盡早明確診斷并積極優(yōu)化右心功能，是確保LVAD植入成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著LVAD技術(shù)的不斷成熟，我們的關(guān)注點已不僅僅局限于左心室的卸載效果，而是更深刻地認識到右心功能評估與管理在整個治療策略中的核心地位。

今天我們基于23年中國專家共識和ISHLT指南，梳理下LVAD術(shù)前右心功能不全的綜合管理策略。

右心功能不全的識別與評估 LVAD術(shù)后右心衰竭的發(fā)生率與影響

根據(jù)HM3的Momentum研究數(shù)據(jù)，LVAD術(shù)后早期右心衰竭發(fā)生率約為24-34.2%，右心功能衰竭患者的30天死亡率增加2-3倍，術(shù)后6個月再住院率高達50-60%。

臨床表現(xiàn)與體征識別

右心功能不全的臨床識別需要我們綜合患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。臨床工作中，我們常觀察到這類患者表現(xiàn)為食欲下降、惡心嘔吐等消化道癥狀，這往往是肝淤血所致。頸靜脈怒張、外周水腫、腹水和肝大是經(jīng)典的右心衰竭體征，需要我們在體格檢查中重點關(guān)注。

終末期心衰患者由于長期臥床和容量負荷過重，這些體征有時并不典型。特別是對于使用大劑量利尿劑的患者，外周水腫可能已經(jīng)得到控制，但右心功能障礙的本質(zhì)問題仍然存在。

超聲心動圖評估要點

超聲心動圖仍然是評估右心功能最實用和重要的工具。根據(jù)共識推薦，以下指標具有重要的預測價值：

結(jié)構(gòu)指標方面，右心室舒張末期短/長軸比≥0.6和右心室/左心室舒張末期直徑比≥0.75均提示右心室顯著擴大。功能指標中，右心室面積變化率<34%和三尖瓣環(huán)收縮期位移<14mm是右心室收縮功能受損的重要標志。

三尖瓣中度或中度以上反流不僅反映右心室功能狀態(tài)，也是術(shù)后右心功能衰竭的危險因素。在評估過程中，我們需要特別關(guān)注三尖瓣反流的性質(zhì)，區(qū)分功能性反流與器質(zhì)性病變。

血液動力學評估的核心指標

右心導管檢查提供的血液動力學參數(shù)是評估右心功能最可靠的"金標準"。中心靜脈壓(CVP)/肺毛細血管楔壓(PCWP)>0.63的患者術(shù)后右心功能衰竭發(fā)生率顯著增高，這一比值反映了右心室與左心室充盈壓的不匹配程度。

肺動脈搏動指數(shù)(PAPi)>2者術(shù)后需要右心輔助裝置的概率較低，這個指標的計算相對簡單：PAPi =（收縮壓-舒張壓）/中心靜脈壓。PAPi反映了右心室的搏動能力與靜脈回流阻力的關(guān)系，是一個相對負荷無關(guān)的指標。研究顯示，PAPi<1.5-2.0提示右心室泵血功能偏低，與術(shù)后右心功能衰竭發(fā)生率增加密切相關(guān)。

臨床實踐表明，CVP應控制在≤15mmHg才能為LVAD植入創(chuàng)造較好的條件。這不僅有助于減少術(shù)后右心功能衰竭的發(fā)生，還能改善其他臟器功能。

風險評估與預測工具 EUROMACS-RHF風險評分系統(tǒng)

為了更精確地識別術(shù)后右心功能衰竭的高�；颊撸�EUROMACS-RHF風險評分系統(tǒng)已成為臨床實踐中的重要工具。該評分系統(tǒng)包含以下關(guān)鍵指標：

• 重度右心功能不全（2分）

• 右房壓/肺毛細血管楔壓比值≥0.54（2分）

• INTERMACS等級1-3（1分）

• 術(shù)前使用≥3種正性肌力藥物（2分）

• 血紅蛋白≤10g/dL（1.5分）

根據(jù)總分進行風險分層：0-2分為低風險，2.5-5分為中風險，>4分為高風險。研究數(shù)據(jù)顯示，INTERMACS 1-3級患者的RHF發(fā)生率為27%，而使用≥3種正性肌力藥物的患者RHF發(fā)生率高達42%。

實驗室指標的預警價值

實驗室檢查為我們提供了右心功能狀態(tài)的重要線索。血尿素氮>40mg/dL提示腎灌注不足，總膽紅素>2.0mg/dL反映肝臟淤血，AST/ALT升高（>2倍正常值）則提示肝細胞損傷。這些指標代表著"右心室功能已不足以維持肝腎等器官灌注"的狀態(tài)，需要我們高度警惕。

筆者提示 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，單純依靠某一項評分系統(tǒng)往往不夠全面。建議將EUROMACS評分與臨床表現(xiàn)、超聲心動圖和血液動力學參數(shù)綜合分析，制定個體化的風險評估策略。對于評分>4分的高�；颊撸瑧崆爸贫ㄐg(shù)中右心輔助的預案。

容量優(yōu)化是右心功能管理的基礎，也是降低LVAD植入術(shù)后右心功能衰竭風險的關(guān)鍵措施。積極利尿仍然是治療的主要手段，但需要個體化制定方案。

袢利尿劑是首選藥物，對于腸壁水腫影響口服吸收的患者，靜脈給藥往往更為有效�？梢赃x擇持續(xù)泵入或者間斷大劑量沖擊的方式，兩種方法各有優(yōu)勢。持續(xù)泵入能維持穩(wěn)定的血藥濃度，而間斷沖擊則能在短時間內(nèi)達到更高的峰濃度。

對于利尿劑抵抗的患者，聯(lián)合使用血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦能夠有效地排出自由水，特別適用于伴有低鈉血癥的患者。保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯，在大劑量使用時（50-100mg/日）也具有一定的利尿效果。

筆者提示 在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)某些患者對常規(guī)利尿劑治療反應不佳，這時候不要急于增加利尿劑劑量，而應該考慮是否存在腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂或者右心功能進一步惡化。定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和血壓變化，及時調(diào)整治療策略，避免過度利尿造成的器官灌注不足。

當高劑量利尿劑治療效果不佳，且患者出現(xiàn)以下情況時，可考慮腎臟替代治療或超濾：

1. 液體復蘇后仍然少尿

2. 嚴重高鉀血癥（血鉀≥6.5mmol/L）

3. 嚴重酸中毒（pH值≤7.2）

4. 血尿素氮≥25mmol/L（150mg/dl）

超濾治療能夠精確控制液體清除量，避免電解質(zhì)大幅波動，在LVAD術(shù)前優(yōu)化中具有獨特優(yōu)勢。但需要注意的是，應該在所有藥物治療手段都嘗試后再考慮超濾。

IABP在術(shù)前右心功能優(yōu)化中的應用 作用機制與臨床證據(jù)

主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)作用機制包括：增加冠狀動脈灌注改善右心肌收縮力，減輕左心后負荷間接降低右心后負荷，提高心輸出量改善全身灌注。

Ntalianis等研究發(fā)現(xiàn)，在晚期雙心室衰竭患者中，IABP顯著改善了反映右心功能的參數(shù)，包括右心室每搏功指數(shù)(RVSWi)、右房壓(RAP)、三尖瓣環(huán)平面收縮位移(TAPSE)和肺動脈壓(PAP)。該研究中隨后接受LVAD支持的患者均未發(fā)生右心衰竭。

臨床應用策略

根據(jù)INTERMACS 2006-2014年的大規(guī)模分析，術(shù)前48小時內(nèi)使用IABP的患者雖然基線風險更高（腎、肝功能及右心功能更差），但30天復合結(jié)局與未使用IABP的患者無顯著差異，提示IABP或可在高�；颊咧芯徑庠缙趪中g(shù)期不良預后風險。

特別適用于INTERMACS 1-2級的危重患者，可能降低LVAD術(shù)后右心衰竭和其他不良事件的風險。但需要注意的是，右心室游離壁纖維化程度越低，IABP改善效果越好。

筆者提示 IABP的應用時機很重要。對于已經(jīng)出現(xiàn)器官功能衰竭但右心肌尚未發(fā)生嚴重纖維化的患者，IABP往往能取得良好效果。建議在患者血流動力學剛開始惡化時就考慮IABP支持，而不是等到病情嚴重不可逆轉(zhuǎn)時再使用。

正性肌力藥物在預防LVAD術(shù)后右心功能衰竭方面具有重要作用。米力農(nóng)（磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑）和多巴酚丁胺（β1受體激動劑）是首選藥物，它們不僅能提供正性肌力支持，還具有降低肺動脈壓的作用。

米力農(nóng)的優(yōu)勢在于其具有正性肌力和血管擴張雙重作用，特別適合肺動脈壓力升高的患者。推薦劑量為0.25-0.75μg/kg/min，根據(jù)血液動力學反應調(diào)整。多巴酚丁胺主要激動β1受體，推薦起始劑量2.5-5μg/kg/min。

需要注意的是，這兩種藥物都具有舒張血管的作用，存在血壓降低風險，因此在使用過程中必須密切監(jiān)測血壓和心律變化。對于基礎血壓偏低的患者，可能需要聯(lián)合使用血管收縮藥物。

給藥策略優(yōu)化

正性肌力藥物的使用應該遵循最小有效劑量原則，以避免心律失常的發(fā)生。在實際應用中，我們通常從小劑量開始，根據(jù)CVP、心輸出量和血壓的變化逐漸調(diào)整。

對于需要長期使用正性肌力藥物的患者，應該定期評估治療效果和不良反應。如果患者能夠耐受，可以嘗試間歇性給藥，既能維持血液動力學穩(wěn)定，又能減少藥物相關(guān)并發(fā)癥。

筆者提示 在使用正性肌力藥物時，我們需要時刻警惕心律失常的發(fā)生。特別是室性心律失常，不僅會影響右心室功能，還可能影響LVAD的術(shù)后效果。建議在使用過程中持續(xù)心電監(jiān)護，必要時及時調(diào)整β受體阻滯劑的劑量。

關(guān)于術(shù)前口服肺血管擴張劑預防LVAD植入術(shù)后右心功能衰竭的證據(jù)，目前尚存爭議。磷酸二酯酶5抑制劑（如西地那非）和內(nèi)皮素受體拮抗劑在理論上能夠降低肺血管阻力，減輕右心室后負荷。

然而，根據(jù)最新的共識和研究證據(jù)，沒有臨床證據(jù)支持術(shù)前口服肺血管擴張劑可以預防LVAD植入術(shù)后右心功能衰竭。更有研究顯示，術(shù)前西地那非使用與術(shù)后右心功能衰竭發(fā)生率升高相關(guān)，即使在校正了患者使用PDE5抑制劑的潛在原因后，這種關(guān)聯(lián)仍然存在。

臨床應用建議

基于目前的證據(jù)，我們不推薦常規(guī)使用口服肺血管擴張劑作為術(shù)前右心功能優(yōu)化的手段。對于已經(jīng)在使用這類藥物的患者，需要個體化評估獲益風險比，必要時可在術(shù)前逐漸減量或停用。

沒有足夠證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)使用吸入性一氧化氮能夠改善LVAD植入后的右心功能衰竭發(fā)生率。術(shù)前左心功能不佳，過度的肺血管擴張可能導致左心充盈壓急劇升高，加重患者的肺水腫和呼吸困難。僅在嚴重肺動脈高壓且經(jīng)過充分評估的情況下，考慮術(shù)前短期使用，但需要在重癥監(jiān)護條件下嚴密監(jiān)測

其他需要避免的藥物

在LVAD術(shù)前右心功能優(yōu)化過程中，某些藥物的使用需要特別謹慎：

停止使用ACEI、ARB或ARNI類藥物：術(shù)前應停用這些藥物以避免術(shù)中、術(shù)后血壓過低或血管麻痹風險。這些藥物雖然在心衰的長期管理中有重要作用，但在LVAD術(shù)前期可能導致血流動力學不穩(wěn)定。

停止使用SGLT2抑制劑：SGLT2i可能導致糖尿病性酮癥酸中毒(EDKA)，在圍手術(shù)期存在額外風險，建議術(shù)前停用。

右心機械循環(huán)支持策略 術(shù)中右心輔助的應用現(xiàn)狀

根據(jù)Intermacs數(shù)據(jù)（n=29634），約5%的LVAD患者需要使用右心室輔助裝置(RVAD)。其中大部分為臨時右心輔助，雙心輔助（雙VAD）僅千分之五。對于這部分高�；颊叨�，及時的右心輔助往往是挽救生命的關(guān)鍵措施。

不同右心輔助策略預后

根據(jù)INTERMACS數(shù)據(jù)庫2013-2020年間6,632例患者的分析，術(shù)后發(fā)生早期嚴重右心衰的1,105例患者根據(jù)右心支持策略分為四組：

1. 正性肌力藥物治療組（69.6%）：生存率相對較好

2. 同期臨時RVAD組（21.1%）：中期預后

3. 同期耐久性RVAD組（7.0%）：心臟移植率最高（42.9%），死亡率也最高（42.9%），預后最差

4. 延遲RVAD組（2.4%）：預后較好

研究顯示，長期雙心輔助裝置預后最差。

VAD術(shù)后右心衰長期改善的可能性較大，建議優(yōu)先使用臨時右心輔助而非長期雙心輔助。

為什么要謹慎應用長期雙心輔助裝置

雖然長期雙心輔助裝置在理論上能夠提供更全面的循環(huán)支持，但其應用存在明顯限制：

低生存率問題：

• 30天生存率91%，

• 12個月生存率降至59%，明顯下降

• 24個月生存率僅約55%

高并發(fā)癥風險：

• 泵血栓發(fā)生率高達30%（范圍0-75%），主要發(fā)生在右側(cè)泵

• 感染率高：同期植入43.0%，后續(xù)植入58.1%

• 出血率：同期植入36.6%，后續(xù)植入65.1%

應用指征嚴格：主要用于橋接心臟移植（BTT），一般不作為永久治療（DT）選項。42%的中位移植率說明這類患者的最終出路仍然是心臟移植。

特殊情況的處理策略 INTERMACS 1級患者的橋接治療

對于INTERMACS 1級的極危重患者，VA-ECMO應作為過渡治療的首選。雖然這類患者的預后相對較差，但ECMO仍能協(xié)助大部分患者橋接到LVAD治療。

在ECMO支持期間，需要積極進行右心功能優(yōu)化，包括容量管理、正性肌力支持等，為后續(xù)LVAD植入創(chuàng)造條件。INTERMACS研究顯示，需要VA-ECMO支持的患者心力衰竭及合并臟器損傷情況更為嚴重，如果無后續(xù)治療，院內(nèi)生存率僅35%。

肺動脈高壓的分類管理

大多數(shù)LVAD候選者合并肺動脈高壓，通常在術(shù)后可得到改善。術(shù)前應通過右心導管檢查鑒別肺動脈高壓的原因，區(qū)分繼發(fā)性肺動脈高壓與原發(fā)性肺血管病變。

與肺動脈或肺實質(zhì)固有病變相關(guān)的重度肺動脈高壓，術(shù)后可逆性低，需要仔細評估是否適合LVAD治療。對于反應性肺動脈高壓，通常在LVAD植入后隨著左心減負而逐漸改善。

筆者提示 在處理合并嚴重肺動脈高壓的患者時，需要特別謹慎評估。這類患者的右心功能往往已經(jīng)處于失代償狀態(tài)，術(shù)前優(yōu)化的空間相對有限。建議多學科團隊會診，必要時可考慮先行肺血管介入治療，或在有條件的中心選擇搏動式血流VAD。

LVAD植入術(shù)的麻醉管理需要充分考慮右心功能狀態(tài)。術(shù)前應與麻醉醫(yī)師充分溝通患者的血液動力學特點、正在使用的血管活性藥物以及可能的風險點。

特別需要關(guān)注的是誘導期血壓下降和體外循環(huán)轉(zhuǎn)機過程中的血液動力學波動。麻醉方案需要個體化制定，確保右心功能的穩(wěn)定。

與心外科的溝通

心外科醫(yī)師需要了解患者的右心功能評估結(jié)果和優(yōu)化措施，這對手術(shù)策略的制定具有重要意義。特別是三尖瓣反流的嚴重程度、右心室大小和肺動脈壓力水平，都可能影響手術(shù)方案的選擇。

對于右心功能嚴重受損的患者，可能需要在LVAD植入的同時考慮三尖瓣修復或者臨時右心輔助裝置植入。

與重癥醫(yī)學科的合作

術(shù)后早期的重癥監(jiān)護對右心功能的維護至關(guān)重要。需要與重癥醫(yī)學科醫(yī)師分享術(shù)前評估結(jié)果和優(yōu)化策略，確保術(shù)后管理的連續(xù)性。

特別是血管活性藥物的調(diào)整、容量管理策略和心律失常的處理，都需要基于術(shù)前的管理經(jīng)驗制定個體化方案。

優(yōu)化時間的把握

右心功能優(yōu)化需要一定時間才能見效，但也不能無限期延長。一般來說，積極優(yōu)化治療2-4周能夠看到明顯效果。如果超過這個時間窗仍無顯著改善，需要重新評估治療策略。

對于病情危重的患者，可能需要在短期機械循環(huán)支持下進行優(yōu)化，爭取為LVAD植入創(chuàng)造機會。

作者：張臻
排版： LEO