作為保障臨床用藥安全的重要方式，駐科藥師工作模式已經(jīng)成為藥學(xué)服務(wù)貼近臨床、提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵舉措。駐科藥師工作模式的核心在于藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制訂和實(shí)施。對(duì)此，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（簡稱蘇大附一院）積極探索，建立了心臟大血管外科駐科模式和路徑，在規(guī)范駐科藥師工作內(nèi)容的同時(shí)，與醫(yī)護(hù)協(xié)作共同改善合理用藥指標(biāo)。

蘇大附一院藥學(xué)部和心臟大血管外科以華法林精準(zhǔn)特色藥學(xué)工作為切入點(diǎn)，凝練駐科模式，包括工作定位、服務(wù)路徑、績效考核、人才培養(yǎng)、系統(tǒng)支持、臨床實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)和實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)支持。在鞏固和完善駐科工作的基礎(chǔ)上，蘇大附一院以亞專科形式，大力培養(yǎng)能夠勝任駐科工作的藥師，逐步擴(kuò)大駐科覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)全院覆蓋；通過專藥維護(hù)軟件功能，尋找院內(nèi)使用抗凝藥物的患者，劃分虛擬病區(qū)，為PT（凝血酶原時(shí)間）/INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）異?；颊咛峁┓旨?jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。

“全院覆蓋+?？粕罡彪p輪驅(qū)動(dòng)推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)模式升級(jí)，促進(jìn)了藥師從藥學(xué)監(jiān)護(hù)到科研成果轉(zhuǎn)化的進(jìn)程，助力服務(wù)型臨床藥師向研究型駐科藥師轉(zhuǎn)型。

分級(jí)實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)

分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指患者入院后藥師根據(jù)患者疾病及所用藥物，實(shí)施不同級(jí)別的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并根據(jù)患者治療情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。當(dāng)前，蘇大附一院的分級(jí)模式已經(jīng)在哮喘、糖尿病、心力衰竭等多種慢性病防治中實(shí)踐，患者的臨床療效和藥師的工作效率均得到明顯改善。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)嵌入臨床藥師工作站，與住院醫(yī)囑系統(tǒng)對(duì)接，助力實(shí)現(xiàn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

蘇大附一院為院內(nèi)使用抗凝藥物患者提供分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有三大優(yōu)勢。一是依據(jù)患者血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)、聯(lián)合用藥種數(shù)及抗凝治療依從性、認(rèn)知度等多個(gè)維度制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的科學(xué)性和可行性。二是幫助駐科藥師快速識(shí)別需要重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，提高抗凝治療的達(dá)標(biāo)率，減少不良事件的發(fā)生。三是形成更規(guī)范的抗凝管理模式，提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和效率，提升全院抗凝管理水平。目前，駐科藥師在心臟大血管外科累計(jì)開展分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)849人次，其中一、二、三級(jí)監(jiān)護(hù)分別為281人次、430人次、138人次。

探索精準(zhǔn)用藥監(jiān)護(hù)模式

基于藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）原理及藥學(xué)監(jiān)護(hù)基本構(gòu)成要素，蘇大附一院藥學(xué)部建立醫(yī)、藥、護(hù)協(xié)作的華法林標(biāo)準(zhǔn)用藥監(jiān)護(hù)模式，有效克服了臨床憑借經(jīng)驗(yàn)調(diào)整華法林劑量的問題，為臨床提供了標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)流程。其優(yōu)勢在于，醫(yī)生可根據(jù)PK/PD模型，對(duì)患者需要的華法林劑量進(jìn)行預(yù)測，包括初始劑量及INR檢測完后貝葉斯法預(yù)測劑量；可采用《華法林抗凝治療依從性問卷》和《華法林抗凝治療認(rèn)知問卷》評(píng)估用藥宣教質(zhì)量；經(jīng)藥師借助華法林PK/PD模型干預(yù)后，患者在前28天和整個(gè)隨訪期間的目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）中位數(shù)趨于較高水平，發(fā)生臨床相關(guān)出血事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，89.3%的劑量調(diào)整被臨床接受。

通過明確藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容和規(guī)范臨床路徑，蘇大附一院形成了從入院、在院和出院的華法林精準(zhǔn)用藥監(jiān)護(hù)模式。醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)將查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、醫(yī)囑審核、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥宣教、依從性評(píng)估、認(rèn)知度調(diào)查等內(nèi)容貫穿于華法林精準(zhǔn)化治療中，有效提高了華法林使用的安全性、有效性、依從性和認(rèn)知度。

駐科藥師實(shí)踐成效顯著

以“人工心臟植入術(shù)”患者的抗凝管理為例，對(duì)左心輔助裝置（LVAD）術(shù)后需接受華法林抗凝治療的患者，駐科藥師結(jié)合分級(jí)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和工作內(nèi)容，借助華法林PK/PD個(gè)體化用藥模型，對(duì)患者出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并基于遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備，為患者提供精準(zhǔn)化和全程化的抗凝管理。

首先，藥師獲取患者基本信息，提供分級(jí)抗凝監(jiān)護(hù)服務(wù)，包括制定擴(kuò)張型心肌病擬行LVAD術(shù)患者抗凝方案，確定抗凝藥物選擇、劑量、療程等。其次，在確定華法林抗凝治療后，藥師根據(jù)華法林PKPD模型，為患者持續(xù)預(yù)測華法林劑量。再次，若患者在治療過程中出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），由藥師評(píng)估出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)。最后，藥師主導(dǎo)居家抗凝管理模式，全面評(píng)估患者疾病情況、生理及飲食因素，協(xié)助醫(yī)生制定個(gè)體化抗凝方案。

蘇大附一院臨床藥學(xué)數(shù)據(jù)中心平臺(tái)顯示，駐科前后心臟大血管外科合理用藥指標(biāo)變化明顯。與駐科前相比，駐科3個(gè)月后，心外科藥占比下降31%，住院藥品均次費(fèi)用減少575元，抗生素使用強(qiáng)度下降9.05%，抗生素使用合理率提高36.5%。下一步，蘇大附一院將以心臟大血管外科為試點(diǎn)科室，逐步擴(kuò)大駐科藥師覆蓋范圍，優(yōu)化臨床藥物治療路徑，發(fā)揮藥師在促進(jìn)合理用藥方面的作用，并借助分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，依托臨床藥學(xué)數(shù)智中心，完善駐科藥師工作模式績效考核機(jī)制。

文：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
編輯：謝文博

審核：孫夢

來源：健康報(bào)