2025年的秋天，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會(huì)的會(huì)場(chǎng)上，彌漫著一種復(fù)雜的情緒。一方面，是近千億美元的BD（對(duì)外授權(quán)）交易所帶來(lái)的行業(yè)亢奮；另一方面，是冷靜下來(lái)后對(duì)未來(lái)的焦慮。

BD終究不是長(zhǎng)久之計(jì)。將中國(guó)最頂尖的智力成果打包“出?！?，固然能換取短期的現(xiàn)金流，但這同時(shí)也暴露了產(chǎn)業(yè)的命脈系于他人——中國(guó)的創(chuàng)新藥企正在整體變成全球MNC的CRO。

這兩年BD的火熱，某種程度上掩蓋了一個(gè)根本問(wèn)題：創(chuàng)新藥的價(jià)值兌現(xiàn)，直到如今仍未真正破局——“創(chuàng)新買單的錢，到底從哪里來(lái)？”

中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖在開(kāi)幕式上拋出了一個(gè)尖銳的對(duì)比：中國(guó)的人均創(chuàng)新藥支出與人均GDP嚴(yán)重不匹配，以日本為參照，日本的人均GDP是中國(guó)的3.9倍，但人均創(chuàng)新藥支出卻是中國(guó)的24.4倍。“如果華為的手機(jī)價(jià)格有管控，還會(huì)有今天的華為嗎？”，宋瑞霖這樣類比道。

買單的錢的矛盾，一端是創(chuàng)新藥管線的“井噴”——無(wú)數(shù)資本和人才涌入，成果斐然；另一端是醫(yī)保支付能力的“緊平衡”。國(guó)家衛(wèi)健委專家郭武棟在政策論壇上指出，醫(yī)?；鹫幱凇熬o平衡”狀態(tài)，而中再壽險(xiǎn)的王明彥則用一個(gè)更形象的詞將其形容為“戰(zhàn)略性收縮”。

基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，決定了它無(wú)法、也不應(yīng)該去承載所有創(chuàng)新藥的高價(jià)值。于是，在國(guó)家“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系中，作為“N”的商業(yè)健康保險(xiǎn)，正被一股巨大的力量，從“補(bǔ)充”角色推向“前臺(tái)”。

商保，到哪一步了？它離真正的成為承接創(chuàng)新藥支付的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”還有多遠(yuǎn)？

“惠民保”的試水：破冰有功，難堪重任

商保的第一波浪潮，始于“惠民?！?。

在過(guò)去幾年，惠民保以其低廉的價(jià)格和政府背書，迅速完成了“特藥”概念的市場(chǎng)教育。但時(shí)至今日，這場(chǎng)浪潮已清晰見(jiàn)頂。復(fù)旦大學(xué)的許閑教授在報(bào)告中指出，惠民保已進(jìn)入“增量收窄、存量迭代”的階段。

惠民保的“破冰”之功不可否認(rèn)。根據(jù)許閑教授的數(shù)據(jù)，在全國(guó)300多款惠民保產(chǎn)品中，“超過(guò)80%的惠民保產(chǎn)品都為參保群體提供了特藥保障”，“平均覆蓋41種特藥”。它成功地將商保和創(chuàng)新藥支付這兩件事，推向了數(shù)以億計(jì)的普羅大眾。

但它的天花板也同樣明顯。

“惠民?！钡摹皽?zhǔn)社?！睂傩浴幢ＷC承保和普惠費(fèi)率——既是它的優(yōu)勢(shì)，也是它的天花板。中國(guó)藥科大學(xué)李偉教授在論壇上給出了一個(gè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)：2023年惠民?？偦I資額約190億，這個(gè)盤子僅占同年基本醫(yī)?；鹂偙P子的0.56%。用一個(gè)占比不到百分之一的資金池，去支撐一個(gè)萬(wàn)億級(jí)的醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)，無(wú)異于杯水車薪。

更危險(xiǎn)的是，這種低保費(fèi)、高保障的模式極易陷入“死亡螺旋”：高額的賠付壓力迫使產(chǎn)品提價(jià)，而價(jià)格上漲會(huì)首先“勸退”那些最健康的、對(duì)價(jià)格最敏感的參保人。留下的則是更需要保障、賠付率更高的群體，這又進(jìn)一步推高保費(fèi)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致整個(gè)保障池的崩塌。

惠民保完成了破冰，但要承載創(chuàng)新藥的未來(lái)，市場(chǎng)需要新的、更強(qiáng)大的力量入局。

“國(guó)家隊(duì)”的入局：商保目錄的“面子”與“里子”

2025年，真正的變量出現(xiàn)了。

國(guó)家醫(yī)保局與衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)文，首次將“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”正式納入年度醫(yī)保調(diào)整的政策框架。這是商保從“游擊隊(duì)”走向“正規(guī)軍”的標(biāo)志。

這不只是一份“目錄”，它背后的“里子”是一場(chǎng)“以政策換價(jià)格”的交易。

藥企通過(guò)談判，以折扣換取進(jìn)入這份國(guó)家級(jí)商保目錄的資格；而醫(yī)保局則承諾給予政策支持，其中最核心的誘惑是“三豁免”，尤其是“不納入DRG/DIP支付豁免”。

理論上，這直指藥企最大的痛點(diǎn)：在DRG/DIP的大趨勢(shì)下，高價(jià)創(chuàng)新藥等于“成本”，醫(yī)院為控制總額而天然缺乏使用動(dòng)力。

但是在現(xiàn)實(shí)中它就遇到很多問(wèn)題，在藥促會(huì)的政策論壇上，中再壽險(xiǎn)的王明彥直言不諱：“三豁免”解決不了根本問(wèn)題——醫(yī)院準(zhǔn)入。他認(rèn)為，很多藥企提到最大的卡點(diǎn)是“藥事會(huì)”。保險(xiǎn)公司的豁免承諾，是給醫(yī)保局看的；但醫(yī)院的準(zhǔn)入，看的卻是藥學(xué)部的臨床價(jià)值和藥占比。

這一觀點(diǎn)立刻遭到了來(lái)自醫(yī)院管理者的反駁。本場(chǎng)論壇的主持人、來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院的趙榮生主任指出，“最后一公里”是個(gè)“偽命題”。他以自己所在的醫(yī)院為例：“我們北京大學(xué)第三醫(yī)院已經(jīng)是北京市門急診量最大的醫(yī)院，但這幾百個(gè)創(chuàng)新藥對(duì)我們醫(yī)院來(lái)講可能就是一百個(gè)左右是必然的需求。醫(yī)院的藥師會(huì)是基于臨床需求和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)遴選藥品，同靶點(diǎn)、同作用機(jī)制的藥有十幾個(gè)，怎么可能、又怎么應(yīng)該一股腦全要？”

這場(chǎng)交鋒揭示了政策的困境：醫(yī)保局（支付方）試圖用“DRG豁免”這一單一杠桿撬動(dòng)醫(yī)院，但醫(yī)院（使用方）的運(yùn)行邏輯是臨床治理、藥事管理和運(yùn)營(yíng)安全的復(fù)雜多面體?；砻庵唤鉀Q了“壓力指標(biāo)”的問(wèn)題，沒(méi)解決“進(jìn)院動(dòng)力”的問(wèn)題。

這就使得，商保想要發(fā)力，但是醫(yī)院不配合的話，制藥公司自然也就沒(méi)有動(dòng)力去推進(jìn)。

破局之路：從“賣保險(xiǎn)”到“組大盤”

“國(guó)家隊(duì)”入局，為何仍顯吃力？政策論壇的圓桌討論最終達(dá)成了一個(gè)共識(shí)：商保目前的核心挑戰(zhàn)是“籌資”和“擴(kuò)面”。沒(méi)有足夠大的支付盤子，任何目錄和機(jī)制都是空中樓閣。

問(wèn)題在于，如何“組大盤”？

平安健康險(xiǎn)政府業(yè)務(wù)部總經(jīng)理黃芹芹提供了“上海新團(tuán)險(xiǎn)”的樣本。其核心邏輯是，必須拋棄“百萬(wàn)醫(yī)療”為代表的個(gè)險(xiǎn)模式。個(gè)險(xiǎn)的營(yíng)銷成本高得驚人——BCG的韓世明在論壇上指出，很多個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率可能極低，意味著保費(fèi)的大部分（甚至高達(dá)80%）被渠道和營(yíng)銷費(fèi)用侵蝕，真正用于患者支付的只是小頭。同時(shí)，個(gè)險(xiǎn)還面臨嚴(yán)重的“逆向選擇”問(wèn)題。

一個(gè)出路就是團(tuán)險(xiǎn)。

企業(yè)統(tǒng)一參保，能高效解決籌資和逆向選擇兩大難題?！吧虾Ｐ聢F(tuán)險(xiǎn)”模式，設(shè)計(jì)了“企業(yè)+醫(yī)保個(gè)賬+個(gè)人”三方共同繳費(fèi)的機(jī)制，并為參保人設(shè)立了3.5萬(wàn)元的年度個(gè)人支出“封頂線”。

相比于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“全民強(qiáng)制”和單個(gè)客戶的商保購(gòu)買，這種“折中”的方案可能是一種可持續(xù)的模式，大概率也是后面商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)發(fā)展突破口。

而“國(guó)家隊(duì)”此時(shí)入局的真正價(jià)值，或許正如王明彥所點(diǎn)破的：國(guó)家商保目錄的意義，不在于目錄本身，而是國(guó)家醫(yī)保局的“登高一呼”，以國(guó)家行為首次向全民證明了“商保的必要性”。它以國(guó)家信用背書，為商保行業(yè)節(jié)省了最昂貴的成本——營(yíng)銷成本和信任成本。

黃芹芹也分享到，諸如數(shù)碼、3C領(lǐng)域的各種“國(guó)補(bǔ)”，對(duì)消費(fèi)的拉動(dòng)能起到一個(gè)很好的促進(jìn)作用，而如果在商保領(lǐng)域也去做一些補(bǔ)貼配補(bǔ)，是一個(gè)能用很少資金撬動(dòng)整體商保發(fā)展的方式，這代表了政府的態(tài)度。

未來(lái)政府真正要做的，是“扶一把”。除了上述，政策工具箱已經(jīng)打開(kāi)，包括比個(gè)人稅優(yōu)更有效的企業(yè)端稅收優(yōu)惠，以及允許醫(yī)保個(gè)賬支付等。

-04-終局：從“支付方”到“健康管理者”

商保的重構(gòu)，才剛剛開(kāi)始。

在短期，它將成為創(chuàng)新藥的“試驗(yàn)田”和“孵化器”。正如南京市醫(yī)保局裴晶處長(zhǎng)所設(shè)想的，商保可以和醫(yī)保形成一種“遞進(jìn)關(guān)系”：創(chuàng)新藥可先進(jìn)入商保運(yùn)行，待數(shù)據(jù)成熟、價(jià)格合理后，再進(jìn)入基本醫(yī)保。

而從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的財(cái)經(jīng)視角看，這場(chǎng)變革的終局，是商業(yè)模式的根本顛覆。上海市衛(wèi)健委的陳珉惺主任提出了一個(gè)愿景：商保的未來(lái)，絕不能只是一個(gè)被動(dòng)的支付方，而應(yīng)成為一個(gè)“主動(dòng)的健康管理者”。這意味著保險(xiǎn)的邏輯從“賭你生病”轉(zhuǎn)向“為你管理健康”。

這或許才是商保破局的最終答案：構(gòu)建一個(gè)“醫(yī)院、保險(xiǎn)、患者”三方共贏的新閉環(huán)。

在這個(gè)閉環(huán)里，保險(xiǎn)公司不再依賴“風(fēng)險(xiǎn)賭博”（賭你不出險(xiǎn)）來(lái)盈利，而是靠“主動(dòng)干預(yù)”（投資于你的健康管理、預(yù)防、慢病控制）來(lái)獲利。當(dāng)支付方的利益與患者的健康真正深度捆綁時(shí)，創(chuàng)新藥作為最有效的“管理工具”之一，其價(jià)值才能被合理定價(jià)，并得到最大釋放。

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