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認(rèn)真讀懂心電圖

撰文：小可真

β受體阻滯劑是臨床上最常用的抑制交感神經(jīng)興奮、控制心室率的一類藥物，過量使用可能會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，但您是否聽過這類藥物能夠治療傳導(dǎo)阻滯呢？

病例簡(jiǎn)介

老李住在一個(gè)偏遠(yuǎn)的小鎮(zhèn)上，他是一位勤勞的農(nóng)民，一生大部分時(shí)間都在田里勞作，耕種土地養(yǎng)活了他家?guī)状恕？赡苁情L(zhǎng)年從事農(nóng)耕的原因，老李身體還算硬朗，除了偶爾有點(diǎn)心慌之外，其余并無大礙。村里的醫(yī)生說他是心律不齊，給他開了點(diǎn)藥，讓他吃些日子。

開始一兩天，老李覺得吃完藥后心里很舒服，不感到心慌了。可是又過了幾天，老李又有點(diǎn)心慌，還伴隨著乏力，感覺跟以前不太一樣了，農(nóng)活干不了，連炕也懶得下了。這下可把老伴給嚇壞了，連忙帶著老李去了鎮(zhèn)上的診所。醫(yī)生給老李做了一份心電圖（圖1）。

圖1 診所心電圖

看完心電圖后，醫(yī)生問老李最近吃過什么藥，老李兩口子都沒什么文化，說不出藥名，幸虧帶了藥盒。醫(yī)生接過來一看是一種β受體阻滯劑，就讓老李把藥停了，如果心率還是慢，就得去市里的大醫(yī)院安裝心臟起搏器了！

聽完后老兩口臉色有點(diǎn)難看，汗珠從額頭上滲了出來，想著自己一輩子身體都挺好，就是最近感覺有點(diǎn)心慌，怎么還到了做手術(shù)的程度了？

走出診所，倆人都不知道一路上是怎么回的家。停藥后，老李感覺乏力的癥狀逐漸消失了，最初的心悸癥狀又回來了，但這已經(jīng)不影響他干活了，所以干脆不打算理會(huì)了。老伴偷偷給孩子打了電話，把老李的情況簡(jiǎn)單敘述了一下。聽完后，孩子那邊也有點(diǎn)慌了，放下手里的工作去接老兩口到市里看病。

孩子給老李預(yù)約了一個(gè)心內(nèi)科專家號(hào)，帶著老李之前的心電圖和藥盒來到門診。主任詳細(xì)了解了一下老李的情況，又用聽診器聽了聽心臟，讓老李復(fù)查了1份心電圖（圖2）。

圖2 復(fù)查心電圖

主任對(duì)比了一下2份心電圖，開始也皺了皺眉，但隨后他拿著筆和尺在紙上畫了起來（圖3）。

圖3 梯形圖

過了一會(huì)兒，他緊皺的眉頭舒展開了，沖著老李一家微微一笑，這讓老李一家有點(diǎn)懵。主任讓老李繼續(xù)吃之前的β受體阻滯劑，但劑量要減半，應(yīng)該就不會(huì)再有心悸癥狀了，至于起搏器根本不需要裝，讓老李把心放肚子里吧。

聽到這個(gè)消息，老李一家不知有多開心，不住地給主任鞠躬。后來老李按照主任的囑咐服藥，再也沒有出現(xiàn)心悸癥狀。

老李的故事講完了，您可能覺得這個(gè)故事太平淡了，沒有跌宕起伏的情節(jié)，沒有驚心動(dòng)魄的救治過程，但這個(gè)故事中主任對(duì)心電圖的解讀值得包括我在內(nèi)的大多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)。

病例分析

通常情況下，我們對(duì)于1份心電圖會(huì)去找P、QRS、ST、T等波形，時(shí)間長(zhǎng)了，我們會(huì)將P波誤認(rèn)為來自于竇房結(jié)，而實(shí)際上P波來自于心房。

另外，P波時(shí)常與其余波形融合在一起，也導(dǎo)致我們?cè)诜治錾铣霈F(xiàn)問題。因此，我們需要不僅需要學(xué)會(huì)用分規(guī)，還要學(xué)會(huì)畫梯形圖（圖4）。

圖4 梯形圖演示

A竇性激動(dòng)順傳心室；B房性早搏逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整，順傳心室時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)延緩和心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；C室性異位搏動(dòng)逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整；D室性異位搏動(dòng)逆?zhèn)鲿r(shí)與竇性激動(dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生干擾；E竇性激動(dòng)在竇房交接區(qū)出現(xiàn)順傳阻滯；F竇性激動(dòng)在房室交界區(qū)出現(xiàn)順傳阻滯；G房室交界區(qū)異位激動(dòng)呈雙相傳導(dǎo)；H房室交界區(qū)異位激動(dòng)逆?zhèn)髯铚?；I房室交界區(qū)異位激動(dòng)順傳阻滯；K房室交界區(qū)異位激動(dòng)出現(xiàn)雙向阻滯；S竇房結(jié)；S-A竇房交界區(qū)；A心房；A-V房室交界區(qū)；V心室。

根據(jù)圖4的演示結(jié)果，我們來看一下圖1，乍一看這張圖顯示心律不齊，有竇性P波，考慮為竇性心律，但PR間期逐漸延長(zhǎng)，部分P波后沒有QRS波，提示存在二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，好像PP間期也不是很齊，這又是什么原因呢？

圖3對(duì)圖1進(jìn)行了解釋，我們先看最熟悉的房室傳導(dǎo)部分，也就是A-V和V，AV（PR）間期逐漸延長(zhǎng)，但增量減少，VV（RR）間期逐漸縮短，最終AV（PR）傳導(dǎo)中斷，且長(zhǎng)VV（RR）間期小于2倍的短VV（RR）間期，因此存在二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，即文氏現(xiàn)象。

我們?cè)偻峡矗簿褪荢-A和A，SA間期逐漸延長(zhǎng)，但增量減少，AA（PP）間期逐漸縮短，最終SA傳導(dǎo)中斷，且長(zhǎng)AA（PP）間期小于2倍的短AA（PP）間期，我們發(fā)現(xiàn)竟然竇房傳導(dǎo)也出現(xiàn)了類似的文氏現(xiàn)象。由此我們看到，老李在服用完β受體阻滯劑出現(xiàn)了雙交界區(qū)傳導(dǎo)阻滯。

既然此時(shí)心律不齊，我們?nèi)绾蝸硗扑愀]房結(jié)的頻率呢？根據(jù)圖3竇房傳導(dǎo)比例為5:4，隨后有下傳了1次心房，也可以暫且認(rèn)為6:5下傳，那么將4個(gè)AA間期加起來再除以5，即（1140+1040+940+1280）ms/5=880ms，因此SS間期是880ms。

當(dāng)老李停用了β受體阻滯劑后，從圖2中我們可以看到，他的心率明顯增快了，PP間期基本一致，竇房阻滯消失了，但PR逐漸延長(zhǎng)，RR間期逐漸縮短，最終出現(xiàn)P波后QRS脫落，考慮仍存在二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。而且老李并不存在因心悸相關(guān)的黑矇、暈厥、乏力等癥狀，因此將β受體阻滯劑減量服用即可。

綜上，β受體阻滯劑險(xiǎn)些讓老李裝上了起搏器，又讓老李治好了傳導(dǎo)阻滯，這個(gè)中道理也許只有讀懂心動(dòng)圖的你才真正明白。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯：銀子

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