廣東
作者：廣州泰和腫瘤醫(yī)院放療中心劉啟勇
專家審核：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師，廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會(huì)腦活檢技術(shù)分會(huì)主任委員、帕金森病分會(huì)副主任委員秦峰
三叉神經(jīng)是第五對(duì)顱神經(jīng)，也是顱內(nèi)最粗大的一對(duì)神經(jīng)。其分為三個(gè)支干：眼支、上頜支、下頜支，分別分布在前額、面頰和下頜等區(qū)域，負(fù)責(zé)接收頭面部皮膚、口腔、鼻腔以及腦膜的各種感覺(jué)，同時(shí)支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。
三叉神經(jīng)痛（Trigeminal Neuralgia）俗稱 “頭風(fēng)”“面痛”，是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，多見(jiàn)于中老年人，女性略多于男性，全世界每年發(fā)病率約為 4-5/10 萬(wàn)。疼痛常如閃電般驟然發(fā)生，發(fā)作前多無(wú)預(yù)兆，被患者描述為觸電、撕裂或針刺樣劇痛，每次發(fā)作時(shí)間從幾秒鐘到幾分鐘不等。發(fā)病初期，患者疼痛發(fā)作頻次較低，間歇期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月以上。隨著病情進(jìn)展，疼痛的發(fā)作會(huì)越來(lái)越頻繁，持續(xù)時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)。部分患者的口角、鼻唇等部位存在 “扳機(jī)點(diǎn)”，稍加觸摸即會(huì)誘發(fā)疼痛，患者常因懼怕誘發(fā)疼痛而不敢進(jìn)食、洗漱，病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)精神抑郁、痛不欲生的表現(xiàn)。
目前三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其中血管壓迫學(xué)說(shuō)最為公認(rèn)，此外還有多發(fā)性硬化、腫瘤壓迫、腦干梗塞及淀粉樣變等少見(jiàn)病因。牙源性頭面痛、偏頭痛、副鼻竇炎、帶狀皰疹及舌咽神經(jīng)痛等常見(jiàn)病痛，均需要與三叉神經(jīng)痛進(jìn)行鑒別診斷。
如果三叉神經(jīng)痛患者未經(jīng)治療，則無(wú)法提前干預(yù)疼痛發(fā)作，且該疾病并非自限性疾病，不能自愈?；颊邞?yīng)在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由?？漆t(yī)生結(jié)合顱腦MR影像及臨床情況，排除腫瘤、多發(fā)性硬化等繼發(fā)原因，明確血管壓迫征象，并綜合評(píng)估后制定治療方案。
目前治療三叉神經(jīng)痛的主要方法如下：
(1) 藥物治療：常用藥物有卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、普瑞巴林等，作用機(jī)理主要是通過(guò)抑制三叉神經(jīng)的電發(fā)放減少疼痛發(fā)作。藥物治療無(wú)法根治三叉神經(jīng)痛，患者需長(zhǎng)期服藥，隨癥狀加重，需相應(yīng)增加藥量。長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用。
(2) 神經(jīng)毀損治療：主要包括藥物封閉治療、半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫治療、三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)等，原理是利用藥物、物理擠壓、加熱等方式破壞三叉神經(jīng)，使神經(jīng)喪失傳導(dǎo)功能以達(dá)到止痛目的。該類治療存在一定創(chuàng)傷及操作風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程較痛苦，術(shù)后易出現(xiàn)顏面部的感覺(jué)障礙、麻痹性角膜炎等并發(fā)癥。
(3) 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)：原理是通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)將壓迫神經(jīng)的血管與三叉神經(jīng)根部分離，并用人工材料隔絕，解除血管對(duì)三叉神經(jīng)的刺激與壓迫，從而實(shí)現(xiàn)止痛。該手術(shù)僅適用于血管因素導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛，對(duì)非血管因素引發(fā)的病癥無(wú)效；手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，相較于其他治療方法，創(chuàng)傷更大、風(fēng)險(xiǎn)更高。
(4) 伽瑪?shù)墩丈洌簩①が斏渚€精確聚焦在三叉神經(jīng)根部，通過(guò)特定照射劑量阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，同時(shí)保留患者的觸覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。三叉神經(jīng)由不同神經(jīng)纖維組成，其中負(fù)責(zé)傳遞痛覺(jué)的 Aδ纖維直徑最細(xì)、髓鞘最薄，對(duì)射線最敏感，易被射線摧毀，因此精準(zhǔn)劑量的伽瑪射線照射可實(shí)現(xiàn)阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，而對(duì)觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的影響較小。
1953 年，瑞典神經(jīng)外科學(xué)家Lars Leksell教授利用正電壓X線（orthovoltage X-ray）立體定向放射治療，對(duì) 2 例三叉神經(jīng)痛患者的半月神經(jīng)節(jié)進(jìn)行照射，兩位患者的癥狀均得到不同程度緩解。1967 年世界第一臺(tái)伽瑪?shù)墩Q生后，伴隨計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，伽瑪?shù)秾?shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、數(shù)字化、智能化。該設(shè)備為多源鈷-60聚焦的立體定向放射治療系統(tǒng)，具備其他放療設(shè)備不可比擬的高精度與高適形性，可實(shí)現(xiàn)單次大劑量照射，為三叉神經(jīng)痛的精準(zhǔn)放射治療奠定了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。
目前伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的技術(shù)較為成熟，尤其適用于那些身體狀況不佳、無(wú)法耐受手術(shù)，或藥物治療無(wú)效的患者。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究，伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的初次有效率約80%-90%，雖然1年后約有20%的復(fù)發(fā)率，但仍可再次接受伽瑪?shù)吨委煛?/p>
個(gè)別患者疼痛治愈后，患側(cè)顏面部可能會(huì)出現(xiàn)輕度感覺(jué)減退，但一般不影響日常生活，且多數(shù)可隨時(shí)間減輕甚至消失。極少數(shù)患者的顏面麻木為持久性，嚴(yán)重者會(huì)合并有角膜炎。治療后的起效時(shí)間因人而異，無(wú)明確固定時(shí)限，短則數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)一年，但根據(jù)隨訪結(jié)果，3周-3個(gè)月間起效者居多?；颊咴谥委熯^(guò)程中基本無(wú)痛苦，感受較為輕松，個(gè)別可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心等表現(xiàn)，多與緊張、焦慮的情緒相關(guān)，無(wú)需進(jìn)行特殊處理。
伽瑪?shù)吨委煹木唧w步驟如下：
(1) 為患者佩戴固定立體定位框架；
(2) 進(jìn)行磁共振定位掃描；
(3) 醫(yī)生根據(jù)掃描結(jié)果制訂個(gè)性化治療計(jì)劃；
(4) 患者上機(jī)接受治療，治療全程實(shí)時(shí)監(jiān)控；
(5) 治療結(jié)束后，卸掉立體定位框架，對(duì)微創(chuàng)針眼進(jìn)行包扎處理。
上述治療全程（包括框架固定、MRI、計(jì)劃制定、治療及卸框架等）大約需要3-4小時(shí)。治療期間，患者在不需配合操作的間隙可適當(dāng)活動(dòng)，并少量進(jìn)食飲水。治療后進(jìn)入恢復(fù)期，患者需保持耐心，合理安排生活起居，保證充足睡眠與休息，同時(shí)盡量避免或減少接觸疼痛誘發(fā)因素。如癥狀仍持續(xù)存在，可繼續(xù)服用藥物或進(jìn)行局部封閉治療以緩解不適，直至治療起效。
本文僅供參考，具體治療請(qǐng)以醫(yī)生意見(jiàn)為準(zhǔn)
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