本期，我們就為各位臨床醫(yī)生提供一個超級實用的“司法鑒定意見質(zhì)證指南”。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)生對鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑，為何往往難以成功？如何表述，醫(yī)生才能有效降低自身責任比例呢？

本期，我們就為各位臨床醫(yī)生提供一個超級實用的“司法鑒定意見質(zhì)證指南”。

案件回顧

患者，男性，于2023年2月24日主因“言語不利、口角歪斜，左側(cè)肢體活動不利1.5小時”到當?shù)啬翅t(yī)院診治，臨床診斷為急性腦梗死等。

患者于當日先后行靜脈溶栓、全腦血管造影術(shù)、顱內(nèi)動脈取栓術(shù)等治療，并于2023年3月10日出院，出院診斷為大腦動脈血栓形成引起的腦梗死、大腦中動脈閉塞、大腦動脈粥樣硬化、出血性腦梗死等。

后患者于多家醫(yī)院進行相關(guān)臨床治療和康復治療，遺留左側(cè)肢體偏癱。患者認為醫(yī)方診療行為存在過錯，訴至法院，要求賠償各項費用60余萬元。

法院委托鑒定中心對本案進行鑒定，鑒定意見書分析說明：

1.關(guān)于醫(yī)療過錯分析

患者診斷急性腦梗死的依據(jù)充分，診斷明確。醫(yī)方對患者施行靜脈溶栓及全腦血管造影術(shù)+顱內(nèi)動脈取栓術(shù)，選取手術(shù)時機、手術(shù)方式及手術(shù)操作得當，無明顯醫(yī)療過錯。但診療過程存在以下過錯：

（1）患者在行全腦血管造影術(shù)+顱內(nèi)動脈取栓術(shù)結(jié)束后，由腦病科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科，醫(yī)方轉(zhuǎn)出記錄記載“科轉(zhuǎn)出目的及注意事項：6小時后復查頭顱CT，除外腦出血”，可見醫(yī)方預見了患者右側(cè)大腦中動脈取栓術(shù)后腦出血的可能性。

但在患者于2023年2月24日20:45復查頭部CT片提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)-顳葉高密度影，結(jié)合治療史考慮造影劑外滲可能性大，建議密切隨診除外合并出血可能”的情形下，醫(yī)方對患者的病情嚴重性未引起足夠重視，未及時請?？茣\，延誤了對出血性腦梗死的診治，存在過錯。

（2）患者有活動性出血為靜脈抗血小板藥物應用禁忌。醫(yī)方在右側(cè)大腦中動脈取栓術(shù)后應用此藥物時，在復查頭CT提示“右側(cè)基底節(jié)-顳葉高密度影，不能明確是造影劑外滲或腦出血”的情形下，醫(yī)方未及時調(diào)整相應治療方案，停用此藥物，僅將藥物減量，存在過錯。

（3）醫(yī)方術(shù)前未書面明確告知患方急性腦梗死的其他治療方案以及利弊。可見，醫(yī)方術(shù)前與患方溝通不充分、不全面，存在不足。

2.關(guān)于損害后果、因果關(guān)系及原因力大小分析

患者的損害后果為左側(cè)肢體偏癱和相應的臨床治療和康復治療等。上述醫(yī)方對患者取栓術(shù)后腦出血的病情嚴重性未引起足夠重視，未及時請?？茣\，延誤了對出血性腦梗死的診治；取栓術(shù)后應用抗血小板藥物，當患者病情發(fā)生變化時，未及時停用，調(diào)整相應治療方案的醫(yī)療過錯，在一定程度上促進和加重了腦出血的程度，進而加重了患者的左側(cè)肢體偏癱的損害程度，繼而延長了臨床治療和康復治療周期。據(jù)此分析，醫(yī)方診療行為中的醫(yī)療過錯與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系。

綜合考慮患者的損害后果的發(fā)生與其本身的疾病腦梗死位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)有一定關(guān)系；取栓術(shù)后腦出血為溶栓或血管內(nèi)治療的并發(fā)癥之一，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下是難以避免的，且致殘率較大，故分析與上述醫(yī)方醫(yī)療過錯共同參與了患者損害后果的發(fā)生。

根據(jù)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T0097-2021）及《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T0095-2021）相關(guān)規(guī)定，分析醫(yī)方的醫(yī)療過錯在患者的左側(cè)肢體偏癱后果發(fā)生中起到了次要作用，原因力大小為次要原因。

醫(yī)方反對，但無效！

醫(yī)方對于鑒定結(jié)果不認可，指出檢查結(jié)果顯示患者為右側(cè)基底節(jié)區(qū)-放射冠大面積急性腦梗死、右側(cè)大腦中動脈急性閉塞。

醫(yī)方根據(jù)診療規(guī)范對患者進行了常規(guī)藥物、靜脈溶栓、橋接動脈取栓等治療方案對癥治療，在治療過程中不存在過錯，不應承擔賠償責任。

單從患者入院病情就能看出其后遺癥的存在，患者現(xiàn)在的損害后果，完全是因為其自身病情自然發(fā)展的結(jié)果，與醫(yī)方治療不存在因果關(guān)系。具體分析如下：

1.針對《鑒定意見》中過錯“（1）”提到的“醫(yī)方對患者的病情嚴重性未引起足夠重視，未及時請專科會診，延誤了對腦出血性腦梗死診治”，醫(yī)方不認可。

患者取栓后第一時間轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室，這足以證明院方醫(yī)務人員對其病情的高度重視。復查CT考慮造影劑外滲可能性大，建議密切隨診除外合并出血可能，考慮到患者為腦卒中高危人群，再次發(fā)生責任血管再閉塞可能性較大及后果嚴重，甚至是災難性的，同時不排除其梗塞灶內(nèi)造影劑外滲混合滲血，綜合權(quán)衡利弊，靜脈注射抗血小板藥物減半應用（因為剛?cè)⊥晁ê蠛苋菀自俅涡纬裳ǎ虼瞬荒芡耆Ｖ轨o脈注射抗血小板藥物），密切觀察病情變化。

醫(yī)方腦病科是專業(yè)腦血管病科，具備處理腦梗死出血轉(zhuǎn)化的能力，患者為非癥狀性出血轉(zhuǎn)化，可無需特殊治療，僅給予對癥處理即可，并未延誤腦梗死出血轉(zhuǎn)化診治。之后復查頭顱CT顯示，患者出血量并未增多，反而較前有所吸收，腦梗死灶未增大，證明院方在未增加再次出血情況下，防治了患者再次發(fā)生腦梗死情況發(fā)生，以上影像資料可證明我院無過錯。

2.針對《鑒定意見》中提到的過錯“（2）”提到的“醫(yī)方未及時停用靜脈注射抗血小板藥物，存在過錯”，醫(yī)方不認可。

患者為腦卒中高危人群，而且患者又剛做完血管內(nèi)拉栓術(shù)，發(fā)生責任血管再閉塞可能性較大及后果嚴重，甚至是災難性的。根據(jù)《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》，指出“出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評估結(jié)果，個體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療（包括抗血小板或抗凝藥物）”，詳見具體文件，根據(jù)上述規(guī)定，我院并無過錯。

3.針對《鑒定意見》中的過錯“（3）”提到的“醫(yī)方術(shù)前未書面明確告知患方急性腦梗死的其它治療方案以及利弊，存在不足”，醫(yī)方不認可。

術(shù)前已反復向患者家屬告知和詳細講解“急性腦梗死、大動脈急性閉塞腦梗死”的藥物治療、靜脈溶栓、動脈取栓等的具體治療方案及利弊，同時靜脈溶栓、動脈取栓為目前最有效、最合理、首選方案，患者家屬商議后決定在藥物治療基礎上同意動脈取栓術(shù)。所以，我院無過錯。

4.患者的損害后果與醫(yī)方治療不存在因果關(guān)系。

患者因急性腦梗死（大面積）住院，雖然經(jīng)過溶栓、橋接取栓等治療，責任血管已經(jīng)再通（只能減小缺血半暗帶不能改變梗死灶），但是梗死后造成梗死灶和缺血半暗帶已經(jīng)形成，血管再通只能減少缺血半暗帶面積，不能去除梗死灶，腦組織出現(xiàn)的梗死灶和缺血半暗帶是目前后遺癥的直接原因，并不是梗塞后出血的結(jié)果（因為出血在較短時間內(nèi)吸收并沒有占位效應）。

綜上，醫(yī)方對患者的治療完全合乎診療規(guī)范，不存在過錯，鑒定意見不能作為證據(jù)使用，醫(yī)方要求重新鑒定，在重新鑒定的基礎上依法判決。

最終，法院采納鑒定意見，判決醫(yī)方承擔30%的賠償責任，賠償患者各項損失共計44萬余元。

“以鑒代審”，醫(yī)療損害案件為何難以推翻鑒定結(jié)論？

本案中，醫(yī)方對于司法鑒定意見不認可，要求重新鑒定，雖然引經(jīng)據(jù)典提交了質(zhì)證意見，但仍舊未能重新鑒定，也絲毫未能撼動鑒定結(jié)論。這種情況在司法實踐中非常常見，醫(yī)療損害案件歷來有“以鑒代審”的說法就是基于此特點。

在司法實踐中，當事人申請重新鑒定，必須滿足《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋（如《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》）中規(guī)定的法定條件。

法院是否準許重新鑒定，主要審查原鑒定意見是否在程序或?qū)嶓w上存在重大瑕疵。以下是申請重新鑒定成立的法定條件（通常滿足其中之一即可）：

1.程序嚴重違法（鑒定機構(gòu)或鑒定人不合格）

?鑒定機構(gòu)不具備法定資格：作出鑒定意見的機構(gòu)沒有取得相應的司法鑒定許可，或者其業(yè)務范圍不包含該鑒定事項。

?鑒定人不具備法定資格：簽字的鑒定人沒有相應的執(zhí)業(yè)資格證，或者需要回避的鑒定人（如與案件有利害關(guān)系）未依法回避。

?鑒定程序嚴重違法：鑒定過程嚴重違反技術(shù)規(guī)范或法律程序（例如，鑒定人未實際參與鑒定，由助理代簽；或者未通知當事人到場提取檢材等）。

?鑒定人應當回避而沒有回避的：鑒定人與案件當事人或案件結(jié)果有利害關(guān)系，影響公正鑒定。

2.檢材（樣本）存在問題

?檢材失實或來源不明：作為鑒定基礎的樣本、材料是偽造的，或者來源不明、未經(jīng)質(zhì)證確認。如果基礎數(shù)據(jù)是錯誤的，鑒定結(jié)論必然是錯誤的。

?檢材被污染或不完整：檢材在提取、保存、送檢過程中受到污染或發(fā)生變質(zhì)，導致無法得出準確結(jié)論。

3.鑒定結(jié)論本身存在瑕疵

?內(nèi)容錯誤或依據(jù)不足：鑒定意見明顯依據(jù)不足（例如，適用的標準錯誤，或者推理邏輯明顯矛盾）。

?與其他證據(jù)明顯矛盾：鑒定意見與其他經(jīng)過庭審質(zhì)證、證明力較高的證據(jù)存在無法調(diào)和的矛盾。

?結(jié)論不明確或不完整：鑒定結(jié)論含糊不清，或者未能解決委托方提出的鑒定事項。

4.當事人有證據(jù)足以反駁

這是實踐中比較常見的條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十條，當事人對鑒定書的內(nèi)容有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，人民法院應當準許重新鑒定。

注意：這里的“足以反駁”不是簡單的口頭否認，而是需要提供相應的證據(jù)或指出具體的計算錯誤、邏輯錯誤。

5.鑒定意見未履行告知或質(zhì)證程序

如果鑒定意見作出后，法院未依法向當事人送達，或者未經(jīng)開庭質(zhì)證，導致當事人無法行使異議權(quán)，當事人申請重新鑒定的理由會比較充分（但通常法院會先補充質(zhì)證，而非直接重新鑒定）。

6.需要特別注意的“不允許”情形

為了節(jié)約司法資源，防止當事人濫用訴權(quán)，以下情況申請重新鑒定通常不成立：

?僅有異議，無證據(jù)反駁：當事人只是主觀上不認可結(jié)論，但無法指出具體的程序錯誤或事實錯誤。

?對瑕疵可以補正：如果鑒定意見只是存在筆誤、排版錯誤或者計算方式表述不清，法院會要求鑒定人通過“補正”或“補充說明”解決，而不是重新鑒定。

?超期申請：無正當理由超過舉證期限提出申請。

為了規(guī)避司法鑒定風險，司法鑒定機構(gòu)的流程通常是非常規(guī)范的，該告知告知，該簽字簽字，該回避回避，全程錄音錄像，還可能請法官旁聽。一旦其中一方對鑒定程序、鑒定人、鑒定材料等提出異議，鑒定機構(gòu)會立即中止鑒定，可能導致最終退案處理。

所以，當司法鑒定機構(gòu)做出最終的鑒定結(jié)論，司法鑒定意見書到達法院后，醫(yī)方或患方想要對于鑒定意見提出異議，找出符合法定條件的理由要求重新鑒定是非常困難的。

作為醫(yī)方，如何表述才能降低責任比例？

參與過醫(yī)療損害案件訴訟的醫(yī)生可能會知道，司法鑒定過程中會有一個醫(yī)患雙方都參加的聽證會，通常是法醫(yī)主持，可能有臨床專家參與。聽證會上，醫(yī)患雙方都會針對患者診療經(jīng)過發(fā)表各自的陳述意見。

多數(shù)情況下，醫(yī)患雙方不會知道對方的陳述意見，各說各的，然后在現(xiàn)場聽取對方意見后可以再針對對方提出的過錯或爭議焦點補充意見。鑒定專家會給醫(yī)患雙方充分表達的時間，然后鑒定專家會適當進行提問。

臨床醫(yī)生通常對于此程序的態(tài)度都是非常不屑的，相關(guān)科室寫個情況說明交到醫(yī)患糾紛辦公室，最終匯總到醫(yī)院法務律師那里，最終完成一份醫(yī)方的陳述意見書。通常大家不會坐下來認真討論診療過程中的過錯，也不會去分析如何陳述可以降低責任比例或免除責任。

所以，經(jīng)常在司法實踐中可以看到，醫(yī)方在聽證會上的陳述意見經(jīng)常是極其相似的，首先介紹診療經(jīng)過，內(nèi)容同病歷摘要，然后表述“診斷**疾病是明確的，實施**手術(shù)有適應證無禁忌癥，治療方案符合診療規(guī)范，醫(yī)方不存在過錯，患者出現(xiàn)**損害后果是患者自身疾病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，醫(yī)方診療行為與患者損害后果之間無因果關(guān)系”。

這樣表述可以嗎？當然可以，但是對于鑒定結(jié)論來說是基本上沒有什么影響。對于鑒定專家來說，醫(yī)方如果想要免責或降低責任比例，必須要給鑒定專家有力的證據(jù)。

本案中，醫(yī)方在向法院提交的針對鑒定意見的質(zhì)證意見就是很好的范本（本文摘抄判決中的一部分意見），與那些空洞的套話相比，這種有針對性且“引經(jīng)據(jù)典”的答辯意見更加有說服力。

但對于已確定的鑒定意見，向法院提交這些意見很難改變鑒定結(jié)論，法官無法審核這些意見。而通過鑒定人出庭或書面質(zhì)詢的方式“挑戰(zhàn)”鑒定人，通常沒有好結(jié)果，鑒定人會極力維護做出的鑒定意見。

所以，正確的做法是認真應對司法鑒定聽證會。醫(yī)方要認真分析病例，針對診療過程中的關(guān)鍵決策都找出依據(jù)，拿出教科書或指南證明診斷和治療方案的正確性。另外，需要提前找出患方可能提出的過錯點，推測患方的依據(jù)，查找文獻證明醫(yī)方的正確性，或者可以減少責任的理由。

在聽證會上要充分地表述，讓鑒定專家能認可醫(yī)方的觀點，如果未能準確預測到患方提出的過錯點，未能很好表述，那么在聽證會結(jié)束后要及時提交補充說明材料，盡量向鑒定專家說明。

對于醫(yī)方而言，解釋診療行為正確性的難度要比患方找過錯更低一些。盡管有些過錯根本無法掩蓋，但一定要牢記，要在“鑒定意見書”出具前積極努力，而非等鑒定意見書出具后在法庭上爭辯。

欄目顧問律師

北京覓理律師事務所 梁雨律師、馮炳揚律師。

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馮炳揚律師團隊深耕醫(yī)療糾紛、交通事故、工傷賠償?shù)热松頁p害類糾紛案件，積累了豐富的庭審實戰(zhàn)與談判經(jīng)驗，用最務實的策略解決賠償難題，堅持“專業(yè)、高效、負責”的理念，盡心盡責為當事人實現(xiàn)合法權(quán)益最大化。

本文事件來自于：中國裁判文書網(wǎng)

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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