人類(lèi)和艾滋病抗?fàn)幰呀?jīng)40余年。

對(duì)于大眾來(lái)說(shuō)，依然有不少人“談艾色變”，而如今，隨著HIV抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的發(fā)展和推廣，HIV感染/艾滋病已轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可管理的慢性疾病，規(guī)范的治療能使感染者預(yù)期壽命接近常人。

“與艾共存”已從不可能變成可能，但眼下依然棘手的是，HIV是個(gè)容易變異的病毒，部分感染者用藥不規(guī)律、傳統(tǒng)藥物耐藥屏障不高等因素，都會(huì)“縱容”HIV的變異和耐藥突變的產(chǎn)生，導(dǎo)致感染者治療失敗。這樣一來(lái)，不僅增加了治療難度，還可能引發(fā)耐藥病毒株的進(jìn)一步傳播。

本期顯微故事找到了一位和HIV共生近9年的感染者，他從一開(kāi)始面對(duì)確診的恐懼和迷茫，到逐步接受、積極治療，并成功應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的耐藥問(wèn)題。如今的他，已經(jīng)回歸到了正常的生活。

用他的話來(lái)說(shuō)，“生命中真正的恐懼并非疾病本身，而是對(duì)未來(lái)的不確定性，那才是真正讓人恐懼的事情”。

以下是關(guān)于他的真實(shí)故事：

文 | 葉一文

編輯 | 卓然

“9年里，我只有兩次特別迷茫，一次是等待檢測(cè)結(jié)果時(shí)，一次是2017年被檢測(cè)出耐藥時(shí)”，森森說(shuō)。

2015年，森森因連續(xù)的高燒和腹瀉去醫(yī)院就診。在排查了多種可能性后，醫(yī)生給出了HIV抗體陽(yáng)性的診斷?！爱?dāng)時(shí)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)降至個(gè)位數(shù)，而正常人的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)通常在500至1600個(gè)/μL之間[1]，醫(yī)生說(shuō)我隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)”。

幸運(yùn)的是，因?yàn)檎_診斷和治療了機(jī)會(huì)性感染，以及及時(shí)啟動(dòng)了抗病毒治療，森森的病情逐步趨于穩(wěn)定，最終恢復(fù)往昔的生活狀態(tài)。

住院期間，醫(yī)院開(kāi)展了一系列關(guān)于 HIV 的基礎(chǔ)知識(shí)普及，森森逐漸放松了一直緊繃著的神經(jīng)。出院后，他很快恢復(fù)工作，重新投入到熟悉的日常生活中，一切都步入了正軌。

一旦放松了警惕，往往容易出問(wèn)題，森森也沒(méi)能幸免。工作一忙起來(lái)，他常常忘記按時(shí)服藥，“有段時(shí)間工作強(qiáng)度太大了，沒(méi)日沒(méi)夜地加班，作息全亂了，根本沒(méi)辦法準(zhǔn)時(shí)吃藥，更別提嚴(yán)格遵循醫(yī)囑定時(shí)定量地吃了。” 森森回憶道。

結(jié)果在第二年復(fù)查時(shí)，檢測(cè)報(bào)告顯示森森體內(nèi)的病毒載量出現(xiàn)了反彈，醫(yī)生看著報(bào)告，給出了不容樂(lè)觀的判斷：“這是耐藥發(fā)生最直接的警示信號(hào)?！?/p>

醫(yī)生立刻安排森森去做耐藥的監(jiān)測(cè)，并叮囑道，“如果檢測(cè)出耐藥的情況，就要根據(jù)耐藥的結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案；即便暫時(shí)沒(méi)有檢測(cè)出耐藥，也要密切監(jiān)測(cè)病毒載量的變化。”

檢測(cè)報(bào)告印證了醫(yī)生的擔(dān)憂(yōu)，森森體內(nèi)的病毒對(duì)目前使用的藥物產(chǎn)生了耐藥性，這意味著現(xiàn)在的治療方案已無(wú)法有效控制病情，需要立刻更換治療方案。

像森森這樣不能做到規(guī)律吃藥，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥的感染者不在少數(shù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院艾滋病中心主任趙紅心教授講道，HIV耐藥主要分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥。

原發(fā)性耐藥是在接受HIV抗病毒藥物治療之前本身就存在耐藥性；獲得性耐藥是指在抗病毒治療過(guò)程中由藥物選擇壓力而產(chǎn)生的耐藥突變，通常與患者沒(méi)有規(guī)律服藥，導(dǎo)致血藥濃度不穩(wěn)定相關(guān)。

值得關(guān)注的是，M184V/I作為現(xiàn)在最常見(jiàn)的耐藥突變之一，這一突變可導(dǎo)致HIV對(duì)拉米夫定等核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）產(chǎn)生耐藥，數(shù)據(jù)顯示，使用傳統(tǒng)一線抗病毒治療方案治療失敗的HIV感染者中，超過(guò)20%存在此突變[2]。

“病毒一旦出現(xiàn)耐藥，后續(xù)引發(fā)的一系列問(wèn)題相當(dāng)棘手，”趙主任稱(chēng)，“感染者發(fā)生耐藥后，如果不及時(shí)調(diào)整治療方案，帶來(lái)的負(fù)面影響是多方面的，不僅會(huì)降低藥物的病毒學(xué)抑制率，影響治療方案的持續(xù)性和有效性[3]，還會(huì)限制后續(xù)治療方案的選擇，進(jìn)而增加治療成本，并帶來(lái)更高的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，仿佛一夜之間，治療又回到了‘解放前’?！?/p>

面對(duì)這個(gè)結(jié)果，森森整個(gè)人“懵了”。

恐懼感使人裹足不前，反復(fù)糾結(jié)，難以掙脫，森森的處境正是這般無(wú)奈，由于對(duì)HIV耐藥的相關(guān)知識(shí)知之甚少，他的腦海中反復(fù)翻涌著種種還未發(fā)生的可怕臆想。

“最煎熬、最迷茫的時(shí)刻，我甚至已經(jīng)開(kāi)始默默地考慮父母以后的生活安排了”，森森回憶說(shuō)。

“HIV感染者在治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥情況，主要有三個(gè)原因。”趙主任介紹，首先，HIV本身就有很強(qiáng)的耐藥 “本事”，它在和人類(lèi)的免疫系統(tǒng)、藥物抗?fàn)帟r(shí)，會(huì)本能地進(jìn)化和改變自己，躲避免疫系統(tǒng)識(shí)別和藥物的“攻擊”。

其次，抗病毒治療方案的選擇特別關(guān)鍵，當(dāng)藥物耐藥屏障低、與其他藥物間產(chǎn)生相互作用導(dǎo)致藥物濃度不足、不能持續(xù)強(qiáng)效抑制病毒等，都有可能導(dǎo)致耐藥的出現(xiàn)。

最后則是和森森類(lèi)似，出于各種原因，感染者沒(méi)辦法按時(shí)按量吃藥，比如生活節(jié)奏快、工作忙、生活不規(guī)律，或者藥物本身的原因如體積大、數(shù)量多、服藥規(guī)則復(fù)雜等，這些情況都埋下了耐藥的隱患。

耐藥問(wèn)題讓森森的處境雪上加霜，可替換藥品少之又少。他一開(kāi)始接納了醫(yī)生提供的國(guó)家免費(fèi)二線藥用藥方案，結(jié)果出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用，“腹瀉，每天上廁所時(shí)的大便都不成形，特別難受”。

森森不敢隨便換藥，他擔(dān)心如果再冒然換藥，“這個(gè)不能吃了我再換下一個(gè)，如果再不能吃了，我會(huì)不會(huì)對(duì)其他的抗病毒藥物也產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致最后自己無(wú)藥可用？”耐藥問(wèn)題像懸在頭頂?shù)睦?，不知道什么時(shí)候會(huì)突然落下，讓他時(shí)刻提心吊膽。

森森的糾結(jié)和擔(dān)心不無(wú)道理?！案腥菊咭坏┠退幹?，可供選擇的方案是越來(lái)越少的，可能還要花更多的價(jià)錢(qián)，去尋找適合自己的方案，這其實(shí)是我們都不愿意看到的”，趙紅心主任表示。

那段時(shí)間，森森經(jīng)常胡思亂想，“我感覺(jué)自己特別脆弱，經(jīng)常夜里想著想著就開(kāi)始流眼淚了”。

“我感覺(jué)自己變得異常脆弱，夜深人靜時(shí)，思緒萬(wàn)千，不知不覺(jué)間淚水已悄然滑落?！?/p>

事實(shí)上，耐藥的發(fā)生不僅給感染者帶來(lái)沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)，影響個(gè)體治療效果，更令人擔(dān)憂(yōu)是，還可能會(huì)增加HIV耐藥株的傳播風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生巨大威脅，導(dǎo)致社會(huì)和臨床雙重影響。

森森說(shuō)， “面對(duì)耐藥，我覺(jué)得未來(lái)充滿(mǎn)了不確定性，就像在迷霧中摸索前行，我真心期盼著，能有那么一種療法，能真正對(duì)抗耐藥，讓我不再被耐藥的陰影籠罩?！?/p>

轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在2022年，比克恩丙諾片等HIV創(chuàng)新藥物被納入醫(yī)保體系，這就意味著更多HIV感染者，可以通過(guò)可負(fù)擔(dān)的價(jià)格，接受到全球領(lǐng)先的藥物治療。

“早些年，國(guó)家提供的免費(fèi)藥挽救了大量感染者的生命，現(xiàn)在進(jìn)入醫(yī)保的創(chuàng)新藥物更是把治療的質(zhì)量提升到了一個(gè)更高的層次。”趙紅心主任欣喜地說(shuō)道，在國(guó)家“四免一關(guān)懷”和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策下，豐富的藥物選擇能夠多層次地滿(mǎn)足患者需求。感染者能以可負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，選擇耐藥屏障更高、副作用更小、用藥更簡(jiǎn)便的藥物進(jìn)行治療，既保證了治療效果，也提高了生活質(zhì)量，同時(shí)減少了耐藥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在醫(yī)保的支持下，森森毫不猶豫地選擇了創(chuàng)新藥物。原先藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)很快就消失了，而且一天只需服用一片藥，“服藥體驗(yàn)非常好，自己也能夠更自由地掌握生活節(jié)奏?！鄙€專(zhuān)門(mén)買(mǎi)了一個(gè)可以收納藥品的鑰匙扣?！拔視?huì)在里面一次放兩到三片。周末出去的時(shí)候，可以隨時(shí)隨地就把藥吃了?！?/p>

隨著規(guī)律用藥，森森體內(nèi)的病毒載量持續(xù)得到抑制，生活也逐漸變得有序。

“以前，一天要吃很多粒藥，如果帶到外面吃，萬(wàn)一掉了一片，當(dāng)天的治療就‘不完整’了，還容易被別人發(fā)現(xiàn)，所以我連正常的社交活動(dòng)都不敢參加，總惦記著準(zhǔn)時(shí)回家吃藥?！备鼡Q藥物后，森森不再需要時(shí)時(shí)惦記著回家吃藥，喜愛(ài)熱鬧的森森才覺(jué)得自己“真正回歸到了正常的生活”。

遵醫(yī)囑服藥后，森森的身體狀況維持得很好——最近一次體檢，他的CD4已到500個(gè)/μL以上，身體也恢復(fù)到了健康水平，“而且，定期的常規(guī)體檢也顯示我的身體指標(biāo)沒(méi)有因長(zhǎng)期服藥帶來(lái)什么問(wèn)題，我不再提心吊膽地生活著”。

如今，身體和精神得到雙重自愈的森森，也想用自己的真實(shí)案例和切身經(jīng)歷，去影響到更多因害怕、焦慮而自暴自棄、放棄治療的感染者，告訴他們要積極接受治療，要努力生活。

“感染并不可怕，如果感染了，服藥一定要遵醫(yī)囑，養(yǎng)成良好的藥物依從性，不要像我之前似的出現(xiàn)漏服的情況。如果漏服的次數(shù)多了，真的有可能造成耐藥的情況出現(xiàn)。一定要按照醫(yī)囑定時(shí)定量地去吃，要相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的力量?！?/p>

“與HIV病毒共存9年里，我看到了科技進(jìn)步帶來(lái)的希望，我等待著能徹底治愈的那天”，森森說(shuō)。

*（為保護(hù)采訪者身份，森森為化名）

參考資料：

[1] 朱國(guó)旺.CD4細(xì)胞水平：判斷艾滋病治療時(shí)機(jī)的主要指標(biāo)[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào),2015-04-24(003).

[2] Santoro M M, Sabin C, Forbici F, et al. Drug‐resistance development differs between HIV‐1‐infected patients failing first‐line antiretroviral therapy containing nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors with and without thymidine analogues[J]. HIV medicine, 2013, 14(9): 571-577.

[3]Bertagnolio S, Hermans L, Jordan M R, et al. Clinical impact of pretreatment human immunodeficiency virus drug resistance in people initiating nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor–containing antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis[J]. The Journal of Infectious Diseases, 2021, 224(3): 377-388.