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糖尿病需要“多目標(biāo)”管理。

整理：醫(yī)學(xué)界報道組

在糖尿病管理領(lǐng)域，血糖一直是備受關(guān)注的焦點。然而，越來越多的證據(jù)表明，對糖尿病患者生命構(gòu)成最大威脅的，往往不是高血糖本身，而是與之相伴的高血壓與高血脂。

2025年11月20日，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）第27次學(xué)術(shù)會議在古都西安隆重開幕，會上，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科陸潔莉教授與浙江省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科武曉泓教授分別就“糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)”與“糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)”帶來了突破性的臨床見解。糖尿病的管理，正邁入一個對血壓和血脂控制更嚴(yán)格、更精準(zhǔn)的時代。

血壓控制：從<140mmHg到<120mmHg

“在我國超過1億的糖尿病人群中，合并高血壓的患者占到了60%。而如果采用2017年美國ACC/AHA更為嚴(yán)格的130/80mmHg診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一比例將驟升至80%。”

會議開場，陸潔莉教授就用一組數(shù)據(jù)揭示了糖尿病合并高血壓問題的普遍性與嚴(yán)重性。她指出，在與心血管結(jié)局的“歸因風(fēng)險”來看，高血壓所帶來的風(fēng)險遠(yuǎn)超血糖。這意味著，對于內(nèi)分泌科醫(yī)生而言，除了控糖，更要重視患者的血壓管理。

高血壓的診斷和控制目標(biāo)并非一成不變。陸潔莉教授回顧了指南的演變歷程：從1977年的160/95mmHg，到后來的140/90mmHg，再到2017年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）提出的130/80mmHg。標(biāo)準(zhǔn)的每一次下調(diào)，都伴隨著爭議，也推動著臨床實踐的進(jìn)步。

那么，對于糖尿病患者，血壓究竟應(yīng)該控制在什么水平才能實現(xiàn)最大程度獲益？

此前的諸多研究，如SPRINT、STEP等雖已證實強(qiáng)化降壓對普通高血壓患者的心血管獲益，但在糖尿病人群中始終缺乏具有足夠統(tǒng)計學(xué)效力的證據(jù)。

為回答這一問題，瑞金醫(yī)院團(tuán)隊開展了一項覆蓋全國25個省份、145家研究中心、入組超過1.2萬例患者的里程碑式研究——BPROAD研究[1]。該研究將2型糖尿病合并高血壓的患者隨機(jī)分為兩組：強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)<120mmHg）和常規(guī)降壓組（收縮壓目標(biāo)<140mmHg），按照詳細(xì)流程方案進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療或常規(guī)降壓治療。經(jīng)過中位4.2年的隨訪，結(jié)果顯示：強(qiáng)化降壓組的平均收縮壓為120.6mmHg，而常規(guī)降壓組為132.1mmHg，強(qiáng)化降壓組主要心血管事件風(fēng)險顯著降低了21%。

“我們的研究首次以強(qiáng)有力的中國證據(jù)證明，對于糖尿病合并高血壓的患者，將收縮壓控制在120mmHg以下，能夠帶來明確的心血管保護(hù)作用。”陸潔莉教授介紹，這一結(jié)果也被2024年ACC/AHA高血壓管理指南引用，并給予最高等級的1A級推薦。

當(dāng)然，強(qiáng)化降壓也非毫無代價。陸潔莉教授指出，強(qiáng)化降壓組的癥狀性低血壓和高鉀血癥發(fā)生率顯著高于常規(guī)組?！芭R床中我們會遇到患者從160、170mmHg降到120mmHg后出現(xiàn)頭暈、乏力的情況，但大部分在適應(yīng)后能夠耐受?！?/p>

血脂管理：“越低越好”早已經(jīng)是過去式

在明確了血壓管理的重要性之后，血脂異常作為另一個與糖尿病心血管風(fēng)險密切相關(guān)的因素，同樣不容忽視。武曉泓教授首先指出了當(dāng)前的臨床困境：“中國糖尿病患者合并血脂異常的比例高，但知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低?！?/p>

并且糖尿病患者常表現(xiàn)為混合型血脂異?！懝檀?、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇都可能升高，這決定了其管理需多靶點、有先后的綜合策略。

在眾多血脂指標(biāo)中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是公認(rèn)的首要危險因素，也是降脂治療的首要靶點。越來越多的研究證實“LDL-C越低，心血管風(fēng)險越低”，隨著循證醫(yī)學(xué)的積累推動著指南的演進(jìn)，LDL-C控制目標(biāo)也不斷趨嚴(yán)，管理也更精細(xì)化。

糖尿病是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要獨立危險因素，血脂異常對糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險影響最大，《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》[2]提出分層管理的策略（圖1）?！爸档米⒁獾氖牵荋DL-C作為代表全部致動脈粥樣硬化蛋白顆粒的指標(biāo)，其預(yù)測冠心病的能力實際上更強(qiáng)?！蔽鋾糟淌谘a(bǔ)充道。

圖1 糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程

“越低越好”似乎是心血管領(lǐng)域的黃金法則，然而，武曉泓教授作為內(nèi)分泌專家，從代謝視角發(fā)出了疑問：“血脂是不是真的越低越好？”對此，他指出了其生理基礎(chǔ)：膽固醇是人體合成多種激素不可或缺的前體物質(zhì)。因此，從內(nèi)分泌角度而言，將膽固醇水平壓得過低，無疑會對機(jī)體正常的生理功能產(chǎn)生不利影響。

另外，寧光院士團(tuán)隊的中國心臟代謝疾病及腫瘤隊列（4C）研究數(shù)據(jù)也從另一個角度揭示了血脂過低的影響：隨著LDL-C水平降低，腫瘤發(fā)生風(fēng)險逐漸增加。當(dāng)LDL-C水平低于2.6mmol/L，特別是低于1.8mmol/L時，患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險顯著增加，尤其是結(jié)直腸癌與肝癌。

“對于糖尿病患者，從防治冠心病角度來說，血脂確實是越低越好；但從全身健康角度來看，我們還需要找到一個平衡點，這可能需要在大規(guī)模研究中進(jìn)一步探尋?！蔽鋾糟淌趶?qiáng)調(diào)。特別值得注意的是，對于75歲及以上老年人群的血脂管理需要特別謹(jǐn)慎，專家共識對這類人群的LDL-C控制目標(biāo)不做明確推薦，我們應(yīng)綜合考慮共病、用藥和預(yù)期壽命等因素。

圓桌討論：個體化與綜合化管理是不變的主題

在隨后的圓桌討論環(huán)節(jié)，多位與會專家的思想碰撞進(jìn)一步深化了“雙目標(biāo)”的內(nèi)涵，其核心觀點總結(jié)如下：

中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心祝之明教授強(qiáng)調(diào)血壓目標(biāo)應(yīng)個體化。雖然指南推薦糖尿病合并高血壓患者目標(biāo)為130/80mmHg，甚至120/80mmHg，但對于老年、有跌倒風(fēng)險的患者需適當(dāng)放寬。在藥物選擇上，優(yōu)先推薦腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑（如普利/沙坦類），鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑有協(xié)同作用但非主力降壓藥。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院肖新華教授表示贊同個體化治療，管理目標(biāo)應(yīng)是綜合獲益，不應(yīng)孤立地追求單一指標(biāo)（如血壓）的極致降低，而應(yīng)平衡血糖、血壓、血脂，將多重危險因素都控制在一個相對安全的范圍內(nèi)，以獲得最大心血管獲益，同時避免因血壓過低導(dǎo)致腦、心、腎灌注不足的風(fēng)險。

南京市第一醫(yī)院馬建華教授則從生理機(jī)制角度提出，血壓升高可能是機(jī)體為保證重要器官供血的代償。因此，降壓需謹(jǐn)慎，應(yīng)探索個體化的“最適血壓”，而非常規(guī)目標(biāo)值。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院蘇青教授回顧了指南演變，指出當(dāng)前共識是常規(guī)目標(biāo)為<130/80mmHg，若患者耐受良好且無需多種藥物，降至<120/80mmHg可能更佳。另外，降壓需考慮患者的血管條件，避免過度降壓帶來的不良反應(yīng)。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院余學(xué)鋒教授最后系統(tǒng)梳理了降壓藥的選擇原則：首選具有心腎保護(hù)證據(jù)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物，若效果不佳，應(yīng)根據(jù)合并癥（如心衰、心率快等）聯(lián)合使用不同機(jī)制的藥物[如鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等]，并推薦使用復(fù)方制劑以提高依從性和療效。他認(rèn)為，降壓帶來的獲益遠(yuǎn)大于某些藥物對血糖的潛在微弱影響。

小結(jié)

陸潔莉教授和武曉泓教授的精彩分享與專家們的熱烈討論，清晰地指出糖尿病管理早已超越單一的血糖控制，邁入血壓與血脂并重的“多目標(biāo)”綜合管理時代。將血壓控制得更嚴(yán)格，將血脂管理得更精細(xì)，已成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。然而，在踐行“越低越好”的共識時，臨床醫(yī)生心中必須常存一把“個體化”的標(biāo)尺，時刻權(quán)衡獲益與風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. November 16, 2024.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會, 國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版） [J] . 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4) : 383-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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