齊魯晚報·齊魯壹點記者 石晟綺

1月6日，濟南市人民政府新聞辦公室召開濟南市高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃主題系列新聞發(fā)布會—市醫(yī)保局專場。記者在會上獲悉，國家和省集采的890種藥品和40類醫(yī)用耗材全部在濟南市落地，落實國家談判藥品“雙通道”供應(yīng)機制，讓國談藥等高值藥品在醫(yī)院、藥店都能買得到、可報銷。

濟南市醫(yī)療保障局黨組書記劉航英介紹，五年來，濟南市醫(yī)療保障局持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，醫(yī)保治理更加精細(xì)。優(yōu)化醫(yī)保支付方式，全面落地DRG付費改革，覆蓋全部符合條件的327家醫(yī)療機構(gòu)，配套完善醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布、預(yù)付金等措施。支持新藥新技術(shù)應(yīng)用，對因使用新藥新技術(shù)導(dǎo)致費用超支的實行特例單議，鼓勵、支持醫(yī)療機構(gòu)收治疑難復(fù)雜病例。落實集采改革成效，國家和省集采的890種藥品和40類醫(yī)用耗材全部在濟南市落地；落實國家談判藥品“雙通道”供應(yīng)機制，讓國談藥等高值藥品在醫(yī)院、藥店都能買得到、可報銷。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格體系，落實國家醫(yī)療服務(wù)價格立項指南，先后規(guī)范整合了放射檢查、透析等多項醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立動態(tài)調(diào)整機制，整體上調(diào)了治療、手術(shù)類價格和基層醫(yī)療診療費，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值；下調(diào)了檢查檢驗類價格，減輕群眾費用負(fù)擔(dān)。強化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能。深入落實數(shù)字政府和智慧醫(yī)保建設(shè)要求，醫(yī)保碼累計激活880.66萬人，“掃碼就醫(yī)”等全流程應(yīng)用廣泛覆蓋各級醫(yī)藥機構(gòu)。深化醫(yī)保數(shù)據(jù)個人授權(quán)查詢使用改革，在醫(yī)保商保一站式結(jié)算、個人賬戶金家庭共濟使用、定點藥店門診統(tǒng)籌報銷等方面實現(xiàn)創(chuàng)新突破，豐富了醫(yī)保服務(wù)場景。2024年、2025年連續(xù)兩年獲全國智慧醫(yī)保大賽一等獎。

五年來，濟南市醫(yī)療保障局持續(xù)優(yōu)化監(jiān)督管理機制，基金使用更加規(guī)范。健全監(jiān)管體系，扎緊制度籬笆。出臺《濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，研究制定案件法制審核、線索移送等配套機制，建強制度底座。發(fā)布740條醫(yī)?；疬`規(guī)使用負(fù)面清單，定期組織定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾，壓實其規(guī)范使用基金主體責(zé)任。啟動醫(yī)保支付資格管理，通過對醫(yī)保醫(yī)師護師“駕照式”記分，實現(xiàn)監(jiān)管到人。將上傳藥品追溯碼作為醫(yī)保結(jié)算的必要條件，藥店掃碼率達(dá)到98.1%，從源頭上整治藥品串換等違規(guī)行為。強化智能監(jiān)控，打造智慧大腦。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋全市定點醫(yī)療機構(gòu)，積極推進醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)保基金智能監(jiān)管兩項國家試點任務(wù)，構(gòu)建事前、事中、事后全鏈條智能監(jiān)管機制。“事前”對明顯違規(guī)行為進行攔截提醒；“事中”全量審核結(jié)算數(shù)據(jù)，對違規(guī)費用予以拒付；“事后”建成住院篩查等31個數(shù)據(jù)模型，對欺詐騙保行為進行精準(zhǔn)查處。輔助破獲系列案件，對73人采取刑事強制措施。加大管理力度，凝聚監(jiān)管合力。強化履約考核和信用評價，圍繞重點藥品、耗材、項目開展專項檢查，以“零容忍”態(tài)度打擊欺詐騙保，“十四五”期間，累計拒付、追回醫(yī)?；?.61億元。分管市領(lǐng)導(dǎo)牽頭建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作協(xié)調(diào)機制，強化與紀(jì)檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)同聯(lián)動，扎實開展醫(yī)?；鸸芾硎褂脤ｍ椪位顒?，取得積極成效。

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