低標(biāo)住院指入院指征不明確，可以經(jīng)門診治療，或住院期間進(jìn)行體檢式的檢查但未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療，通常這類患者住院費(fèi)用少、分值低、住院時(shí)間短。

哪些情況視為無指征或低指征入院？

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)健部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：

• 病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；

• 無癥狀及并發(fā)癥的脂肪肝、高血脂等；

• 門診常見疾病、手術(shù)可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、術(shù)后拔管（泌尿系統(tǒng)需腹腔鏡操作情況除外）、口腔門診治療等。

（二）病人在院期間只做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的。

（三）病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。

（四）向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報(bào)銷誘導(dǎo)病人住院接受治療的。

（五）通過義診活動(dòng)，動(dòng)員群眾入院體檢，并將體檢費(fèi)用納入醫(yī)保支付，直至檢查當(dāng)日無指征入院的。

（六）其他認(rèn)定為降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況。

符合以上情況之一的，視為無指征或低指征入院，將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

以下情形的疾病，屬于輕癥，患者不應(yīng)被納入住院治療。

小損傷類（無并發(fā)癥）

1、小面積擦傷，如擦傷面積＜5cm2；

2、小血腫，如血腫＜10ml；但頭顱、顏面部除外

3、輕度軟組織挫傷，但胸腹部臟器損傷除外；

4、1度及輕二度或小面積燙傷；

5、扭傷，如排除骨折和肌腱損傷的腳扭傷、腰扭傷等

小手術(shù)類

可在門診進(jìn)行治療的體表腫塊，如小型的單純的脂肪瘤、小型的纖維瘤、皮脂腺囊腫等。

皮膚病類

并發(fā)癥的一般性皮炎、皮膚小癤腫、過敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎、疥瘡等。

呼吸系統(tǒng)疾病類

無并發(fā)癥或合并癥的急性上呼吸道感染（嬰幼兒除外）等，慢性支氣管炎緩解期。

消化系統(tǒng)類疾病

慢性胃炎輕度幽門桿菌感染、一般性腹瀉、慢性結(jié)腸炎、慢性直腸炎、無電解質(zhì)和酸堿度失衡的急性胃腸炎、慢性脂肪肝、酒精肝等。但若患者經(jīng)過門診規(guī)范治療后病情無緩解，可根據(jù)患者病情收治入院。

肛腸科類疾病

無需手術(shù)治療的內(nèi)外痔或肛裂，但若合并感染及出血、中度以上貧血；或血栓性外痔，嵌頓性痔的病人；或并發(fā)肛門劇烈疼痛的患者除外。

五官科類疾病

無需手術(shù)治療的鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、結(jié)膜炎、外耳道炎、無需手術(shù)治療的中耳炎;無合并癥和并發(fā)癥的單純口腔感染、牙周炎、齲病、瞼板腺囊腫等。

泌尿生殖系統(tǒng)類疾病

一般性尿道炎、陰道炎(急性化膿性陰道炎除外)、滴蟲性或霉菌性陰道炎、慢性盆腔性疾病(急性期發(fā)作除外)、一般慢性宮頸炎（帶下量多、有接觸性出血，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需進(jìn)行宮頸射頻消融術(shù)治療的除外)，妊娠反應(yīng)(劇吐引起電解質(zhì)紊亂、尿酮體陽性，入食即吐，不能經(jīng)口攝取食物和水源除外)、包皮過長（14周歲以下除外）、非反復(fù)發(fā)作且門診規(guī)范治療后效果不佳的尿路感染(全身感染患者除外)、前列腺增生（中、重度和需手術(shù)治療除外）、腎結(jié)石(腎絞痛和需手術(shù)治療及施行體外碎石術(shù)除外)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)類疾病

一般性的腰痛、骨質(zhì)增生、頸和腰椎間盤突出、頸椎病(有神經(jīng)、血管壓迫及功能性障礙、手術(shù)指征除外);肩周炎（在門診治療1周后未見好轉(zhuǎn)，或急性期疼痛明顯，影響日常生活的除外)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(無功能障礙),腱鞘炎(需手術(shù)治療的除外)。

其他系統(tǒng)類疾病

1、無需重癥支持治療和化療的惡性腫瘤穩(wěn)定期；

2、無合并癥的面癱、慢性偏頭痛、慢性三叉神經(jīng)痛

3、無并發(fā)癥或合并癥的腦動(dòng)脈硬化、高脂血癥、高血壓等。

醫(yī)保飛檢檢查邏輯

邏輯一:重點(diǎn)監(jiān)控住院時(shí)間較短的病例，結(jié)合醫(yī)、病程記錄等判斷其入院合理性。

實(shí)例:住院病人付某珍2023年5月27日入院，2023年5月28日出院，出院診斷“腰椎骨質(zhì)增生”，實(shí)際住院1天，不符合入院指征，住院期間涉及醫(yī)保報(bào)銷金額157.24元。

邏輯二:掛床住院和低標(biāo)入院通常是聯(lián)系在一起的，可以通過突擊夜查方式進(jìn)一步認(rèn)定。

實(shí)例:醫(yī)保部門組織開展“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”專項(xiàng)夜查行動(dòng)，發(fā)現(xiàn)該院3名參保人員未在床，通過查閱病歷，發(fā)現(xiàn)上述3名參保人員住院期間的醫(yī)囑只開具了檢查項(xiàng)目，無需住院，存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治參保病人入院的違規(guī)行為。扣除違規(guī)費(fèi)用1162.8元，對(duì)2名醫(yī)師作出處理。

邏輯三:以存在多項(xiàng)健康查體項(xiàng)目組合的患者作為重點(diǎn)監(jiān)控，進(jìn)行病歷病程抽查。

實(shí)例:住院病人王某，入院診斷:外陰尖銳濕疣。病歷病程記錄中未見診斷相關(guān)檢查或治療,但是發(fā)現(xiàn)病歷中包含腹部B超、肝功、血糖、心電圖等檢查報(bào)告單。涉嫌以健康查體為目的的低標(biāo)準(zhǔn)入院。

邏輯四:在住院數(shù)據(jù)中篩查明顯屬門診常見的疾病、手術(shù)。

實(shí)例:住院病人徐某,入院診斷:牙周炎。實(shí)際住院3天,病歷病程記錄中行洗牙、刮治、根面平整治療，上述治療應(yīng)在門診進(jìn)行，屬降低標(biāo)準(zhǔn)入院。

邏輯五:誘導(dǎo)進(jìn)行的低標(biāo)準(zhǔn)入院通常具有群體性特征，如某民營醫(yī)院日常入院人數(shù)較為平均,但大數(shù)據(jù)分析某幾日入院人數(shù)增長幅度較大，可進(jìn)一步審查。

實(shí)例:經(jīng)核查,發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院在2023年1月至2023年12月期間,以“吃飯不用錢、不用交押金住院不用錢”等方式誘導(dǎo)參保人員住院，存在診斷依據(jù)不足、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用 99358.35元。

來源：醫(yī)院管理論壇報(bào)（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認(rèn)，“醫(yī)務(wù)之聲”都會(huì)標(biāo)明作者及出處。本平臺(tái)選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請告知，我們會(huì)立即刪除并表示歉意。感謝！)