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短期健康險(xiǎn)賠付率數(shù)據(jù)，成為觀察行業(yè)表現(xiàn)的“透視鏡”。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，最新數(shù)據(jù)顯示，2025年上半年該指標(biāo)呈現(xiàn)極端分化：既有北京人壽因準(zhǔn)備金釋放導(dǎo)致的-60%負(fù)賠付率，也有國(guó)華人壽因小體量業(yè)務(wù)面臨大額理賠情況導(dǎo)致賠付率飆升至1412.19%的個(gè)案。 業(yè)內(nèi)人士向記者分析指出，這種巨大偏差也屬于正常現(xiàn)象，且綜合賠付率數(shù)據(jù)本身存在波動(dòng)性，背后與理賠滯后、業(yè)務(wù)收縮及大數(shù)法則失效等因素有關(guān)。

當(dāng)前，健康險(xiǎn)發(fā)展正受到多方矚目，一方面，保費(fèi)增長(zhǎng)陷入低速期，另一方面，險(xiǎn)企亦加速產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)升級(jí)，尋求賠付可控與市場(chǎng)拓展的平衡點(diǎn)。

作者｜藍(lán)鯨新聞 石雨 實(shí)習(xí)楊碩

-60%至1412%，短期健康險(xiǎn)綜合賠付率差距懸殊

短期健康險(xiǎn)，主要指保險(xiǎn)公司向個(gè)人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)，目前以醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保產(chǎn)品為主。2021年初，原銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》，明確保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費(fèi)。

各險(xiǎn)企的綜合賠付率則出現(xiàn)明顯分化，據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，綜合賠付率在50%以下的險(xiǎn)企約6成，個(gè)別險(xiǎn)企的綜合賠付率則甚至為“零下”。

如北京人壽上半年短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率為-60%，其解釋主要是因?yàn)槲礇Q賠款準(zhǔn)備金的釋放，部分老產(chǎn)品停售，新業(yè)務(wù)增量較少，期末未決賠款準(zhǔn)備金小于期初，導(dǎo)致未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為負(fù)。

另一端，則有國(guó)華人壽、國(guó)寶人壽、長(zhǎng)城人壽等約10家險(xiǎn)企上半年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率超過(guò)100%。其中，國(guó)華人壽上半年個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率為1412.19%，為行業(yè)之最。對(duì)此，國(guó)華人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人向藍(lán)鯨新聞?dòng)浾弑硎荆耙驗(yàn)楣径唐诮】惦U(xiǎn)業(yè)務(wù)極小，2025年1-6月個(gè)人短期健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入僅為6萬(wàn)元左右，但出現(xiàn)兩筆賠款，賠款金額為50萬(wàn)元左右，由于規(guī)模較小，綜合賠付率受單個(gè)賠案的影響較大，造成我司2025年上半年短期健康險(xiǎn)賠付率較高?！?/p>

“賠付率數(shù)據(jù)的較大偏差也是正常現(xiàn)象”，明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)營(yíng)銷中心助理總監(jiān)兼綜合業(yè)務(wù)部經(jīng)理劉存鑫向藍(lán)鯨新聞?dòng)浾叻治霰澈蟮亩喾N原因，“一方面基于理賠存在滯后性，另一方面，或是因險(xiǎn)企相關(guān)業(yè)務(wù)收縮導(dǎo)致保費(fèi)下降，但當(dāng)期歷史未決賠款發(fā)生集中理賠。此外，也可能是業(yè)務(wù)規(guī)模較小但發(fā)生大額理賠所致?！?/p>

理賠賠付率合理性在于風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)與賠付的匹配性，劉存鑫進(jìn)一步分析，“首先是針對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，需要有合理的精算費(fèi)率，其次是做大產(chǎn)品規(guī)模，通過(guò)大數(shù)法則控制風(fēng)險(xiǎn)，最后是通過(guò)風(fēng)控管理，投保前的風(fēng)控管理、投保后的健康管理等等。”

政策新規(guī)持續(xù)激發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)動(dòng)能

日前，行業(yè)又有關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)的新規(guī)落地。

8月6日，上海金融監(jiān)管總局、上海醫(yī)保局等多部門(mén)發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展 助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，在構(gòu)建多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系、強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新實(shí)踐、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)賦能等多個(gè)維度提出具體措施，進(jìn)一步激發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿Γ苿?dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)成為健康保障體系的重要支柱和“新優(yōu)藥械”多元支付體系中的重要參與方。

近年來(lái)，國(guó)家持續(xù)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等險(xiǎn)種的走熱亦一度推高健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模。但最新數(shù)據(jù)顯示，健康險(xiǎn)保費(fèi)增速已明顯放緩，今年上半年，人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增幅僅0.1%，加之財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)，全行業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)增速也僅有2.3%。

如何突破瓶頸，推動(dòng)健康險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展？記者在與業(yè)內(nèi)交流中了解到，多位從業(yè)人員對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展與前景表示看好，提出在構(gòu)建完善的多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)程中，商業(yè)健康險(xiǎn)扮演著不可或缺的關(guān)鍵角色，尤其DRG改革背景之下，健康險(xiǎn)必將面臨更廣闊的市場(chǎng)前景。

隨著國(guó)家“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略深入推進(jìn)，醫(yī)藥、醫(yī)療、保險(xiǎn)三方的融合創(chuàng)新已成為行業(yè)發(fā)展的重要趨勢(shì)。

今年國(guó)家醫(yī)保局首次制定商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，近期，國(guó)家醫(yī)保局與金融監(jiān)管總局相繼出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》與《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》，逐步形成政策合力。

“醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整與商保目錄的設(shè)立形成了良好的政策協(xié)同效應(yīng)。醫(yī)保目錄確保基礎(chǔ)用藥需求，商保目錄則為高值創(chuàng)新藥開(kāi)辟了新的支付通道，這種分層設(shè)計(jì)為建立基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的多層次保障體系創(chuàng)造了條件，有助于實(shí)現(xiàn)患者快速可及、產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)”，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)陳英耀在近日舉辦的2025創(chuàng)新藥械與健康險(xiǎn)數(shù)字化發(fā)展交流會(huì)上提出道。

“商保創(chuàng)新藥目錄不是簡(jiǎn)單的藥品清單，而是包含風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、數(shù)據(jù)互通、服務(wù)銜接的系統(tǒng)工程。最新政策要求保險(xiǎn)公司深度參與目錄制定和價(jià)格協(xié)商，這將真正發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用”，在南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)看來(lái)，當(dāng)前改革的關(guān)鍵是要建立“醫(yī)保托底、商保擴(kuò)容”的新機(jī)制。

記者了解到，近期已有不少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康險(xiǎn)創(chuàng)新，產(chǎn)品方面，如中國(guó)人壽上市首款費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)；太平洋健康險(xiǎn)發(fā)布“申愛(ài)?！と橄侔?fù)發(fā)保障”，將保障范圍延伸至術(shù)前階段，特藥保障做到上海新優(yōu)藥械目錄全覆蓋；眾安保險(xiǎn)尊享e生2025在可保責(zé)任上首次放開(kāi)外購(gòu)藥械；服務(wù)端，圓心科技通過(guò)院店聯(lián)動(dòng)模式，將處方轉(zhuǎn)化為全周期藥物治療管理等。

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