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根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）是指針對(duì)嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)由回溯性調(diào)查過(guò)程，廣泛收集各種主、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過(guò)程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，研制改善策略以減少失誤的發(fā)生。根本原因分析法的基本概念是以系統(tǒng)和流程改善為目的，著眼于整個(gè)系統(tǒng)及流程的探究，而非針對(duì)個(gè)人執(zhí)行錯(cuò)誤上的咎責(zé)。

新生兒低血糖是臨床常見(jiàn)癥狀，正常與危重新生兒均可能發(fā)生。新生兒低血糖是指新生兒血糖低于正常新生兒的最低血糖值，目前多主張不論胎齡和日齡、有無(wú)臨床癥狀，新生兒全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可診斷為新生兒低血糖。無(wú)癥狀的新生兒低血糖可口服葡萄糖水糾正。我院產(chǎn)科VIP病區(qū)護(hù)士在給新生兒喂葡萄糖水過(guò)程中發(fā)生1例新生兒心跳呼吸停止的不良事件。為避免同類事件再次發(fā)生，筆者使用RCA對(duì)事件進(jìn)行回顧性分析。

一

事件描述

患兒為懷孕1次分娩1次（Gravida 1 Para 1,G1P1）孕36+5周，順產(chǎn)活嬰?；純喝胧覝y(cè)微量血糖2.0 mmol/L，醫(yī)囑予25%葡萄糖水10 ml口服。

護(hù)士用注射器協(xié)助喂葡萄糖水，喂入4 ml后，患兒出現(xiàn)嘔吐，鼻孔排出中等量白色泡沫狀液體，臉色發(fā)紫，彈患兒腳底無(wú)哭聲，護(hù)士打電話匯報(bào)兒科醫(yī)生，同時(shí)抱患兒至輻射臺(tái)。

兒科醫(yī)生到場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)患兒臉色發(fā)紫，心率低于60次/min。醫(yī)生和護(hù)士立即為患兒呼吸皮囊加壓給氧（氧氣袋），胸外按壓，不到1 min，患兒面色好轉(zhuǎn)，心率恢復(fù)，哭聲較弱，反應(yīng)稍差，轉(zhuǎn)新生兒科治療。醫(yī)生向患兒家長(zhǎng)解釋情況，當(dāng)事護(hù)士上報(bào)護(hù)理不良事件。患兒住院7 d，痊愈出院。

二

RCA方法

1.成立RCA小組

由一線工作人員和管理者組成RCA小組，包括圍產(chǎn)兒科醫(yī)生、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部副主任。護(hù)理部副主任任組長(zhǎng)，主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作，指導(dǎo)RCA的實(shí)施，小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施RCA步驟。小組成員均接受過(guò)RCA培訓(xùn)。

2.進(jìn)行RCA的判定

該事件傷害程度為中度傷害，發(fā)生頻率為一年數(shù)次，嚴(yán)重程度評(píng)估矩陣（severity assessment code, SAC）評(píng)估為3級(jí)。系統(tǒng)問(wèn)題評(píng)估經(jīng)異常事件決策樹(shù)（incident decision tree, IDT）評(píng)估后，該事件屬系統(tǒng)問(wèn)題，故應(yīng)進(jìn)行RCA分析。

3.資料收集

小組成員訪談了當(dāng)事護(hù)士、當(dāng)事醫(yī)生、患兒家長(zhǎng)和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，實(shí)地查看了VIP病房、治療室、氧源、吸引裝置和搶救物品的配置，查閱了醫(yī)囑記錄、病情記錄，查看了護(hù)士排班、低血糖處理流程、醫(yī)囑處理流程、喂葡萄糖水方法、醫(yī)生呼叫流程、新生兒窒息復(fù)蘇流程、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程。利用事件序列表還原事件經(jīng)過(guò)（見(jiàn)下表）。

4.近端原因分析

小組成員開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚(yú)骨圖從環(huán)境、人、機(jī)、方法幾方面分析新生兒喂糖水致心跳呼吸停止原因。原因分析見(jiàn)下圖：

5.根本原因分析

應(yīng)用五問(wèn)法，小組成員通過(guò)反復(fù)提問(wèn)找到問(wèn)題的根本原因：

(1)新生兒低血糖處理流程存在缺陷，選擇25%葡萄糖水欠合理；

(2)VIP病區(qū)新生兒搶救設(shè)施不完善、搶救流程不合理；

(3)缺乏新生兒窒息復(fù)蘇以及搶救流程的教育培訓(xùn)。

6.設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃

三

RCA討論

臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統(tǒng)因素導(dǎo)致, RCA核心概念是分析整個(gè)系統(tǒng)或者流程缺陷，而非追究人為的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出存在系統(tǒng)內(nèi)部造成錯(cuò)誤的根本原因，進(jìn)而改善系統(tǒng)及流程，以防止同類事件再次發(fā)生。本案例的近端原因是護(hù)士操作不當(dāng)，用針筒給患兒喂葡萄糖水，患兒出現(xiàn)嘔吐窒息時(shí)不能及時(shí)給予處理導(dǎo)致心跳呼吸停止。

不良事件分級(jí)分類：該事件屬于II類事件E級(jí)

經(jīng)過(guò)分析，除了患兒為出生2 h的新生兒，母親有妊娠期糖尿病，患兒有低血糖的高危因素及新生兒其本身生理特征易導(dǎo)致嘔吐和溢乳等因素，根本原因是整個(gè)流程上的問(wèn)題。

首先，25%葡萄糖水選擇欠合理, 25%葡萄糖水因其高滲及口感問(wèn)題很容易導(dǎo)致新生兒發(fā)生嘔吐，同類事件此前也有發(fā)生，因沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重后果一直未引起重視。

其次，缺乏對(duì)搶救流程的培訓(xùn)，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)窒息時(shí)，護(hù)士沒(méi)有按原定的搶救流程處理。并且原定的搶救流程也存在缺陷，VIP病區(qū)沒(méi)有搶救室，輻射床和新生兒復(fù)蘇的物品放置在治療室，而治療室沒(méi)有治療帶，科室原定流程是把輻射床和搶救物品推到有治療帶的病房?jī)?nèi)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，此流程在操作上的不合理性會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇延遲對(duì)新生兒造成傷害。

改進(jìn)后用母乳、配方乳和10%葡萄糖水代替25%葡萄糖水減少新生兒嘔吐的發(fā)生，用小勺代替針筒喂養(yǎng)避免推注不當(dāng)引起的嘔吐。制訂VIP病區(qū)的窒息處置流程，改變?cè)鞒讨胁缓侠碇?，增加設(shè)備定位放置并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行訓(xùn)練。不追究護(hù)士個(gè)人的原因，而是通過(guò)流程改造、加強(qiáng)學(xué)習(xí)進(jìn)行防范。

因RCA針對(duì)系統(tǒng)和流程的改進(jìn)而非懲罰個(gè)人，因此能有效提高護(hù)理不良事件的上報(bào)率。通過(guò)對(duì)不良事件的分析有利于管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種系統(tǒng)或流程上的漏洞，及時(shí)改進(jìn)以減少危險(xiǎn)因素，防止未被發(fā)現(xiàn)的小錯(cuò)誤造成嚴(yán)重后果。執(zhí)行無(wú)責(zé)任及時(shí)報(bào)告護(hù)理不良事件制度能夠最大程度地降低對(duì)患者的損害，降低因護(hù)理不良事件導(dǎo)致的護(hù)患糾紛，從而達(dá)到醫(yī)院、患者雙向互利的目的。

本次研究運(yùn)用RCA找出新生兒喂糖水致心跳呼吸停止的根本原因，并針對(duì)根本原因制訂改善計(jì)劃以防止同類事件再次發(fā)生。新生兒的治療與康復(fù)依賴于“三分治療，七分護(hù)理”，護(hù)理作為醫(yī)療的一個(gè)重要分支，其管理質(zhì)量直接影響著整個(gè)醫(yī)療體系，科學(xué)的質(zhì)量管理方法和分析工具，有助于工作過(guò)程的漏洞填塞、流程優(yōu)化，以及風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的完善。RCA是一種回顧性的質(zhì)量分析工具，對(duì)減少護(hù)理不良事件，提高護(hù)理質(zhì)量有重要作用。

本研究通過(guò)根本原因分析法分析1例新生兒低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小組，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，尋找近端原因，確定根本原因。提出了重新制訂新生兒低血糖處理流程，規(guī)范新生兒喂養(yǎng)方法，在VIP病房治療室內(nèi)新增氧氣瓶和負(fù)壓吸引器，制訂VIP病房新生兒窒息處置流程，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)、考核，設(shè)置情景進(jìn)行演練等措施，從系統(tǒng)和流程上改進(jìn)以防止同類事件再次發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：胡靜,陳黎麗,馮祺榮.1例新生兒低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析[J].護(hù)理管理雜志,2020(02):117-119.

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圖文來(lái)源：提燈一支筆

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