作者： 李 老 白

首發(fā)：老白讀書

01/

上一期我們聊到的。

90年代的日本初步迎來了人口老齡化，短時間內老年人比例大增。

但這件事不止是老人增加這么簡單，老人占比的增加，同時意味著年輕人比例的下降。

那么聚焦到醫(yī)保賬戶的結果就是，花錢的人變多了，而交錢的人變少了，一升一降之間，醫(yī)保賬戶出現(xiàn)相當嚴重的赤字。

而更加可怕的是，這才是老齡化的開始，未來老人占比會越來越高，其結果指向的是國家醫(yī)保體系的破產(chǎn)。

另外值得一提的是，90年代正是日本經(jīng)濟泡沫破滅，“失去的十年”的開始，經(jīng)濟的下行加速了危機。

因此，一場主要目的是控制醫(yī)療費用的醫(yī)藥改革被提上了日程。

然而這場改革差點摧毀了日本的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

在醫(yī)院和醫(yī)生端，政策主要是控制醫(yī)療支出，抓手主要有2個：

1、控制住院支出和藥費。將患者的醫(yī)療支出與醫(yī)生的收入晉升綁定，半強制醫(yī)生開廉價藥，以及盡可能早讓患者出院；

2、控制運營費用。 縮減行政崗位，將行政工作分攤給一線醫(yī)生，但不漲工資。

其中第一點是主要抓手。

在藥品端，主要就是 推廣仿制藥，并利用集采和嚴厲的控價政策壓制住藥品的價格。

結果由于控價過猛，企業(yè)為了生存紛紛采用廉價原材料，生產(chǎn)出來的藥品根本沒有療效甚至有害，最終反而損害了患者的身體。

一時間醫(yī)療糾紛和事故頻發(fā)， 引發(fā)了嚴重的醫(yī)患糾紛和民眾對本土藥的不信任。

前者最終轉化為醫(yī)生的社會評價下降，甚至對醫(yī)生群體的直接傷害——殺醫(yī)案件頻發(fā)，導致本就稀缺的醫(yī)生更少，因為沒人想當醫(yī)生了；

后者則 幾乎摧毀了本土藥的市場，使得進口藥抓住可乘之機迅速占領市場。

同時 嚴厲的控價政策還幾乎摧毀了日本藥企的創(chuàng)新能力。

花大價錢、上十年時間研發(fā)出來的新藥也只能賣溢價20%的價格，且接下來每2年還得降一次價。

與之相比做仿制藥投入成本少，3~5年就可以上市，還勉強可以盈利。

結果顯而易見， 大量藥企都去做仿制藥，甚至劣質藥。

然而創(chuàng)新才有未來，于是短短10年間，曾經(jīng)排名世界第二、不可一世的日本醫(yī)療帝國便轟然倒塌，差點暴斃。

可以說，人口老齡化是引發(fā)日本醫(yī)療控費改革的直接原因，但改革是一項藝術，度的把握非常重要。

把握好了，社會就能平穩(wěn)向老齡化過渡 ，患者、藥企和社會三者都受益；

把握不好，就會引發(fā)嚴重的社會問題 ，而這個問題需要花數(shù)十年時間來買單。

那么，我們的情況是怎么樣的呢?

先說老齡化。

02/

中國的老齡化進程才剛剛開始

最近，國家統(tǒng)計局出版了《中國統(tǒng)計年鑒2025》，其中公布了2024年全國31個 省份65歲及以上老年人口和其占比情況。

數(shù)據(jù)顯示，我們已有20個省份進入中度老齡化社會。

何為中度老齡化呢？

意思是60歲及以上的老年人口比重超過20%，或者 65歲及以上老年人口比重超過14％。

按照這個標準，下圖標紅的省份60歲及以上人口的占比均超過20%，屬于中度老齡化。

另值得一提的是，東北地區(qū)是我國老齡化最高的地區(qū)，這可能與該地區(qū)工業(yè)曾經(jīng)輝煌，如今沒落的進程有關。

老齡化最嚴重的省份是遼寧，當?shù)?5歲及以上老年人口超過900萬人?，占全省總人口的21.9%——已進入重度老齡化社會。

正如本文第一節(jié)所提出的， 老齡化對社會資源是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。

老年人比例的上升，不僅代表需要使用醫(yī)保的人數(shù)增加了，同時還代表還在工作繳納醫(yī)保的人數(shù)變少了。

一增一減之間，醫(yī)保賬戶就會陷入入不敷出的窘境。

同時老年人占用的醫(yī)療資源是青年人的數(shù)倍。

這是因為 老年人一般得的都是類似高血壓、糖尿病之類的基礎疾病，需要長時間的住院調理 ，遠非發(fā)燒感冒這種開點藥、掛個水就完事的。

比如90年代日本老齡化來襲時，就出現(xiàn)了 14%的老齡人口占據(jù)了60%的病床資源；

其中20%的老年患者住院超過一年，醫(yī)院相當于變相承擔了養(yǎng)老院的職責 的奇特現(xiàn)象。

所以你會發(fā)現(xiàn)，老齡化帶來的挑戰(zhàn)可能遠比你想的要可怕。

有危機就必然有改革。

那么我們的醫(yī)療控費的情況是怎么樣的呢？

全貌不得而知，但我可以分享一條今年9月份的新聞。

03/

首家集采中選企業(yè)宣告破產(chǎn)

9月3日，天津醫(yī)藥采購中心官微發(fā)布公告稱，在省際聯(lián)盟骨科創(chuàng)傷項目中選企業(yè)—— 常州大章醫(yī)療器械有限公司和常州市康宇醫(yī)療器械有限公司均已破產(chǎn)，無法繼續(xù)供應中選產(chǎn)品。

這是我們實施集采政策的6年多來，首次出現(xiàn)中選企業(yè)破產(chǎn)的情況。

而且，一下就是兩家。

為何會破產(chǎn)？

因為我們強勢的集采政策。

2021年以來，由于政府集采的強勢控價， 12省聯(lián)盟骨科耗材采集平均降幅高達88%，最高的竟超過95%。

而這兩家破產(chǎn)的企業(yè)，靠的就是接下這種1折左右的超低報價才得以中標的。

顯然這么點收入根本無法覆蓋成本，可以說根本就是賠本賺吆喝。

但疫情之下，站在藥企的角度， 面對行業(yè)內的嚴重內卷，不接馬上就死，接了雖然將來也會死 ，但假如接下來經(jīng)濟環(huán)境有所好轉呢？

說不定就搏出了一片生機對吧。

當然站在4年后的我們知道所謂的經(jīng)濟好轉并沒有發(fā)生，反而越來越差了，因此結果顯而易見，4年后兩家企業(yè)資金鏈斷裂，雙雙倒下。

倒下的雖然只有這兩家，但絕不代表其他藥企就好過。

數(shù)據(jù)顯示， 生物科技行業(yè)正在經(jīng)歷一場大裁員，且愈來愈列 ，僅今年上半年就有130家生物制藥公司宣布裁員，累積裁減員工人數(shù)高達13000多人，同比上升31%。

04/

強勢的藥品集采，乃至更廣泛的醫(yī)藥控價政策，本質上都是老齡化來臨后嚴峻的醫(yī)保賬戶收支壓力。

有日本這個前車之鑒，我們?yōu)楹芜€要這么做呢？

因為幾乎沒得選。

對于政策制定者來說，很多時候是在幾個壞的結果里面，選擇一個相對不那么差的罷了。

無論怎么選都會有代價，就看哪一個相對較小而已。

一般來說，想要解決醫(yī)保賬戶赤字問題，可選的方向只有3個：

1、放棄平價醫(yī)療體系 ，即增加患者自費比重，相當于多出來的錢由民眾出；

2、降低醫(yī)療運營支出 ，相當于多出來的錢由醫(yī)院出；

3、壓縮藥品支出 ，相當于多出來的錢由藥廠來出。

我們是社會主義國家，平價醫(yī)療體系是不可能放棄的；

醫(yī)院是可考慮的方向，但說實話我國醫(yī)生的工作負荷本來就比西方醫(yī)生要高，三甲醫(yī)院里大多數(shù)科室大夫都是從早忙到晚，可挖掘的深度不大；

所有你會發(fā)現(xiàn)，最后我們也會選擇第三個方向——即利用集采等方式盡量壓縮藥品支出。

居民、醫(yī)院和藥 企 三者里，藥企永遠是最小的那個代價。

即使事實上這個代價也不小，因為對藥品價格的極致壓縮一不小心就會摧毀我們剛剛建立起來的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，而讓進口藥品趁虛而入。

最后，對個人來說有什么可做的嗎？

感覺可操作的部分真的不多。

真要說的話，就是 相信國家，相信政府，相信中國的潛力一定能走出“馬爾薩斯陷阱”。

有空的時候就多讀讀教員的《論持久戰(zhàn)》，往往會有新的心得。

同時 加強營養(yǎng)、加強鍛煉，把身體搞好一點，盡量降低對公共醫(yī)療資源的依賴，也避免成為廉價藥的犧牲品。

就比什么都強了。

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