溝通則以預期校準為核心，使折扣區(qū)間、責任結(jié)構(gòu)與未來使用方式更趨合理。許多企業(yè)在談判后表示，今年的溝通流程“邏輯清晰、預期明確”。更值得關(guān)注的是，今年的價格協(xié)商堅持不觸動掛網(wǎng)價，不影響企業(yè)國際參考定價與全球定價策略，也不影響國產(chǎn)創(chuàng)新藥的出海定價結(jié)構(gòu)，再結(jié)合國家醫(yī)保局剛剛出臺的“中國藥品價格登記系統(tǒng)”，為創(chuàng)新藥企業(yè)參與商保體系建立了安全的制度空間，使企業(yè)能夠在不破壞全球價格體系的情況下參與國內(nèi)支付創(chuàng)新。保護創(chuàng)新并非形式要求，而是商保創(chuàng)新藥目錄能否長期運轉(zhuǎn)的制度前提。

綜觀今年的商保創(chuàng)新藥目錄，其制度意義遠超目錄本身。它讓商業(yè)健康險擁有了類似醫(yī)保談判的專業(yè)準入工具，使商保能夠在創(chuàng)新藥可及中發(fā)揮更積極的作用；它為創(chuàng)新藥提供醫(yī)保之外的真實世界使用場景，有助于積累臨床與經(jīng)濟學證據(jù)；它推動價值醫(yī)療的理念從醫(yī)保端延伸至商保端，使支付體系的價值判斷越來越趨于一致；它還讓創(chuàng)新藥企業(yè)更有安全感地參與支付方對話，使創(chuàng)新價值得以在中國市場得到合理保護并助力走向全球市場。2025年的商保創(chuàng)新藥目錄，是多層次醫(yī)療保障體系走向協(xié)同治理的重要信號，也為支付改革打開了新的政策空間。

未來，商保創(chuàng)新藥目錄的落地執(zhí)行同樣值得高度關(guān)注。目錄的發(fā)布只是制度建設(shè)的第一步，更關(guān)鍵的是它如何在商業(yè)健康險產(chǎn)品中被使用，被真正轉(zhuǎn)化為具體責任并反映在投保人獲得的權(quán)益中。

從企業(yè)角度來看，商保創(chuàng)新藥目錄將成為其參與商保產(chǎn)品設(shè)計的重要信號，使其更容易判斷自己藥品在商保中的使用空間，也為企業(yè)與保司、平臺開展深度合作提供了制度基礎(chǔ)。隨著目錄的逐步成熟，企業(yè)可能會在商保場景中更積極地參與真實世界研究、用藥依從性管理和患者服務(wù)等，推動商保責任從“單一報銷”向“價值強關(guān)聯(lián)責任”演進。當然，由于不同機構(gòu)在產(chǎn)品策略和風險傾向上存在差異，企業(yè)仍需在合作實踐中逐步熟悉各方節(jié)奏，在探索中尋找更穩(wěn)妥的參與方式。

從保司與平臺的角度來看，目錄為創(chuàng)新藥責任設(shè)計提供了相對統(tǒng)一的價值參照，有望在一定程度上成為行業(yè)共用的“責任底座”。依托目錄的信息框架，各類機構(gòu)可能探索形成不同的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，例如專項責任、附加責任或費用通道等形式，從而提高產(chǎn)品迭代效率、降低逐一評估單個品種的成本。同時，目錄還將推動保險公司在創(chuàng)新藥領(lǐng)域積累更系統(tǒng)的賠付經(jīng)驗，有助于形成更成熟的風險定價模型。但同時需要注意的是，目錄本身屬于推薦性工具，并不強制各機構(gòu)采用；加之創(chuàng)新藥價格相對較高、賠付波動較大、歷史數(shù)據(jù)也較為有限，不同保險公司在采納節(jié)奏、采納比例以及責任嵌入方式上，可能仍會表現(xiàn)出相當?shù)牟町悺＿@些差異既源自市場機制本身，也反映出制度在早期運行階段的自然磨合。

從政策與監(jiān)管層面看，目錄未來或有望承擔更多功能，例如作為醫(yī)保目錄調(diào)整前的價值觀察窗口，為醫(yī)保準入提供補充證據(jù)；作為按病種付費（DRG/DIP）中除外目錄的基礎(chǔ)構(gòu)成，完善支付方式政策體系；或作為商保責任創(chuàng)新的試驗場，推動分層保障、精準保障等責任形態(tài)的探索。與此同時，也需看到在行業(yè)風險定價能力尚待加強、真實世界數(shù)據(jù)仍在積累、目錄應(yīng)用尚處初期、配套落地政策還需完善的背景下，它從“制度發(fā)布”走向“規(guī)范應(yīng)用”仍需要一個循序漸進的過程。未來一段時間內(nèi)，制度方向與市場約束或仍將并行存在，但隨著經(jīng)驗的不斷積累與機制的逐步校準，商保創(chuàng)新藥目錄在推動創(chuàng)新藥可及方面的制度價值將愈加清晰。

因此，今年的商保創(chuàng)新藥目錄既是創(chuàng)新藥可及的新起點，也是推動多層次醫(yī)療保障體系走向成熟的關(guān)鍵節(jié)點。它既強化了商保的制度功能，也推動創(chuàng)新藥從研發(fā)到支付的鏈條更加順暢。隨著制度的不斷成熟，商保創(chuàng)新藥目錄將不僅是一份名單，更將成為創(chuàng)新藥價值驗證的平臺、醫(yī)保準入前的過渡機制、支付方式體系的必要組成、商保責任設(shè)計的重要工具，使中國創(chuàng)新藥可及進入一個更加開放、多元和系統(tǒng)化的新階段。

作者 | 謝詩桐 博士，天津大學醫(yī)學部藥學院副研究員，中國藥學會藥物經(jīng)濟學專業(yè)委員會青年委員、中國醫(yī)療保險研究會藥物經(jīng)濟專業(yè)委員會常務(wù)委員

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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