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PICC 堵塞是指經(jīng)PICC 給藥及輸液困難，抽不出回血，和（或）沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)管腔阻塞，是PICC 最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20.6%，且隨著留置時(shí)間的延長，其發(fā)生率持續(xù)增加。因PICC堵塞導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管率高達(dá)34.8%，拔管后重新置管加重患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PICC堵塞，使血流感染、靜脈血栓等與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生幾率增高；若處理不當(dāng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致堵塞物到達(dá)肺部引起肺栓塞，危及患者生命安全。因此，預(yù)防和處理PICC 堵塞具有重要的臨床意義。

本文內(nèi)容來自中國循證醫(yī)學(xué)雜志2024年出版的《成人PICC 堵塞的預(yù)防及處理專家共識(shí)》

01

PICC 堵塞分類

機(jī)械性堵塞 由PICC 在體內(nèi)或體外部分堵塞引起。體外部分包括導(dǎo)管體外節(jié)段夾閉、打折、扭曲、輸液接頭故障/堵塞等。體內(nèi)部分包括導(dǎo)管尖端緊貼血管壁，導(dǎo)管體內(nèi)節(jié)段扭曲、受壓等（圖1）。

血栓性堵塞與導(dǎo)管內(nèi)部及導(dǎo)管周圍血栓的形成有關(guān)，主要包括管腔內(nèi)血栓、纖維蛋白尾、纖維蛋白鞘三種類型。

管腔內(nèi)血栓：指管腔內(nèi)血栓或血凝塊形成。相關(guān)因素包括：沖封管技術(shù)/時(shí)機(jī)不當(dāng)、使用時(shí)管腔內(nèi)流量不足、未及時(shí)續(xù)滴液體致血液回流、頻繁回抽血液以及劇烈咳嗽、搬重物等引起胸內(nèi)壓力改變、充血性心力衰竭所致的血液返流。

纖維蛋白尾：導(dǎo)管置入體內(nèi)后，血小板和白細(xì)胞在導(dǎo)管尖端聚集，造成血液僅能單向流動(dòng)，無法回抽的聚合物即為纖維蛋白尾。

維蛋白鞘：纖維蛋白附著導(dǎo)管外表面形成纖維蛋白鞘，形似襪套，包裹導(dǎo)管尖端，可沿導(dǎo)管延伸至穿刺點(diǎn)，呈單向閥狀或套管狀。

化學(xué)性堵塞由藥物、脂質(zhì)殘留物及不相容溶液反應(yīng)產(chǎn)生沉淀附著導(dǎo)管內(nèi)壁所致（圖3）。相關(guān)因素包括但不限于：長期輸入腸外營養(yǎng)制劑、甘露醇、造影劑等大分子、黏稠度高、易結(jié)晶的溶液；連續(xù)輸注存在配伍禁忌的藥物，無效沖封管等。

02

堵塞類型的判斷

機(jī)械性堵塞

識(shí)別機(jī)械性堵塞的表現(xiàn)，評(píng)估從輸液袋/瓶到穿刺部位的所有輸液管道，檢查外部機(jī)械堵塞，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，評(píng)估可能存在的內(nèi)部機(jī)械堵塞。

評(píng)估是否存在夾閉綜合征，夾閉綜合征是機(jī)械性堵塞中較為罕見的類型，表現(xiàn)包括：間歇或持續(xù)地?zé)o法回抽血液、輸液過程中偶發(fā)的胸痛或心律失常、必須保持在上抬置管側(cè)手臂、置管側(cè)肩部內(nèi)旋等特定姿勢(shì)下的輸液通暢、鎖骨周圍皮膚發(fā)紅、腫脹或聞及捻發(fā)音等，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

血栓性堵塞

識(shí)別導(dǎo)管血栓性堵塞的表現(xiàn)，評(píng)估有無靜脈血栓形成。

排除機(jī)械性原因后：① 抽回血緩慢或無法抽回血；② 沖管時(shí)遇阻力；③ 液體推注/滴注緩慢或不滴；④ 置管部位液體滲出/外滲或局部腫脹；⑤ 置管側(cè)肢體腫脹、皮膚顏色異常、感覺或活動(dòng)異常。

化學(xué)性堵塞

① 觀察輸液裝置中是否存在可見的沉淀物；② 確定輸液計(jì)劃中使用了哪些藥物/溶液：評(píng)估使用的藥物特性，相關(guān)溶劑、避光及輸注順序等。檢查是否存在2 種或2 種以上不相容藥物/液體的輸注，考慮是否存在藥物結(jié)晶與微粒堵塞。使用含脂腸外營養(yǎng)（尤其脂質(zhì)配比>10% 時(shí)）或全營養(yǎng)混合液（TNA）時(shí)，考慮是否存在脂質(zhì)殘留。

03

PICC 堵塞的預(yù)防

人員培訓(xùn)與考核

導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過PICC 專業(yè)理論知識(shí)與技能培訓(xùn)且考核合格，具備識(shí)別導(dǎo)管堵塞癥狀和體征的能力。

導(dǎo)管妥善固定，防止導(dǎo)管移位

日常監(jiān)測(cè)導(dǎo)管功能，保持導(dǎo)管不扭曲/打折。

使用時(shí)保持輸液壓力

建議輸液袋/瓶懸掛高度高于患者心臟約100～120cm，以維持灌注壓力，防止血液返流，尤其注意患者體位變化時(shí)（特別是起床活動(dòng)、如廁時(shí)）。

執(zhí)行正確的沖封管操作

①?zèng)_管時(shí)機(jī)：PICC 置管后、PICC 采血后；輸液、輸血、注射造影劑前后；輸注高滲溶液、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥物、抗菌藥物等后，持續(xù)輸注高滲溶液（如TPN 等）每6～8 h沖管一次；輸注不相容藥物之間；

② 封管時(shí)機(jī)：PICC 置管后，在輸液或輸血后，需要進(jìn)行及時(shí)有效地封管；

③ 沖封管頻率：住院期間使用導(dǎo)管建議每日至少?zèng)_封導(dǎo)管1 次，治療間歇期至少每7 日沖封管1 次；

④ 沖封管溶液選擇：推薦常規(guī)使用NS沖封管。輸注藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)，使用5%GS沖管，隨后再使用NS封管，避免GS在管腔內(nèi)殘留，防止細(xì)菌滋生。

禁止使用無菌注射用水沖封管。不推薦常規(guī)使用含抗凝藥物（如肝素）的注射液進(jìn)行沖封管，避免導(dǎo)致全身抗凝，血小板減少，出血等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)惡性腫瘤、易栓癥、創(chuàng)傷、高齡等存在血液高凝狀態(tài)者，建議先使用NS沖管，再使用肝素稀釋液封管。嚴(yán)重高凝狀態(tài)者根據(jù)病情適當(dāng)增加封管液肝素鈉濃度，使用期間監(jiān)測(cè)患者的凝血功能。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物與抗凝劑聯(lián)合封管，避免高濃度抗菌藥物進(jìn)入血液循環(huán)，損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

避免不相容的液體/藥物在導(dǎo)管內(nèi)混合

① 當(dāng)2 種或2 種以上藥物經(jīng)PICC 給藥，檢查并核實(shí)藥物不相容性；

② 對(duì)于沉淀/堵管風(fēng)險(xiǎn)高的藥物/溶液，輸注間歇至少應(yīng)使用≥10 mL的NS脈沖式?jīng)_管再行輸注，如為多腔導(dǎo)管，建議各管腔交替使用，沖封管需同時(shí)進(jìn)行（圖4）

使用防堵管產(chǎn)品

如抗血栓涂層導(dǎo)管、有瓣膜防反流導(dǎo)管、抗反流接頭等

PICC堵塞的處理

01

機(jī)械性堵塞的處理

① 檢查整個(gè)輸液裝置，解決可見的管道打折/扭曲；

② 判斷是否存在體位相關(guān)性堵塞，調(diào)整患者體位，指導(dǎo)患者上舉置管側(cè)手臂或肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋/外旋，深呼吸、適度咳嗽或Valsalva 動(dòng)作；

③ 使用無菌非接觸技術(shù)，移除輸液接頭等所有附加裝置，直接連接注射器抽吸和沖洗導(dǎo)管；

④ 使用適宜的沖洗技術(shù)糾正導(dǎo)管異位/移位；更換堵塞的輸液接頭；

⑤ 按需更換敷料，確保導(dǎo)管無扭曲、無打折；

⑥ 懷疑導(dǎo)管尖端移位者需暫停經(jīng)導(dǎo)管輸液，需進(jìn)一步檢查，調(diào)整確認(rèn)尖端位置正確后方可使用；

⑦ 確診導(dǎo)管夾閉綜合征時(shí)，可考慮拔除導(dǎo)管。

02

血栓性堵塞的處理

溶栓原則

① 充分考慮使用溶栓劑的益處和風(fēng)險(xiǎn)，知情同意；

② 溶栓劑的使用者和管理者應(yīng)熟悉其種類、使用劑量、給藥方法、不良反應(yīng)、禁忌癥、潛在并發(fā)癥等；

③ 對(duì)于多腔導(dǎo)管，應(yīng)評(píng)估溶栓劑的給藥劑量，了解溶栓劑的安全性，降低超劑量給藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)；

④ 抗凝劑（如肝素）對(duì)恢復(fù)導(dǎo)管通暢性無效，但低分子肝素可以降低血栓進(jìn)行性生長，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

溶栓劑選擇

① 尿激酶（5 000 U/mL）：推薦每次推注2 mL，多管腔導(dǎo)管建議每個(gè)管腔使用1.5 mL；

② 阿替普酶（1 mg/mL）：推薦每次推注2 mg/2 mL，如導(dǎo)管內(nèi)容積<2 mL，同樣建議灌注2 mL 溶栓劑，在導(dǎo)管尖端產(chǎn)生一定的溢出，幫助溶解延伸的纖維蛋白尾或纖維蛋白鞘，但最大灌注劑量不超過4 mg/4 mL。

溶栓技術(shù)選擇

① 不完全堵塞時(shí)，使用10 mL 及以上容量注射器直接推注溶栓劑，避免暴力推注；完全堵塞時(shí)，使用單注射器或三通旋塞法進(jìn)行負(fù)壓灌注；如下圖

② 操作要求：溶栓劑在管腔中推薦保留30～120min。存在導(dǎo)管內(nèi)壁血栓或纖維蛋白鞘時(shí)，建議延長溶栓劑在管腔內(nèi)的保留時(shí)間至24～72h，使其與導(dǎo)管內(nèi)外纖維蛋白有更長的接觸時(shí)間，以實(shí)現(xiàn)最佳的溶栓效果。保留溶栓劑期間導(dǎo)管上應(yīng)附有明顯標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)內(nèi)容包括：暫停使用、已使用溶栓劑（溶栓劑名稱、注入劑量/時(shí)間）；

③ 滿足保留時(shí)間后，使用不小于10 mL 的注射器回抽，如導(dǎo)管通暢，回抽全部溶栓劑、分解產(chǎn)物及血液丟棄，執(zhí)行正確沖封管。如導(dǎo)管未通，可重復(fù)操作；

④ 使用溶栓劑后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的征象，并及時(shí)對(duì)癥處理；

⑤ 溶栓復(fù)通失敗后，遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如需要拔管，應(yīng)多學(xué)科討論替代的血管通路治療計(jì)劃。

03

化學(xué)性堵塞的處理

溶通原則

管理和使用溶通劑的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員必須熟悉溶通劑的種類、使用劑量、給藥方法、不良反應(yīng)、禁忌癥、潛在并發(fā)癥等。下面方法謹(jǐn)慎選用。

溶通劑選擇

① 應(yīng)用條件：考慮堵塞沉淀酸堿性、患者適應(yīng)性及導(dǎo)管相容性；

② 鹽酸溶液（0.1 mmol/L）、L-半胱氨酸鹽酸鹽溶液：可溶解PH<6.0的酸性沉淀，如萬古霉素、哌拉西林，腸外營養(yǎng)、氨基酸和鈣磷沉淀。鹽酸存在損壞導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用；

③ 8.4% 碳酸氫鈉溶液：可有效溶解PH>7的堿性沉淀，如更昔洛韋、阿昔洛韋、氨芐青霉素、亞胺培南和肝素等。避免在碳酸氫鈉后使用鹽酸或?qū)烧呋旌鲜褂茫苑喇a(chǎn)生沉淀或?qū)е聦?dǎo)管損壞。使用碳酸氫鈉或鹽酸溶液時(shí)應(yīng)盡可能完全回抽，避免溶通后直接沖洗導(dǎo)管致使溶通劑進(jìn)入血液循環(huán)，以防出現(xiàn)發(fā)熱、靜脈炎和敗血癥等相關(guān)副反應(yīng)；

④ 氫氧化鈉溶液（0.1 mmol/L）：可溶解腸外營養(yǎng)產(chǎn)生的沉淀，可用于完全或非完全性堵塞，需緩慢灌注；

⑤ 70%乙醇：可用于溶解脂質(zhì)殘留，建議保留2min，使用時(shí)應(yīng)確定患者無乙醇過敏，告知患者可能出現(xiàn)的副反應(yīng)（主要包括頭暈、頭痛、惡心、脾大等）。檢查導(dǎo)管材質(zhì)與乙醇的相容性，聚氨酯導(dǎo)管應(yīng)參照說明書謹(jǐn)慎使用，避免導(dǎo)管損壞。

溶通技術(shù)選擇

① 不完全性堵塞，使用注射器直接推注給予溶通劑。完全性堵塞，使用單注射器或三通旋塞法進(jìn)行負(fù)壓灌注；

② 操作要求：使用不小于10 mL 的注射器進(jìn)行推注，常用PICC 型號(hào)對(duì)應(yīng)預(yù)估灌注量；

③ 滿足保留時(shí)間后，回抽3～5 mL導(dǎo)管內(nèi)液體和血液并棄去。如導(dǎo)管復(fù)通立即正確沖封管。第一次溶通無效時(shí)，可重復(fù)灌注溶通劑。

文獻(xiàn)來源：[1]中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會(huì),四川大學(xué)華西循證護(hù)理中心,四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心.成人PICC堵塞的預(yù)防及處理專家共識(shí)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2024,24(03):249-257.

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