又是一個(gè)晴空萬里的早晨，保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科的腹透患者巡回醫(yī)療隨訪小組再次整裝上車，向百里之外的腹透患者家中奔去……自2023年起，每個(gè)月第一周的周二，他們都會(huì)驅(qū)車走訪散落在保山市域居住偏遠(yuǎn)、就醫(yī)不便的腹膜透析患者家庭。三年來，這支小隊(duì)的車輪軌跡早已跨越高黎貢山、越過瀾滄江畔，累計(jì)行程上萬里路,為這些需要終身依賴腹膜透析維持生命的患者送去醫(yī)者仁心的關(guān)愛，點(diǎn)亮他們的生命之光。這支小分隊(duì)每一次翻山越嶺、跋山涉水的隨訪患者，都是對(duì)生命多一重的守護(hù)和尊重。

隨訪醫(yī)護(hù)人員到腹透患者家中醫(yī)訪。

定期隨訪 醫(yī)患互動(dòng)結(jié)深情

今天的第一站是隨訪施甸山區(qū)的一位老病號(hào)姜阿姨?！敖獘?，我們來看您啦！”“醫(yī)生，你們又來啦！”姜阿姨早已守候在門口的岔路口。她是科室目前腹膜透析治療時(shí)間最長(zhǎng)的患者之一，已與疾病抗?fàn)?2個(gè)春秋。

醫(yī)生很自然地握住她的手，仔細(xì)端詳她的面容：“氣色不錯(cuò)，精神也好！”“有你們一直指導(dǎo)，當(dāng)然好呀。”姜阿姨一邊說，一邊笑著將大家迎進(jìn)簡(jiǎn)樸的家中。

腹透?？谱o(hù)士小劉仔細(xì)為姜阿姨檢查導(dǎo)管出口，輕聲詢問：“最近有沒有紅腫或者疼？平時(shí)洗澡怎么做的防水？”“都是按你們教的方法做的，一點(diǎn)都不敢大意?！苯⒁陶J(rèn)真地回答。

由于房屋老舊，兩戶合用的居住條件限制了透析環(huán)境。護(hù)士長(zhǎng)注意到門窗積灰，立即和同事動(dòng)手幫忙打掃。整理完畢，大家圍坐在姜阿姨身邊：“您的手衛(wèi)生做得特別棒，值得表?yè)P(yáng)！不過我們也發(fā)現(xiàn)幾個(gè)小問題：透析液存放得墊高，不能直接放在地上；操作臺(tái)消毒的次數(shù)還要增加……”“是是是，我記下了，一定改！”姜阿姨連連點(diǎn)頭?！罢囊院笥浀门恼瞻l(fā)群里哦，”護(hù)士長(zhǎng)打趣道，“我們會(huì)檢查作業(yè)的，您要是偷懶，我們就在群里天天@您！”

據(jù)腎病內(nèi)科主任介紹，科室專門抽調(diào)2名腹透醫(yī)生和9名腹透護(hù)士組成隨訪小組，并將所有納入管理的腹透患者組建微信群，患者有任何疑問，團(tuán)隊(duì)都能第一時(shí)間回應(yīng)。目前群內(nèi)已有300多位患者。

隨訪腹透?？谱o(hù)士對(duì)村醫(yī)進(jìn)行腹透操作培訓(xùn)。

聯(lián)動(dòng)村醫(yī) 織密基層健康網(wǎng)

當(dāng)車輛駛?cè)牖颊邨畲蠼慵視r(shí)，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)李醫(yī)生早已在此等候。

針對(duì)農(nóng)村患者居住分散的特點(diǎn)，2024年，腎病內(nèi)科創(chuàng)新推出“村醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，將村醫(yī)納入腹透患者管理體系中。“農(nóng)村患者萬一深夜出現(xiàn)問題，趕去醫(yī)院非常不方便，”腎病內(nèi)科主任解釋，“現(xiàn)在有村醫(yī)日常照看，我們安心很多?！?/p>

在患者家中，腹透護(hù)士小劉現(xiàn)場(chǎng)演示規(guī)范操作：“李醫(yī)生您看，換液前手消毒必須做足七步，一步都不能省。導(dǎo)管出口處的消毒一定要由內(nèi)向外，切忌來回擦……”“原來這些細(xì)節(jié)這么重要！”李醫(yī)生邊學(xué)邊記，“以后我來巡查，就知道該怎么檢查了。”

患者楊大姐感慨：“現(xiàn)在有李醫(yī)生常來看我，還有你們專家團(tuán)隊(duì)定期指導(dǎo)，心里踏實(shí)多了！”隨行主任補(bǔ)充道：“目前參與聯(lián)動(dòng)的村醫(yī)還不算多，但這是我們下一步的重點(diǎn)工作。我們要聯(lián)動(dòng)更多村醫(yī)掌握腹透護(hù)理技能，真正打通居家醫(yī)療的‘最后一公里’?！?/p>

隨訪人員指導(dǎo)居家腹透患者檢查醫(yī)療設(shè)備。

科技賦能 助力患者惠生活

在另一戶隨訪家庭，一臺(tái)自動(dòng)腹膜透析機(jī)（APD）正靜靜工作。80多歲的李奶奶笑著說：“有了這個(gè)機(jī)器，晚上治療，白天我就能出門走走逛逛，解解悶?！?/p>

主管醫(yī)生打開手機(jī)App，查看她近期的透析數(shù)據(jù)：“阿奶，您看這個(gè)曲線，數(shù)據(jù)挺穩(wěn)定的。最近睡眠好嗎？有沒有抽筋？”“都挺好！還胖了一斤呢?！崩钅棠涕_心地說?！岸荚谡７秶鷥?nèi)。您每次的治療數(shù)據(jù)都會(huì)實(shí)時(shí)傳到我手機(jī)，我隨時(shí)都看著，您放心?！贬t(yī)生溫柔地叮囑，“下次復(fù)診時(shí)間我會(huì)提前提醒您?！?/p>

另一位40歲的患者小王，白天經(jīng)營(yíng)小賣部，晚上回家接上APD治療?！笆沁@臺(tái)機(jī)器讓我還能工作，養(yǎng)活一家人?！毙⊥醯恼Z(yǔ)氣里滿是希望?！疤袅耍　贬t(yī)護(hù)人員由衷為他高興，“不過還是注意別太累，記得監(jiān)測(cè)血壓，有問題隨時(shí)在群里問?！?/p>

臨別時(shí)，小王提著自制的糖水追出來：“這是我熬的，清熱解暑，你們一定要嘗一嘗！”質(zhì)樸的心意，讓一行人感動(dòng)不已。

自1994年開展第一例腹膜透析治療以來，保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科用三十年時(shí)間，逐步構(gòu)建起完善的腹透患者管理體系。

2021年，開設(shè)腹膜透析專科門診；2023年，試行每月居家隨訪；2024年，創(chuàng)新推出村醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制……科室逐步形成“電話+微信+?？崎T診+居家隨訪+村醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的全方位服務(wù)模式。

“近年來，我們收治的腹透住院患者人數(shù)有所下降，這說明腹透相關(guān)感染率在降低，也反映出我們對(duì)居家透析患者的管理取得了實(shí)效。”目前，科室管理的腹透患者已超200人，感染率持續(xù)下降，患者生存質(zhì)量顯著提高。獨(dú)立的腹透病房、每周四的專科門診、定期開講的宣教室、實(shí)時(shí)互動(dòng)的微信群、持續(xù)更新的“腹透患者管理系統(tǒng)”，共同構(gòu)建了集治療、指導(dǎo)、家庭隨訪與線上支持于一體的完整服務(wù)模式。

從院內(nèi)到院外，從城市到鄉(xiāng)村，從醫(yī)生獨(dú)自?shī)^戰(zhàn)到醫(yī)患攜手、村醫(yī)聯(lián)動(dòng)，保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科用三十年的堅(jiān)守與創(chuàng)新，真正讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源深入基層，讓腹透患者在家門口就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，重拾走向美好生活的信心與希望。

這條路，隨訪小組會(huì)堅(jiān)定地走下去；這份愛，仍將不斷延伸……

金麗文