又是一個晴空萬里的早晨，保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科的腹透患者巡回醫(yī)療隨訪小組再次整裝上車，向百里之外的腹透患者家中奔去……自2023年起，每個月第一周的周二，他們都會驅(qū)車走訪散落在保山市域居住偏遠、就醫(yī)不便的腹膜透析患者家庭。三年來，這支小隊的車輪軌跡早已跨越高黎貢山、越過瀾滄江畔，累計行程上萬里路,為這些需要終身依賴腹膜透析維持生命的患者送去醫(yī)者仁心的關(guān)愛，點亮他們的生命之光。這支小分隊每一次翻山越嶺、跋山涉水的隨訪患者，都是對生命多一重的守護和尊重。

隨訪醫(yī)護人員到腹透患者家中醫(yī)訪。

定期隨訪 醫(yī)患互動結(jié)深情

今天的第一站是隨訪施甸山區(qū)的一位老病號姜阿姨�！敖獘�，我們來看您啦！”“醫(yī)生，你們又來啦！”姜阿姨早已守候在門口的岔路口。她是科室目前腹膜透析治療時間最長的患者之一，已與疾病抗爭12個春秋。

醫(yī)生很自然地握住她的手，仔細端詳她的面容：“氣色不錯，精神也好！”“有你們一直指導，當然好呀。”姜阿姨一邊說，一邊笑著將大家迎進簡樸的家中。

腹透專科護士小劉仔細為姜阿姨檢查導管出口，輕聲詢問：“最近有沒有紅腫或者疼？平時洗澡怎么做的防水？”“都是按你們教的方法做的，一點都不敢大意�！苯⒁陶J真地回答。

由于房屋老舊，兩戶合用的居住條件限制了透析環(huán)境。護士長注意到門窗積灰，立即和同事動手幫忙打掃。整理完畢，大家圍坐在姜阿姨身邊：“您的手衛(wèi)生做得特別棒，值得表揚！不過我們也發(fā)現(xiàn)幾個小問題：透析液存放得墊高，不能直接放在地上；操作臺消毒的次數(shù)還要增加……”“是是是，我記下了，一定改！”姜阿姨連連點頭。“整改以后記得拍照發(fā)群里哦，”護士長打趣道，“我們會檢查作業(yè)的，您要是偷懶，我們就在群里天天@您！”

據(jù)腎病內(nèi)科主任介紹，科室專門抽調(diào)2名腹透醫(yī)生和9名腹透護士組成隨訪小組，并將所有納入管理的腹透患者組建微信群，患者有任何疑問，團隊都能第一時間回應(yīng)。目前群內(nèi)已有300多位患者。

隨訪腹透專科護士對村醫(yī)進行腹透操作培訓。

聯(lián)動村醫(yī) 織密基層健康網(wǎng)

當車輛駛?cè)牖颊邨畲蠼慵視r，當?shù)卮遽t(yī)李醫(yī)生早已在此等候。

針對農(nóng)村患者居住分散的特點，2024年，腎病內(nèi)科創(chuàng)新推出“村醫(yī)聯(lián)動”機制，將村醫(yī)納入腹透患者管理體系中�！稗r(nóng)村患者萬一深夜出現(xiàn)問題，趕去醫(yī)院非常不方便，”腎病內(nèi)科主任解釋，“現(xiàn)在有村醫(yī)日常照看，我們安心很多。”

在患者家中，腹透護士小劉現(xiàn)場演示規(guī)范操作：“李醫(yī)生您看，換液前手消毒必須做足七步，一步都不能省。導管出口處的消毒一定要由內(nèi)向外，切忌來回擦……”“原來這些細節(jié)這么重要！”李醫(yī)生邊學邊記，“以后我來巡查，就知道該怎么檢查了。”

患者楊大姐感慨：“現(xiàn)在有李醫(yī)生常來看我，還有你們專家團隊定期指導，心里踏實多了！”隨行主任補充道：“目前參與聯(lián)動的村醫(yī)還不算多，但這是我們下一步的重點工作。我們要聯(lián)動更多村醫(yī)掌握腹透護理技能，真正打通居家醫(yī)療的‘最后一公里’�！�

隨訪人員指導居家腹透患者檢查醫(yī)療設(shè)備。

科技賦能 助力患者惠生活

在另一戶隨訪家庭，一臺自動腹膜透析機（APD）正靜靜工作。80多歲的李奶奶笑著說：“有了這個機器，晚上治療，白天我就能出門走走逛逛，解解悶�！�

主管醫(yī)生打開手機App，查看她近期的透析數(shù)據(jù)：“阿奶，您看這個曲線，數(shù)據(jù)挺穩(wěn)定的。最近睡眠好嗎？有沒有抽筋？”“都挺好！還胖了一斤呢。”李奶奶開心地說。“都在正常范圍內(nèi)。您每次的治療數(shù)據(jù)都會實時傳到我手機，我隨時都看著，您放心�！贬t(yī)生溫柔地叮囑，“下次復診時間我會提前提醒您。”

另一位40歲的患者小王，白天經(jīng)營小賣部，晚上回家接上APD治療�！笆沁@臺機器讓我還能工作，養(yǎng)活一家人�！毙⊥醯恼Z氣里滿是希望。“太棒了！”醫(yī)護人員由衷為他高興，“不過還是注意別太累，記得監(jiān)測血壓，有問題隨時在群里問。”

臨別時，小王提著自制的糖水追出來：“這是我熬的，清熱解暑，你們一定要嘗一嘗！”質(zhì)樸的心意，讓一行人感動不已。

自1994年開展第一例腹膜透析治療以來，保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科用三十年時間，逐步構(gòu)建起完善的腹透患者管理體系。

2021年，開設(shè)腹膜透析�？崎T診；2023年，試行每月居家隨訪；2024年，創(chuàng)新推出村醫(yī)聯(lián)動機制……科室逐步形成“電話+微信+專科門診+居家隨訪+村醫(yī)聯(lián)動”的全方位服務(wù)模式。

“近年來，我們收治的腹透住院患者人數(shù)有所下降，這說明腹透相關(guān)感染率在降低，也反映出我們對居家透析患者的管理取得了實效�！蹦壳埃剖夜芾淼母雇富颊咭殉�200人，感染率持續(xù)下降，患者生存質(zhì)量顯著提高。獨立的腹透病房、每周四的�？崎T診、定期開講的宣教室、實時互動的微信群、持續(xù)更新的“腹透患者管理系統(tǒng)”，共同構(gòu)建了集治療、指導、家庭隨訪與線上支持于一體的完整服務(wù)模式。

從院內(nèi)到院外，從城市到鄉(xiāng)村，從醫(yī)生獨自奮戰(zhàn)到醫(yī)患攜手、村醫(yī)聯(lián)動，保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科用三十年的堅守與創(chuàng)新，真正讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源深入基層，讓腹透患者在家門口就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，重拾走向美好生活的信心與希望。

這條路，隨訪小組會堅定地走下去；這份愛，仍將不斷延伸……

金麗文