我方當(dāng)事人C先生因確診“肺腺癌”住院治療，產(chǎn)生了數(shù)萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用。其依據(jù)住院醫(yī)療險(xiǎn)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，C先生在投保前一年的體檢報(bào)告中，曾有“右肺下葉微小結(jié)節(jié)（直徑約3mm），建議隨訪”的記載，而C先生在投保時(shí)未就此進(jìn)行告知。保險(xiǎn)公司遂以“未如實(shí)告知既往癥”為由，解除保險(xiǎn)合同，拒絕賠付本次肺癌的醫(yī)療費(fèi)用。其邏輯是：肺結(jié)節(jié)是肺癌的前兆，未告知肺結(jié)節(jié)，影響了保險(xiǎn)公司的承保決策。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：

1. C先生未告知的“肺微小結(jié)節(jié)”，是否屬于《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)”？
2. 該未告知事項(xiàng)與后期發(fā)生的“肺癌”，是否存在法律上的直接因果關(guān)系？

法理與實(shí)務(wù)分析：

1. “重要事實(shí)”的舉證責(zé)任與實(shí)質(zhì)性判斷：保險(xiǎn)公司欲以“未如實(shí)告知”為由拒賠，必須承擔(dān)兩項(xiàng)舉證責(zé)任：首先，證明該事項(xiàng)屬于“重要事實(shí)”；其次，證明未告知內(nèi)容對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”。對(duì)于第一點(diǎn)，“肺微小結(jié)節(jié)”（尤其是直徑小于5mm的）在成年人群中的檢出率非常高，絕大多數(shù)為良性或長(zhǎng)期穩(wěn)定。保險(xiǎn)公司必須提供其核保規(guī)則等內(nèi)部文件，證明知曉此情況必定會(huì)導(dǎo)致拒保或加費(fèi)承保，而非僅僅是一種“可能”。在實(shí)踐中，這對(duì)于保險(xiǎn)公司而言是極難的。
2. 因果關(guān)系的遙遠(yuǎn)性與不確定性：保險(xiǎn)公司試圖構(gòu)建“肺結(jié)節(jié)→肺癌”的直接因果鏈條。但醫(yī)學(xué)常識(shí)告訴我們，多數(shù)肺結(jié)節(jié)終身不會(huì)癌變。從數(shù)年前的一個(gè)微小結(jié)節(jié)，到數(shù)年后的肺癌，其間因果鏈條漫長(zhǎng)且充滿不確定性。保險(xiǎn)公司將小概率事件當(dāng)作必然聯(lián)系，是一種武斷的推定。法律上的因果關(guān)系要求是直接的、決定性的，而非遙遠(yuǎn)的、可能的。
3. 投保人告知義務(wù)的合理限度：投保人的告知義務(wù)以其“明知且應(yīng)知”為限。對(duì)于一個(gè)體檢醫(yī)生都僅建議“隨訪”、本人無(wú)任何癥狀的微小結(jié)節(jié)，普通投保人很可能認(rèn)為其不構(gòu)成需要告知的“疾病”，或因疏忽而遺忘。這屬于“重大過(guò)失”而非“故意隱瞞”。根據(jù)《保險(xiǎn)法》，因重大過(guò)失未告知，只有在對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”時(shí)方可解約拒賠。本案中，一個(gè)良性結(jié)節(jié)對(duì)數(shù)年后的癌癥發(fā)生顯然談不上“嚴(yán)重影響”。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們代理C先生后，采取了“雙重否定”的策略，即否定事項(xiàng)的“重要性”，也否定因果的“直接性”：

• 質(zhì)疑核保邏輯的合理性：我們要求保險(xiǎn)公司回答：是否會(huì)因?yàn)橐幻侗Ｈ擞幸粋€(gè)3mm的肺微小結(jié)節(jié)，就拒絕其購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)？這顯然不符合保險(xiǎn)業(yè)通行的核保實(shí)踐，從而反證該事項(xiàng)并非其聲稱的那么“重要”。
• 引入醫(yī)學(xué)證據(jù)切割關(guān)聯(lián)：我們提供醫(yī)學(xué)資料，說(shuō)明肺結(jié)節(jié)的普遍性、良性可能性以及其與肺癌的距離，有力地質(zhì)疑了保險(xiǎn)公司建立的脆弱因果關(guān)聯(lián)。
• 強(qiáng)調(diào)格式條款的嚴(yán)格解釋：我們指出，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的格式合同提供方，其對(duì)“未如實(shí)告知”的認(rèn)定和適用必須極為審慎和嚴(yán)格，不能進(jìn)行“有罪推定”和隨意關(guān)聯(lián)。

汕尾市某區(qū)人民法院支持了我方的觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能充分舉證證明C先生未告知的“肺微小結(jié)節(jié)”屬于足以影響其承保決策的重要事實(shí)。同時(shí)，也無(wú)法證明該結(jié)節(jié)與日后所患肺癌之間存在直接的因果關(guān)系。因此，保險(xiǎn)公司解除合同并拒賠的行為，缺乏事實(shí)與法律依據(jù)。判決保險(xiǎn)公司向C先生支付醫(yī)療保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。