熊丁丁, M.D., Ph.D., FACC

美國俄亥俄州Mercy Children's Hospital 兒科心臟主診醫(yī)生、兒科助理教授；密西根大學(xué)心臟外科研究員; 美國心臟病協(xié)會(huì)、心超協(xié)會(huì)和胎兒心超協(xié)會(huì)會(huì)員。

心肌炎是比較常見的一種心臟病，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但于青年人相對(duì)多見。青年人罕有冠心病等其它常見心臟病，所以，心肌炎是影響青年人身體健康的主要心臟病之一。新冠病毒仍在美國和其它國家流行，嚴(yán)重危害著廣大人民的健康。本文旨在淺談新冠病毒與心肌炎的關(guān)系及相關(guān)診療對(duì)策。

一、什么是心肌炎？

心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥性病變，主要病理改變?yōu)檠仔约?xì)胞浸潤和心肌細(xì)胞損傷壞死及纖維化等。引起心肌炎的原因很多，其中最常見的是由病毒感染。心肌炎的常見癥狀有胸痛、乏力、心慌、氣短、暈厥及水腫等；心電圖和心肌檢查可顯示心肌損害，超聲心動(dòng)圖可見心肌運(yùn)動(dòng)異常、收縮力下降等；診斷心肌炎的最佳方法是心臟核磁共振和心內(nèi)膜心肌活檢。

心肌炎治療包括：病因治療、抗炎治療、抗心衰藥物治療、人工心臟及心臟移植等。

根據(jù)心肌炎的嚴(yán)重程度及進(jìn)程，可將其主要分為以下三型：

1. 急性心肌炎：為最常見的心肌炎，絕大部分經(jīng)治療后可以痊愈；

2. 慢性心肌炎：發(fā)病少見，但可演變?yōu)槁詳U(kuò)張型心肌病和心力衰竭；

3. 急性暴發(fā)性心肌炎：極少見，但可引起嚴(yán)重的急性心衰，如不及時(shí)治療可以導(dǎo)致死亡。

因此，心肌炎不但病因不同，而且臨床表現(xiàn)及結(jié)果也各異。

二、與新冠病毒相關(guān)的心肌炎

新冠病毒（SARS-CoV-2)感染相關(guān)的心肌炎有三類：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，與新冠病毒誘導(dǎo)的多系統(tǒng)炎性綜合癥相關(guān)的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。

（一）新冠病毒心肌炎

早在2021年上半年，美國統(tǒng)計(jì)了900余家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：新冠感染住院病人的心肌炎的發(fā)病率是非新冠住院病人的16倍。今年年初美國CDC的資料顯示：新冠病毒可致各年齡段人群發(fā)生心肌炎，男性每10萬人的發(fā)病人數(shù)分別是：5-11歲為12.6-17.6人，12-17歲為50-64.9人，18-29歲為55.3-100.6人，大于30歲為57.7-114人；女性發(fā)病率明顯低于男性，且各年齡段變化不大，為11.9-61.7/10萬。臨床報(bào)道的新冠病毒感染引起的急性暴發(fā)性心肌炎也不少，尤其是在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。

新冠病毒引起心肌炎的機(jī)理尚不清楚，普遍認(rèn)為與其它病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)理相似：病毒感染心肌細(xì)胞、直接造成心肌細(xì)胞損傷和死亡；病毒激活大量炎性因子釋放，后者導(dǎo)致心肌損害。另外，新冠病毒可能感染冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞引起血管內(nèi)皮損傷和血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血損傷。

美國心臟病專家已經(jīng)制定了新冠病毒心肌炎的診斷與治療指南，要點(diǎn)有：

1. 新冠患者如果出現(xiàn)氣促或呼吸困難、胸痛、心跳加速或不齊、心源性休克和右心衰竭等癥狀，應(yīng)懷疑心肌炎。

2. 一旦懷疑心肌炎，需立即進(jìn)行下列檢查：心電圖、心肌酶（cTnT & NT-proBNP）, 炎性因子（CRP & ESR）, 超聲心動(dòng)圖等。

3. 除外以下問題：急性冠脈綜合癥、膿毒血癥引起的心肌病、其它原因引起的心肌炎，應(yīng)激性心肌病等。

4. 進(jìn)一步的鑒別診斷方法有：心臟核磁共振或CT血管造影，心肌活檢。

5. 治療：避免使用減低心肌收縮力的藥物、避免使用非甾體抗炎藥如布洛芬；抗心衰治療：包括藥物及器械治療如ECMO, VAD, IABP等；抗炎性因子風(fēng)暴藥如Tocilizumab 和Sarilumab；抗心律失常治療等。
   

所幸的是，和原始的新冠病毒及德塔爾（Delta）變種相比，目前流行的奧密克隆（Omicron）變種引起的心肌炎的發(fā)病率和嚴(yán)重程度可能均明顯降低，至今尚未見相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和臨床報(bào)道。我和同事們在臨床所見的新冠病毒心肌炎也明顯少于以往。

（二）與新冠引起的多系統(tǒng)炎性綜合癥相關(guān)的心肌炎

新冠感染可以引起多系統(tǒng)炎性綜癥，一般發(fā)生于感染后2-4周，多見于21歲以下的青少年。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱及多臟器損傷癥狀，是導(dǎo)致青少年重癥及死亡的主要原因之一。其發(fā)病機(jī)制可能與新冠感染引起的超敏反應(yīng)有關(guān)。

新冠感染引起的多系統(tǒng)炎性綜合癥的臨床表現(xiàn)與川畸病（Kawasaki Disease）類似，50%以上的患者有心臟癥狀，主要是心肌炎和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或瘤樣變。診斷方法主要包括心電圖、心肌酶和超聲心動(dòng)圖。免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三聯(lián)治療，效果及預(yù)后俱佳。

美國CDC的數(shù)據(jù)顯示：阿爾法（Alpha）和德爾塔變種引起的多系統(tǒng)炎性綜合癥的發(fā)生率分別為54.5/10萬和49.2/10萬，然而，奧密克隆引起的多系統(tǒng)炎性綜合癥僅為3.8/10萬，和前者相比，分別降低了14和13倍。我在奧密克隆流行以前共會(huì)診并治療了15例與多系統(tǒng)炎性綜合癥相關(guān)的心肌炎患者，但自奧密克隆流行以來，我尚未會(huì)診過此類患者。

（三）mRNA疫苗引起的心肌炎

毫無疑問，mRNA疫苗是美國防疫體系中的主力軍之一，挽救了很多人的生命。然而，和其它疫苗一樣，mRNA疫苗會(huì)有副作用，其中最主要的是心肌炎。

自輝瑞Pfizer 和莫得納（Moderna）兩款mRNA疫苗投入臨床使用以來，美國CDC一直在跟蹤調(diào)查mRNA疫苗與心肌炎的關(guān)系。最新的數(shù)據(jù)主要有：

1. 疫苗引起的心肌炎可發(fā)生于各年齡段人群，但最常見于16-17歲少年，第一、二和三劑接種后心肌炎的發(fā)生率分別為：7.2/百萬，75.9/百萬，15.3/百萬；80%以上患者為男性。

2. 心肌炎的發(fā)病時(shí)間主要在接種疫苗一周之內(nèi)；極少數(shù)發(fā)生在8-21內(nèi)。

3. 最常見的的癥狀是胸痛，少數(shù)有氣促或心慌；心肌酶升高、心電圖和心臟核磁共振異常常見。

4. 絕大多數(shù)病人僅需對(duì)癥治療，極少數(shù)需要抗心衰和抗心律失常治療，至今無死亡、無心臟移植及無ECMO支持病例。

5. 長期隨訪發(fā)現(xiàn)82%的患者完全或基本恢復(fù)，15%患者明顯改善，僅1%無改善。
   

英國、南非和日本等國均對(duì)mRNA疫苗與心肌炎的關(guān)系進(jìn)行了追蹤調(diào)查，結(jié)果與美國類似。我自己尚未見過疫苗引起心肌炎患者�？傮w而言，mRNA疫苗引起的心肌炎發(fā)病罕見、癥狀輕、預(yù)后良好。

盡管mRNA疫苗可以引起極少和輕度的心肌炎，但此弊遠(yuǎn)小于疫苗明顯降低重癥和死亡的利。

美國心臟病協(xié)會(huì)在評(píng)估疫苗的利弊后，認(rèn)為mRNA疫苗引起的心肌炎遠(yuǎn)低于新冠病毒引起的心肌炎，而且癥狀更輕，預(yù)后更好，所以支持并鼓勵(lì)廣大青少年兒童接種疫苗。

三、新冠感染與運(yùn)動(dòng)

新冠感染者若無癥狀或僅有輕度癥狀，在感染轉(zhuǎn)陰及癥狀改善后，可恢復(fù)體育鍛煉或運(yùn)動(dòng)。

患者若有輕度以上癥狀或多系統(tǒng)炎性綜合癥，恢復(fù)體育運(yùn)前需做心臟檢查，包括體檢、心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖。如無異常，可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)；如有異常，則需做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖和心臟核磁共振等檢查，正常者可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

無論新冠病毒引起的心肌炎，與多系統(tǒng)炎性綜合癥相關(guān)的心肌炎，還是疫苗引起的心肌炎，患者均需禁止體育運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月。

綜上所述，新冠病毒感染與心肌炎有密切關(guān)系，不僅可直接引起心炎，而且可導(dǎo)致與多系統(tǒng)炎性綜合相關(guān)的心肌炎，另外，心肌炎也是mRNA疫苗引起的罕見但重要的副作用之一。如果能早診斷早處理，絕大多數(shù)新冠相關(guān)心肌炎患者預(yù)后良好，極少數(shù)需要心臟移植或死亡。然而，奧密克隆引起的心肌炎可能發(fā)病率更低、癥狀更輕、預(yù)后更好，需要進(jìn)步一觀察。

主要參考文獻(xiàn)：

MMWR (CDC), 9/3/2022, 70(35)

[2]

Weekly (CDC) 2022; 71(4): 517-523

[3]

JACC online 29, March 2022

JACC 2022;79(17)：1717-1756

[5]

Circulation, 2021; 144(6): 471-494

[6]

JAMA 2022; 327(4): 331-340

[7]

JAMA 2020; 337(24): 2452-2454

[8]

Verified US reports to VAERS ( CDC) of myocarditis after mRNA Covid-19 vaccination at: https://www.cdc.gov

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作者：

熊丁丁 - 美國俄亥俄州 Mercy Children's Hospital 兒科心臟主診醫(yī)生

審稿：

黃鸝 - 美國加利福尼亞州Doctors Medical Center 醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

陳雄鷹 - 美國阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

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