近日，由國(guó)家醫(yī)保局和上海市政府聯(lián)合舉辦的2025全國(guó)智慧醫(yī)保大賽圓滿結(jié)束。大賽吸引了全國(guó)1600多支團(tuán)隊(duì)參賽，經(jīng)初賽選拔，來自創(chuàng)新藥物研發(fā)、真實(shí)世界研究、藥械價(jià)值評(píng)價(jià)等11個(gè)領(lǐng)域的180支團(tuán)隊(duì)晉級(jí)決賽。經(jīng)過多輪評(píng)審，智慧眼公司憑借“基于醫(yī)學(xué)循證大模型的醫(yī)保智能監(jiān)管方案”榮獲二等獎(jiǎng)，體現(xiàn)了其在智慧醫(yī)保與人工智能融合應(yīng)用方面的技術(shù)實(shí)力獲得國(guó)家級(jí)認(rèn)可。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨多重挑戰(zhàn)：監(jiān)管時(shí)效滯后、臨床合理性判斷困難、數(shù)據(jù)價(jià)值未能充分釋放。隨著醫(yī)保基金支出規(guī)模逐年擴(kuò)大，推進(jìn)“精細(xì)化”監(jiān)管已迫在眉睫。此方案構(gòu)建了“1424”總體架構(gòu)——即一套事前監(jiān)管體系、四類智能體、兩大數(shù)據(jù)支撐和四步閉環(huán)應(yīng)用，為構(gòu)建區(qū)域級(jí)乃至國(guó)家級(jí)智慧醫(yī)保監(jiān)管新范式提供了完整技術(shù)路徑。

方案以“醫(yī)學(xué)循證大模型”為核心驅(qū)動(dòng)力，構(gòu)建起智能監(jiān)管創(chuàng)新體系。依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，建立以電子病歷為核心的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中心，通過自然語(yǔ)言處理技術(shù)對(duì)非結(jié)構(gòu)化病歷文本進(jìn)行深度解析與結(jié)構(gòu)化治理，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)壁壘。在此基礎(chǔ)上，基于循證醫(yī)學(xué)指南、國(guó)家醫(yī)保政策和歷史合規(guī)數(shù)據(jù)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)大模型，并衍生出四大智能體群：“醫(yī)療行為合規(guī)分析體”“檢查檢驗(yàn)關(guān)聯(lián)校驗(yàn)體”“診療方案合理性評(píng)估體”和“用藥合理性評(píng)估體”，形成覆蓋診療全流程的智能校驗(yàn)體系。

據(jù)了解，方案在監(jiān)管理念與技術(shù)上實(shí)現(xiàn)四大創(chuàng)新突破：首先，從事后監(jiān)管走向事前服務(wù)：通過構(gòu)建“智能提醒”助手，將監(jiān)管功能前置并轉(zhuǎn)化為臨床決策支持服務(wù)，體現(xiàn)“監(jiān)管即服務(wù)”的現(xiàn)代治理理念；其次，從割裂清單升級(jí)為貫通病歷：借助自然語(yǔ)言處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)全量非結(jié)構(gòu)化病歷文本的自動(dòng)化解析，使監(jiān)管分析基礎(chǔ)從有限的結(jié)算清單，提升至完整的臨床診療過程；再次，從規(guī)則引擎演進(jìn)為智能體群：引入具備認(rèn)知智能的醫(yī)學(xué)循證大模型，使其能夠像人類專家一樣處理復(fù)雜、模糊的臨床場(chǎng)景，充分發(fā)揮算力價(jià)值；最后，從單向流動(dòng)構(gòu)建為交互閉環(huán)：將智能校驗(yàn)?zāi)芰o(wú)縫嵌入醫(yī)護(hù)人員工作流程，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管與業(yè)務(wù)的深度融合，并通過前端反饋構(gòu)建持續(xù)學(xué)習(xí)、動(dòng)態(tài)進(jìn)化的生態(tài)系統(tǒng)。

同時(shí)，方案最顯著的突破在于通過“全量數(shù)據(jù)+智能體群+事前提醒”新機(jī)制，將監(jiān)管關(guān)口從事后抽查前移至事中乃至事前。通過接口將智能體群的研判能力嵌入醫(yī)生工作站，在處方開具、檢查申請(qǐng)等臨床決策關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，提供實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)提醒與決策支持，實(shí)現(xiàn)從“懲戒式監(jiān)管”向“賦能式服務(wù)”的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從“大水漫灌”向“精準(zhǔn)滴灌”轉(zhuǎn)變，筑牢基金安全防線。

據(jù)悉，這一創(chuàng)新模式不僅大幅提升了監(jiān)管效率與精準(zhǔn)度，從源頭減少不合理醫(yī)療行為，更構(gòu)建了醫(yī)保與醫(yī)療間實(shí)時(shí)交互、規(guī)范協(xié)同的橋梁，有效推動(dòng)“三醫(yī)協(xié)同”治理落地，實(shí)現(xiàn)基金安全與服務(wù)質(zhì)量的雙重提升。

未來，智慧眼將繼續(xù)深耕AI+醫(yī)保領(lǐng)域，持續(xù)優(yōu)化技術(shù)解決方案，推動(dòng)大賽成果轉(zhuǎn)化落地，將先進(jìn)人工智能技術(shù)應(yīng)用于更廣泛的三醫(yī)融合場(chǎng)景，為保障醫(yī)保基金安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、守護(hù)人民健康福祉貢獻(xiàn)專業(yè)力量。