臨床中，我們會(huì)遇到很多關(guān)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的病例。如何處理這種病例以及當(dāng)處理無效時(shí)，你會(huì)怎么考慮又是考驗(yàn)一個(gè)人臨床思維的時(shí)刻了。本文應(yīng)該對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的肌肉損傷做出了大概的總結(jié)，希望對(duì)臨床肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限問題處理中有所幫助。首先我們應(yīng)該了解肩關(guān)節(jié)周圍肌肉群。

盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群

• 1.上舉（外展或前屈）：主動(dòng)?。喝羌　霞。晦卓辜。杭珉翁峒?。治療點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角

• 2.搭肩（前屈和內(nèi)收）：主動(dòng)?。亨闺偶　㈦哦^?。晦卓辜。簩录?、小圓肌。治療點(diǎn)：喙突、肱骨大結(jié)節(jié)點(diǎn)

• 3.摸背（后伸和內(nèi)旋）：主動(dòng)肌：肱三頭肌、大圓肌；拮抗肌：肱二頭肌、喙肱肌。治療點(diǎn)：盂下結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、喙突

整理出的幾個(gè)肩胛骨治療點(diǎn)：

肩胛骨內(nèi)上角點(diǎn)：肩胛提肌；

大結(jié)節(jié)點(diǎn)：岡上肌、岡下肌、小圓肌；

小結(jié)節(jié)點(diǎn)：肩胛下肌、大圓肌；

盂下結(jié)節(jié)點(diǎn)：肱三頭肌長(zhǎng)頭；

喙突點(diǎn)：肱二頭肌短頭、喙肱肌；

狹義肩關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)；

肩袖肌群協(xié)同交互理論用以穩(wěn)定肩胛骨：

肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，水平走向的岡上肌收縮會(huì)產(chǎn)生一股直接壓迫盂窩的力量，這個(gè)壓迫的力量可以讓肱骨頭往上轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)穩(wěn)定地緊靠盂窩。此外岡下肌、小圓肌和肩胛下肌會(huì)協(xié)同收縮，在肱骨的近端產(chǎn)生一股往下拉的力量來抵消三角肌將肱骨往上拉的力量，使得肱骨頭往上轉(zhuǎn)動(dòng)的同時(shí)往下滑動(dòng)。如果某些人三角肌比較發(fā)達(dá)或者岡下肌和肩胛下肌比較弱，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，首先啟動(dòng)的可能是三角肌，肱骨上抬，出現(xiàn)肩峰撞擊。

1、鍛練過度的人，三角肌過強(qiáng)2、不怎么鍛練的人，岡下肌和肩胛下肌過弱。在肩關(guān)節(jié)外展的過程中岡下肌和小圓肌外旋肱骨至最恰當(dāng)?shù)奈恢帽苊怆殴谴蠼Y(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。

肩袖肌群協(xié)同交互理論指導(dǎo)下的處理思路：松解肩袖肌群內(nèi)旋肌，大圓肌、胸大肌及背闊肌等內(nèi)旋肌群和三角肌。強(qiáng)化肩袖肌群外展、外旋肌。

肩胛骨運(yùn)動(dòng)

肩胛胸壁關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是肩關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)的根基，其靈活性又是肩關(guān)節(jié)靈活性的一個(gè)重要組成部分（120度肩關(guān)節(jié)，60度肩胛胸壁關(guān)節(jié)）。臨床治療肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，評(píng)估肩胛胸壁關(guān)節(jié)動(dòng)作的質(zhì)與量及附著在肩胛骨上的肌肉的功能狀況也是必不可少的環(huán)節(jié)。

控制肩胛骨的肌肉

上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌

下降肩胛骨：下斜方肌，背闊肌，胸小肌，鎖骨下肌

后縮肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌

前拉肩胛骨：前鋸肌（是唯一一塊前伸肩胛骨的肌肉）

外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌

內(nèi)旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背闊肌，胸小肌

“X”形交叉維持肩胛胸壁關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

菱形肌與前鋸肌所形成的力線和下斜方肌與胸小肌所形成的力線呈“X”形交叉，對(duì)于維持肩胛骨的穩(wěn)定性起著重要的作用。

前鋸肌使肩胛骨向下向外前縮，菱形肌使肩胛骨向上向內(nèi)后縮。長(zhǎng)期縮短的前鋸肌會(huì)向前下側(cè)拉拽肩胛骨，導(dǎo)致菱形肌被拉長(zhǎng)損傷，多出現(xiàn)于駝背患者中；菱形肌縮短則導(dǎo)致前鋸肌被拉長(zhǎng)而出現(xiàn)肩胛骨靠近棘突，多出現(xiàn)于平背患者中。

下斜方肌使肩胛骨向下向內(nèi)拉動(dòng)，胸小肌則使肩胛骨于喙突上向下向內(nèi)拉動(dòng)，因此使肩胛骨向上向外移動(dòng)。這種拮抗關(guān)系使得胸小肌長(zhǎng)期縮短下斜方肌長(zhǎng)期被拉長(zhǎng)，造成肩胛骨在胸壁上向前傾斜。

方向盤理論增加肩胛胸壁關(guān)節(jié)的靈活性

上斜方肌，下斜方肌和前鋸肌共同作用使得肩胛骨外旋；肩胛提肌，菱形肌，背闊肌和胸小肌共同作用使得肩胛骨內(nèi)旋。當(dāng)外旋肩胛骨的肌肉無力，或內(nèi)旋肩胛骨的肌肉縮短或過緊，或兩者同時(shí)發(fā)生，均會(huì)導(dǎo)致肩胛胸壁關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的靈活性不足，肩肱節(jié)律紊亂，最終影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的充分性。

肩肱節(jié)律

肩肱節(jié)律是指肩關(guān)節(jié)正常外展或屈曲時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)及肩胛胸壁關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)一定的比率。正常完整的肩關(guān)節(jié)180度外展，約有120度來自于盂肱關(guān)節(jié)的外展，另外的60度則來自于肩胛骨（肩胛胸壁關(guān)節(jié)）的外旋。

肩肱節(jié)律理論指導(dǎo)下的處理思路

改善肩胛胸壁關(guān)節(jié)靈活性并增強(qiáng)肩胛胸壁關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：先松解肩胛提肌、背闊肌和胸小肌等內(nèi)旋肌肉快速改善臨床癥狀，然后松解拉長(zhǎng)前鋸肌，并指導(dǎo)患者強(qiáng)化鍛煉前鋸肌和下斜方肌等外旋肌肉以維持療效的長(zhǎng)久穩(wěn)定。

穩(wěn)定性是基礎(chǔ)，只有穩(wěn)定的肩胛胸壁關(guān)節(jié)才能為盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)提供厚實(shí)的根基，靈活性是關(guān)鍵，只有正常的肩肱節(jié)律才能完成正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，具備了更好的穩(wěn)定性才能發(fā)揮充分的靈活性。

肌筋膜鏈

肌肉、韌帶及相關(guān)軟組織按照特定的層次和方向，以筋膜直接相連，或以力學(xué)形式間接相連，對(duì)維持身體姿態(tài)和產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)起著重要作用的連續(xù)體，稱肌筋膜鏈。

構(gòu)成同一肌筋膜鏈的肌肉、筋膜間具有走向連續(xù)性、同層性及直接連接或力學(xué)連接的特點(diǎn)，其本質(zhì)就是力線。肌筋膜鏈是一個(gè)非常好的發(fā)現(xiàn)和解釋姿勢(shì)代償?shù)氖侄?，也是一個(gè)非常好的分析和解釋身體結(jié)構(gòu)間相互關(guān)系的手段，更是一個(gè)非常好的解決慢性疼痛的手段

背闊肌：因背闊肌止點(diǎn)附著在肱骨結(jié)節(jié)間溝及肩胛下角上，使得背闊肌得以輔助協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及伸直且將肩胛骨內(nèi)旋，又因背闊肌發(fā)達(dá)緊張的特性，因此在肩關(guān)節(jié)前屈及外展受限時(shí)不應(yīng)忽視背闊肌的松解。

胸大肌：胸大肌發(fā)達(dá)易趨緊張，其中胸骨頭又遠(yuǎn)較鎖骨頭更為發(fā)達(dá)和緊張，使得胸大肌有較強(qiáng)的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收及伸直且經(jīng)由其在肱骨大結(jié)節(jié)嵴的附著處將肩胛骨下壓內(nèi)旋，因此在肩關(guān)節(jié)前屈及外展受限時(shí)不應(yīng)忽視背闊肌的松解。

功能鏈

背闊肌通過胸腰筋膜與對(duì)側(cè)的臀大肌組成后功能鏈，胸大肌則通過第五、六肋軟骨與同側(cè)腹直肌組成前功能鏈。功能鏈緊張則使得肩部更靠近對(duì)側(cè)髖部，從而通過背闊肌或胸大肌在肱骨上的附著點(diǎn)限制盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

功能鏈理論指導(dǎo)下的處理思路

后功能鏈：抬肩取物時(shí)需要后伸腰部，考慮后功能鏈中背闊肌緊張，臀大肌松弛無力。松解背闊肌和胸腰筋膜，激活對(duì)側(cè)臀大肌。

前功能鏈：含胸駝背者考慮前功能鏈中胸大肌緊張，腹直肌松軟無力。松解胸大肌，激活同側(cè)腹直肌。

前深鏈骨盆底肌、髂腰肌、橫膈和斜角肌分別組成了前深鏈的不同部分，構(gòu)成了身體肌筋膜的核心，與呼吸及行走的節(jié)奏息息相關(guān)。當(dāng)前深鏈缺乏支撐、平衡和適當(dāng)?shù)膹埩r(shí)就會(huì)導(dǎo)致身體全面縮短，使得骨盆及脊椎核心坍塌，出現(xiàn)呼吸、步行及全身臟器功能的紊亂。

也正因?yàn)榍吧铈満写罅磕土π偷穆±w維，其重要功能是提供核心結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及身體細(xì)微姿勢(shì)的改變，導(dǎo)致其運(yùn)作能力的缺失不會(huì)呈現(xiàn)出肉眼可見的功能喪失，所以通常在許多傷害發(fā)生前的好幾年就早已出現(xiàn)前深鏈的功能失調(diào)。

呼吸過程：吸氣時(shí)橫隔頂下降，胸腔縱徑變大，腹壓增加，擠壓橫隔向外橫向撐頂肋骨，胸腔橫徑變大。其中膈肌是主要吸氣肌，在前深鏈中，當(dāng)髂腰肌緊張，膈肌做功減少，加上盆底肌和腹肌無力，較難為橫隔的橫向撐頂肋骨提供穩(wěn)定的腹壓，無法維持一定深度的正常呼吸。肋間外肌、胸大肌、胸小肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、前鋸肌等輔助吸氣肌就會(huì)被過度使用，變得緊張而缺乏收縮能力,并牽拉肩胛骨向前向下呈圓肩駝背狀，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

前深鏈理論指導(dǎo)下的處理思路

松解斜角肌和髂腰肌。激活膈肌和腹肌。調(diào)整胸式呼吸或胸腹混合式呼吸為橫向呼吸。

總體處理思路

1.評(píng)估（體態(tài)評(píng)估、肌筋膜評(píng)估、呼吸評(píng)估）2.調(diào)整（體態(tài)調(diào)整、軟組織松解、肌肉激活強(qiáng)化、呼吸模式訓(xùn)練）

軟組織松解與激活（治療與康復(fù)）

松解：肩袖肌群，上斜方肌，三角肌，胸大肌，胸小肌，斜角肌，肩胛提肌，背闊肌，前鋸肌，髂腰肌。強(qiáng)化：肩袖肌群，菱形肌，前鋸肌，下斜方肌，膈肌，腹肌，臀肌，骨盆底肌。呼吸模式訓(xùn)練（預(yù)防與康復(fù)）調(diào)整胸式呼吸或胸腹混合式呼吸為橫向呼吸。

來源：康復(fù)小南寧

文章作者：上海中醫(yī)藥大學(xué) 朱國苗

聲明：本文內(nèi)容及圖片均為轉(zhuǎn)載內(nèi)容，如涉及版權(quán)問題請(qǐng)相關(guān)權(quán)利人及時(shí)與我們聯(lián)系，我們會(huì)立即處理配合采取保護(hù)措施，以保障雙方利益。

為什么要投稿？是為了記錄自己的醫(yī)學(xué)之路！是為了與更多的骨科同道交流分享！是為了讓更多的人看到而受益！讓傳播知識(shí)成為一種習(xí)慣，是“玖玖骨科”讓你投稿的理由！