北京
2026年3月，中國新聞網(wǎng)《民生調(diào)查局》陸續(xù)接到多地網(wǎng)友反饋，部分藥店可直接使用醫(yī)保卡購買化妝品、保健品乃至日用品。
記者隨即走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椋婕梆B(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。具體違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結(jié)算；以“買藥贈藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長期協(xié)助他人代刷醫(yī)?？ǎ研纬晒潭ú僮髂Ｊ?。
2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求，不得串換藥品，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。近年來，各地醫(yī)保部門也密集警示，嚴(yán)禁將非醫(yī)保商品串換為藥品結(jié)算。
醫(yī)保卡成購物卡，洗面奶、零食都可刷
“只有急性的藥不能刷，我都不會留單子的?！薄坝媚愀缫骊柕尼t(yī)?？ň托小！?在多家連鎖藥店，店員公然“指導(dǎo)”參保人違規(guī)操作，讓本該用于看病購藥的醫(yī)保卡，淪為可隨意消費的“購物卡”。
在懷化市萱琪老百姓健康藥房，記者選購了湯臣倍健維生素C咀嚼片、完美日記氨基酸洗面奶、薇諾娜防曬霜等保健品與妝字號護膚品。當(dāng)即詢問店員是否可以刷醫(yī)保卡支付，得到了肯定的答復(fù)。
當(dāng)記者出示北京醫(yī)保碼后，店員擺手告知：“北京的沒備案刷不了?！钡弥浾哌€有一張益陽的醫(yī)保卡，店員立即支招冒名代刷醫(yī)保：“用你哥益陽的醫(yī)保卡就行。你問你哥要醫(yī)保碼，一分鐘之內(nèi)掃碼。”她一邊操作電腦，一邊催促記者發(fā)送醫(yī)保碼截圖。
“我再給你寫個補氣血的處方。”店員輕描淡寫地說。她發(fā)現(xiàn)結(jié)算金額多出四五十元，便勸說記者加購商品：“再湊點啥？像板藍根、降火的茶、菊花都可以?！?/p>
記者隨即拿了幾盒樂吸吸原味雪梨枇杷膏，核算后金額仍有缺口，店員又勸說：“還差幾塊錢，再拿盒糖吧?！?/p>
實際購買了完美日記氨基酸洗面奶、樂吸吸原味雪梨枇杷膏等妝字號護膚品及零食，醫(yī)保結(jié)算明細(xì)中卻顯示為“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等丙類藥品
最終，記者使用借來的“益陽醫(yī)保卡”刷醫(yī)保支付了774.8元。事后，記者查詢發(fā)現(xiàn)，這筆支出被拆成476.8元和298元兩筆，根據(jù)醫(yī)保編碼反向查詢，對應(yīng)的藥品分別是“2盒氣血康口服液”和“1盒阿膠黃芪口服液”。
此類違規(guī)串換醫(yī)保結(jié)算的場景，在懷化市多地藥店接連上演。在當(dāng)?shù)乩习傩諔讶仕幏?紫東路店)，記者購買薇諾娜爽膚水后，店員將產(chǎn)品裝入不透明袋子移至后臺，轉(zhuǎn)而在監(jiān)控下掃描一盒多維元素片。面對記者的疑惑，她壓低聲音解釋：“監(jiān)控下面必須擺藥品才能掃。”
在株洲市養(yǎng)天和大藥房(田心田紅店)，店員向記者推薦一款距保質(zhì)期到期不足兩個月的九芝堂驢膠補血顆粒，并提出打五折促銷。
當(dāng)記者詢問臨期藥品的藥效時，店員竟稱：“中藥不像西藥，過期沒關(guān)系?！庇浾咚⑨t(yī)保卡后發(fā)現(xiàn)，結(jié)算明細(xì)被替換為維生素D滴劑、黃芪、金銀花等藥品，并非實際購買的九芝堂驢膠補血顆粒。
在一家養(yǎng)天和大藥房購買的臨期九芝堂驢膠補血顆粒，結(jié)算明細(xì)被替換為維生素D滴劑、黃芪、金銀花等藥品
《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》明確，企業(yè)應(yīng)當(dāng)對藥品的有效期進行跟蹤管理，防止近效期藥品售出后可能發(fā)生的過期使用；銷售近效期藥品應(yīng)當(dāng)向顧客告知有效期。
在河南鄭州多家老百姓大藥房，醫(yī)保違規(guī)亂象延伸到處方藥管理領(lǐng)域。無處方、超量購買均可繞過監(jiān)管完成醫(yī)保結(jié)算，相關(guān)管理規(guī)定形同虛設(shè)。
非醫(yī)保商品如何被“洗”成醫(yī)保藥？
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。串換藥品、虛假結(jié)算、冒名刷卡均屬騙保行為。但在記者暗訪的多家門店，此類行為屢屢出現(xiàn)。
在湖南衡陽市老百姓健康藥房(工學(xué)院店)，記者購買魚油時提出刷醫(yī)保卡。店員直言：“可以給你用別的藥品代替，但是不能給你小票。”記者追問是否會用高血壓用藥等代替，店員解釋：“肯定不能拿處方藥。做處方藥你等著別人來查你。高血壓藥、心腦血管的藥必須開處方才能做。”
在衡陽市老百姓健康藥房(天恩店)，店員將一盒帶“藍帽子”標(biāo)識的益生菌串換為心腦康膠囊等藥品完成醫(yī)保刷卡，并安慰記者不會留下異常記錄。“只有急性的那些藥就不能刷，我都不會留單子的……”她還透露，經(jīng)常給別人串刷，“性別得對上，男的女的用的藥不能混著替，不然系統(tǒng)會查”。
為應(yīng)對月底盤點、系統(tǒng)限額等問題，藥店還通過跨日補單、異地代刷、異店結(jié)算等方式繼續(xù)違規(guī)交易。
在湖南邵陽市老百姓大藥房水映名城店，記者夜間購買護膚品和零食，店員表示今晚沒單子，商品可以先拿走，第二天發(fā)醫(yī)保截圖。“到時候我有單子，你就直接微信發(fā)碼過來掃一下就好了?！?/p>
同樣在懷化市老百姓懷仁藥房公園店，記者選購了保健品、防曬霜和濕巾，店員讓記者添加微信，回去把醫(yī)保碼截圖發(fā)給她，“明天給你‘做單’”。所謂“做單”，就是把非醫(yī)保商品“換出來，換成藥品單子，再從醫(yī)?？ɡ锟圪M”。由于“月底要盤點”，店員承諾“下個月1號統(tǒng)一補錄”。第二天，店員便主動聯(lián)系記者，稱有一筆200元的單子，可以先刷防曬霜。
在衡陽市御康堂大藥房白金漢宮店，記者同樣刷醫(yī)保購買了一瓶帶“藍帽子”的氨糖鈣片。但因該店月底結(jié)算，店員打電話給另一家藥店代為刷卡。記者最終拿到的是益民大藥房的醫(yī)保結(jié)算憑證。
更為隱蔽的，是掛靠醫(yī)療機構(gòu)進行虛假結(jié)算。記者在懷化市益豐大藥房市民廣場店，使用醫(yī)?？ㄙ徺I薇諾娜爽膚水，事后查詢醫(yī)保結(jié)算記錄發(fā)現(xiàn)，結(jié)算機構(gòu)并非該益豐大藥房，而是“鶴城迎豐正德門診部”。
業(yè)內(nèi)人士透露，這可能是藥店與民營門診部達成合作，“把藥店的非醫(yī)保消費，掛到門診部的診療、藥品收費項目里，用醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保額度結(jié)算。”
串藥背后的平賬術(shù)：人為調(diào)整進銷存數(shù)據(jù)
賣的是化妝品、保健品，系統(tǒng)卻錄入醫(yī)保藥品，必然造成賬實不符。
記者在暗訪時發(fā)現(xiàn)，為掩蓋痕跡，一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路。其操作方法主要有兩種：一是通過虛報藥品損耗、退貨或重復(fù)使用已核銷藥品追溯碼，人為調(diào)整進銷存數(shù)據(jù)，使系統(tǒng)賬面與實物庫存看似一致；二是自費購買該醫(yī)保藥品的交易不錄入醫(yī)保系統(tǒng)，用這部分真實銷售的藥品庫存與追溯碼填補庫存缺口。
國家醫(yī)保局通報的多起案例印證了這些手法：
2024年6月，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題。
同月，某藥店“使用同一膠囊的追溯碼反復(fù)結(jié)算300次，而入庫僅50盒”。該藥店涉嫌重復(fù)使用同一藥品追溯碼反復(fù)結(jié)算套取醫(yī)保基金。
2025年7-8月間，參保人高某與上海某大藥房宜山路店藥師沈某勾結(jié)，沈某通過將其他顧客自費購買的藥品不出庫，調(diào)入醫(yī)保柜臺進行平賬，空刷4張家人醫(yī)保卡套取資金7653.09元。
南京中醫(yī)藥大學(xué)藥事管理系副主任白庚亮指出，現(xiàn)有監(jiān)管主要依托大數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場飛檢，重點核查銷量異常高于采購量、高價藥品不合理增長等疑點。2025年7月起全面落地的“一物一碼”追溯碼已能實時預(yù)警同一盒藥品的重復(fù)掃碼結(jié)算、跨區(qū)域倒賣的問題。目前國家醫(yī)保信息平臺已基本覆蓋全部定點機構(gòu)，追溯碼具備執(zhí)法證據(jù)效力，監(jiān)管效能持續(xù)提升。
為何屢禁不止？店員直言高提成驅(qū)動
盡管醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)手段已顯著提升，為何刷醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保商品的現(xiàn)象仍屢禁不止？
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，這主要來自于從業(yè)者的利益驅(qū)動。
近年來，大參林、老百姓、一心堂等上市連鎖藥店巨頭的門店紛紛突破萬家，零售藥店迎來了“萬店時代”。部分城市每平方公里藥店超過10家，百米內(nèi)即有5家，形成“三步一藥店”的密集格局。
2025年，連鎖藥店的擴張疊加線上分流、成本高企及政策調(diào)整等因素，稀釋了線下門店客流，導(dǎo)致單店盈利能力下滑。有店員向記者坦言：“藥店一個上午進來五個人，就收了一百多塊錢?！?/p>
營收下滑倒逼藥店在利潤結(jié)構(gòu)上找出路，而高提成則直接驅(qū)動藥店店員配合串換。
“保健品單價高、成本低，利潤遠高于普通藥品。店員銷售高毛利產(chǎn)品的提成也遠高于普藥。”一位曾在老百姓大藥房、張仲景大藥房工作過的員工向記者透露，店員主動推銷高價保健品及高毛利中成藥(如阿膠黃芪口服液)，一是因為銷售提成遠高于普通藥品，二是供應(yīng)商會單獨返利。“對于成組、成盒推薦，比如復(fù)方阿膠等品牌保健品，供應(yīng)商會單獨給店員或門店發(fā)紅包，每賣出一組返利十塊、二十塊不等?！?/p>
衡陽市御康堂大藥房白金漢宮店張貼的標(biāo)語
諷刺的是，部分連鎖藥店雖張貼著“盜刷醫(yī)保違法違規(guī)”的警示語，但對醫(yī)保違規(guī)的處罰力度似乎還不如會員積分。當(dāng)記者提議不辦會員卡、積分送給店員時，多家老百姓大藥房的店員均立刻拒絕，有店員直言：“不可以這樣子，到時候我們公司查到積分問題會罰‘死’的。”
專家建議“三管齊下”治理藥店騙保
串換藥品、以物代藥等行為，本質(zhì)上是通過虛假手段騙取醫(yī)?；稹?/p>
4月1日正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)將被依法處罰的行為其中包括：組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購、銷售；定點醫(yī)藥機構(gòu)將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為等。
白庚亮分析，連鎖藥店存在直營連鎖、特許加盟等不同的連鎖模式，目前藥店連鎖的主流模式是特許加盟，由加盟門店向總部繳加盟費，總部提供品牌、系統(tǒng)、供應(yīng)鏈與管理標(biāo)準(zhǔn)，各門店為獨立法人、獨立核算、自負(fù)盈虧，總部對各門店的約束力有限。以醫(yī)保刷卡的違規(guī)行為為例，各門店資金不走總部賬戶，進銷存系統(tǒng)也可以獨立做一套，總部遠程稽核很難發(fā)現(xiàn)異常。
此外，處方審核往往流于形式。記者在暗訪中購買處方藥時并未提供任何處方，店員卻可直接開出“補氣血”處方，還通過虛假身份證號購買復(fù)方甘草片。
南京中醫(yī)藥大學(xué)藥事管理系主任楊勇指出，無論依據(jù)《處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)》《藥品經(jīng)營和使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》還是《處方管理辦法》，均明確要求零售藥店“憑處方銷售處方藥”，藥師負(fù)有處方審核職責(zé)。
針對上述亂象，楊勇建議：一是監(jiān)管部門應(yīng)該加強、優(yōu)化協(xié)同，推進科學(xué)監(jiān)管。醫(yī)保與藥監(jiān)部門應(yīng)按照各自職能配置，強化節(jié)點性常規(guī)跟蹤檢查與飛行檢查，建立企業(yè)誠信星級制度。對于因年度違規(guī)導(dǎo)致誠信星級較低的企業(yè)，在下一年度增加檢查頻次，并將其誠信等級與經(jīng)營范圍和醫(yī)保定點資格掛鉤。
二是強化企業(yè)全程管控。要求藥店內(nèi)部建立基于GSP和醫(yī)保定點管理要求的規(guī)范培訓(xùn)與違規(guī)處罰制度，并形成可追溯的記錄，確保制度落地可查、可究。
三是建立區(qū)域哨點機制。通過引入社會共治路徑，發(fā)動群眾和第三方力量參與監(jiān)督，提升經(jīng)營企業(yè)的合規(guī)水平，形成多方聯(lián)動的治理格局。
來源：趙方園/中新網(wǎng)
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