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該病臨床表現(xiàn)具有非特異性

撰文：凌

頭暈伴腹瀉，突發(fā)發(fā)熱是為何？

患者，男性，62歲，因“頭暈伴腹瀉、納差10天，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰7天后加重1天”急診收入院。

現(xiàn)病史：10天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心，無(wú)嘔吐，排稀便，3~4次/天，無(wú)腹痛，無(wú)食欲下降，無(wú)厭油，自認(rèn)為“中暑”，未測(cè)體溫，未治療。

7天前患者發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，伴有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，咽痛、咳嗽，咳黃黏痰，量不多，無(wú)咯血；自覺(jué)氣短，活動(dòng)后加重。

5天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)體溫39.9℃，胸部CT示左下肺肺炎、左側(cè)胸腔積液（圖1）；流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性；肝功能：AST 69 IU/L，ALT 35 IU/L；血常規(guī)：WBC 5.34x109/L，Hb 143g/L，PLT 80x109/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.542，PaO2 61.8mmHg，PaCO2 28.5mmHg。先后給予拉氧頭孢、哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星抗感染，谷胱甘肽保肝治療。患者仍間斷發(fā)熱，胸悶較前加重，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.77x109/L，PCT 0.74ng/mL，血沉48mm/h，肝功能AST 218 IU/L、ALT 74 IU/L，NT-proBNP 2150pg/mL，胸部CT提示左下肺炎癥較前進(jìn)展?？股厣?jí)為亞胺培南0.5g q8h，效果不佳，遂轉(zhuǎn)至我院。

圖1 胸部CT

流行病學(xué)史：其兒子有養(yǎng)殖場(chǎng)（飼養(yǎng)鴿子約200只，均接受過(guò)疫苗接種，平素偶有1~2只鴿子死亡，近1月未發(fā)現(xiàn)鴿子死亡），患者常于養(yǎng)殖場(chǎng)飼養(yǎng)鴿子，發(fā)病前此養(yǎng)殖場(chǎng)曾購(gòu)入一批新鴿子。

既往史：高血壓病史3年，最高達(dá)180/90mmHg，規(guī)律服用降壓藥控制血壓，血壓波動(dòng)于（150~160）/70mmHg。

個(gè)人史：吸煙40年，平均20支/日，未戒煙。飲酒40年，每日飲酒量約100mL，5年前酒量降至每日約40mL。1年前發(fā)現(xiàn)肝功能異常（具體不詳），在我院門診就診，診斷為“酒精性肝炎”，服用護(hù)肝藥物保肝，未戒酒。

體格檢查：體溫37.8℃，脈搏84次/分，呼吸30次/分，SpO2 92%~95%（未吸氧），血壓159/80mmHg，BMI 25.6kg/m2。APACHE-Ⅱ評(píng)分18分。神志清楚，急性病容，皮膚彈性正常，肝掌陰性，口唇無(wú)發(fā)紺，右下肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可聞及管狀呼吸音，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2次/分，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力V級(jí)，雙下肢無(wú)水腫。

完善檢查，這種疾病養(yǎng)寵者要警惕！

為了進(jìn)一步明確診斷，患者完善相關(guān)檢查：

1、輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.54，PaO2 57mmHg，PaCO2 29.1mmHg，BE 3mmol/L，Lac 0.99mmol/L，HCO3- 24.9mmol/L，SaO2 93%，PaO2/FiO2 271mmHg。PCT 0.88ng/mL。血沉48mm/h。血常規(guī)：WBC 6.25x109/L，NE% 89.70%，LY% 7.20%，Hb 132.00g/L，PLT 137.00x109/L。肝功能：ALT 102.2U/L，AST 113.7U/L，TBIL 15.5μmol/L，TP 50.9g/L，ALB 26.3g/L，GLO 24.6g/L，A/G 1.1，CHE 2548U/L。電解質(zhì)+腎功能+血糖：Na+ 139.6mmol/L，K+ 2.92mmol/L，Ca2+ 1.88mmol/L，Mg2+ 1.03mmol/L，P 0.51mmol/L，BUN 3.16mmol/L，Cr53.5μmol/L，URCA 101.0μmol/L，GLU 8.92mmol/L。BNP 325.70pg/mL。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞260cells/μL。

2、病原學(xué)方面：甲、丁、戊肝炎病毒抗體及乙肝五項(xiàng)均為陰性。甲型和乙型流感病毒抗原和核酸陰性，新型冠狀病毒核酸陰性，甲型H7N9禽流感病毒核酸陰性，肺炎支原體IgM抗體及衣原體IgM抗體陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞r-IFN試驗(yàn)陰性。血液巨細(xì)胞病毒核酸、EB病毒核酸定量小于檢測(cè)限。肺炎支原體核酸<4.0x102 copies/mL。血清半乳酸甘露聚糖GM 0.18μg/L。痰液宏基因二代測(cè)序（mNGS）：鸚鵡熱衣原體（序列數(shù)1347）。

最終診斷：鸚鵡熱衣原體肺炎，急性低氧性呼吸衰竭，肝功能損傷。

治療上予以：

（1）一般支持治療：①臥床休息；②退熱支持。

（2）病因治療：莫西沙星0.4g每日1次，靜脈滴注；多西環(huán)素0.1g每日2次，口服抗感染。

（3）呼吸支持和改善癥狀：經(jīng)鼻高流量氧療，口服氨溴索化痰和體位引流。

（4）并發(fā)癥治療：①應(yīng)用還原型谷胱甘肽保肝；②糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。

（5）患者入院第4天呼吸困難較前有所改善，痰液較前減少，停用經(jīng)鼻高流量吸氧，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，鼓勵(lì)患者床旁活動(dòng)；入院第9天停止吸氧，復(fù)查血?dú)夥治鯬aO2 70mmHg；入院第11天復(fù)查胸部CT示雙肺炎癥較前吸收、好轉(zhuǎn)。

轉(zhuǎn)歸及隨訪：出院時(shí)患者神志清楚，精神可，無(wú)發(fā)熱和咳嗽，不吸氧時(shí)未訴胸悶，SpO2 98%。查體：體溫36.5℃，血壓130/71mmHg，呼吸16次/分，脈搏70次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。

什么是鸚鵡熱[1,4]？

鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患傳染病，人類可通過(guò)吸入來(lái)自鳥(niǎo)類的尿液、糞便或其他排泄物污染的氣溶膠而感染。聚集性病例更多來(lái)自共同的禽類暴露，人與人之間的傳播比較罕見(jiàn)。鸚鵡熱衣原體屬于衣原體屬，在宿主的上皮細(xì)胞內(nèi)以二分裂方式繁殖，在易感細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)形成包涵體。鸚鵡熱潛伏期1~4周，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為非典型肺炎。

鸚鵡熱衣原體肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的1.3%。鸚鵡熱肺炎臨床表現(xiàn)為非特異性，可表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛、咳嗽等，嚴(yán)重者可發(fā)展為嚴(yán)重肺炎，甚至進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。除呼吸道癥狀外，還會(huì)影響其他器官系統(tǒng)而導(dǎo)致相應(yīng)癥狀，如嘔吐、腹瀉、心內(nèi)膜炎、心肌炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、角膜炎、腦炎和眼附屬器淋巴瘤，橫紋肌溶解亦有報(bào)道。

大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高，以中性粒細(xì)胞比例升高為主，可出現(xiàn)核左移或中毒顆粒，血沉和CRP通常升高，肝功能可出現(xiàn)異常，以轉(zhuǎn)氨酶升高和低蛋白血癥為表現(xiàn)，低鈉血癥比較常見(jiàn)。該患者的化驗(yàn)符合以上特點(diǎn)。

鸚鵡熱病例診斷主要依靠病原學(xué)培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）。mNGS是一種新的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)，對(duì)少見(jiàn)感染、特殊病原體、復(fù)雜病原體的檢出具有優(yōu)勢(shì)，可為不明原因肺炎的感染診斷提供參考依據(jù)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)病原學(xué)方法的不足。

鸚鵡熱衣原體肺炎胸部影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，常見(jiàn)表現(xiàn)為：①病變累及單側(cè)肺葉居多，病情加重可累及雙側(cè)肺葉；②實(shí)變影呈自肺門向外放射的扇形，或胸膜下楔形斑片影，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，部分病變區(qū)域?yàn)閷?shí)變結(jié)節(jié)與磨玻璃影；③可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)胸腔少量積液；④治療后肺部實(shí)變影逐漸吸收甚至消失，部分遺留少許纖維條索影。

鸚鵡熱衣原體無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效，首選細(xì)胞內(nèi)活性高的四環(huán)素類藥物，抗生素至少連用10天。也可選用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類等抗生素?；颊咄庠涸鴳?yīng)用左氧氟沙星，呼吸困難和胸部CT提示進(jìn)展，為了避免肺炎繼續(xù)加重和耐藥的發(fā)生，我們給予多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星的治療方案。

呼吸支持方面，該患者表現(xiàn)為輕度ARDS，應(yīng)用經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNC）改善氧合。有研究報(bào)道，HFNC能改善輕至中度ARDS患者的低氧血癥，降低插管率。

鸚鵡熱衣原體肺炎雖然經(jīng)治療后癥狀可改善，但仍有部分患者合并多臟器功能衰竭，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)高危職業(yè)人群進(jìn)行鸚鵡熱的科普教育，規(guī)范鳥(niǎo)類市場(chǎng)交易，在鳥(niǎo)類飼養(yǎng)場(chǎng)所做好防護(hù)。有呼吸道癥狀或流感樣癥狀的時(shí)候盡早就醫(yī)，臨床醫(yī)生注意詢問(wèn)流行病學(xué)史，避免漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1] Tantengco OAG. Gestational psittacosis: an emerging infection. Lancet Microbe. 2022;3(10):e728.

[2] Tang X, Wang N, Liu G, et al. Psittacosis caused severe community-acquired pneumonia accompanied by acute hypoxic respiratory failure: a multicenter retrospective cohort study from China BMC Infect Dis. 2023;23(1):532.

[3] Jin W, Liang R, Tian X, et al. Clinical features of psittacosis in 46 Chinese patients. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2023;41(9):545-548.

[4] Huang W, Wang F, Cai Q, et al. Epidemiological and clinical characteristics of psittacosis among cases with complicated or atypical pulmonary infection using metagenomic next-generation sequencing: a multi-center observational study in China. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2023;22(1):80.

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