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超高齡患者巨大甲狀腺腫手術麻醉管理一例

徐志燕 藍惠霞 陳偉元 馮建標 王悅冬

廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：藍惠霞

Email: lan_huixia@outlook.com

基金項目：梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項課題（2025-B-117）；梅州市人民醫(yī)院科研培育項目（PY-C20210020）

患者，男，91歲，152cm，47kg，ASA Ⅱ級，NYHA Ⅱ級。發(fā)現(xiàn)頸前腫物十余年，1年前頸部腫物開始逐漸增大，因“近期出現(xiàn)呼吸困難、心悸”來我院就診?；颊呒韧懈哐獕?0年，平時規(guī)律服用降壓藥，自訴血壓控制良好。有前列腺增生病史，有吸煙史70余年，每天2～3包，已戒煙半年。入院后查體：HR 70次/分，BP 129/60mmHg。頸部和胸部CT：甲狀腺體積明顯腫大，左側葉大小81mm×52mm×41mm，右側葉大小74mm×35mm×14mm，峽部厚15mm，其內(nèi)可見較多結節(jié)，部分結節(jié)呈實性、混合性伴鈣化，形態(tài)不一。由于甲狀腺明顯腫大，導致氣管狹窄且向右偏斜，患者主支氣管有一處明顯狹窄，狹窄段從聲門下3cm處開始延伸至胸骨上切跡位置，持續(xù)約5.5cm（最狹窄處直徑2 mm和長度為15.6mm，位于聲門下5cm，距門齒18cm）。胸部CT：肺氣腫征象。肺功能：小氣道功能障礙。心臟超聲：高血壓性心臟超聲改變，左壁運動欠協(xié)調(diào)，AI、MI、TI（輕度）EF 63%。術前吸空氣動脈血氣示PaO2 79.3mmHg，PaCO2 37.6mmHg，余檢查基本無特殊。甲狀腺檢查：甲狀腺占據(jù)頸部的前三角和后三角。氣道評估：張口度兩橫指，上下門牙牙齒松動，Mallampati Ⅲ級，頸部屈伸運動受限。由于甲狀腺腫大，無法測量甲頦距離和胸骨距離。

近日患者因咳痰困難，導致痰液堵塞引起窒息進行緊急搶救，經(jīng)緊急吸引以及霧化等藥物治療后，呼吸困難癥狀有所好轉(zhuǎn)。考慮到患者氣道重度狹窄，容易再次引起窒息，建議盡快手術治療，緩解癥狀。術前對氣道進行三維重建，考慮為困難氣道，CT提示肺部有肺氣腫征象。肺功能提示小氣道功能障礙。近日仍有少許稀薄白色痰液，呼吸尚平順，余無明顯特殊。根據(jù)患者情況擬定了3種方案的氣道管理流程圖（圖1）。

患者氣道三維重建可見氣道狹窄部位較長，甲狀腺壓迫氣道導致氣管極其狹窄，若選擇方案1預測纖維支氣管鏡無法通過狹窄部位，導致氣管插管失敗，若反復嘗試，可能導致喉頭水腫，使實施氣管切開術變得迫切。選擇方案3直接氣管切開術后再進行手術，對氣道管理來說是安全的方法（若患者氣管切開術失敗，應緊急選擇體外膜肺保證患者氧合）。頸部巨大腫物不僅加大氣管切開術的難度，且氣切導管的存在會影響手術視野加大手術難度，經(jīng)過多方討論協(xié)商，最終擬定方案2在局麻鎮(zhèn)靜下從甲狀腺峽部暴露部分氣管，同時用牽開器往兩側牽拉甲狀腺組織，減少腫物對氣管的壓迫，增加氣管雙側的支撐力。確保患者無通氣困難后，對喉部以及聲門上表面麻醉，在鎮(zhèn)靜下行纖維支氣管鏡經(jīng)口氣管插管后完成甲狀腺手術。若氣管插管失敗，立即經(jīng)暴露的氣管組織行氣管切開并置入ID 5.5 mm鋼絲管（外徑7.5 mm）。

麻醉前患者禁食禁飲8 h。患者入手術室意識清楚，監(jiān)測生命體征示HR 73次/分、BP 167/78 mmHg、RR 20次/分、SpO2 100%。予中流量純氧面罩吸氧，開放外周靜脈通道，超聲引導下行左側橈動脈穿刺置管測壓，靜脈泵注右美托咪定負荷量后，維持泵注速度0.4 μg·kg-1·h-1。墊高肩部消毒鋪巾后，予2%利多卡因5 ml局麻，從甲狀腺峽部切開皮膚，暴露部分氣管，同時用牽開器往兩側牽拉甲狀腺組織，監(jiān)測生命體征示HR 80次/分，BP 127/62mmHg，RR 20次/分，SpO2 100%。

患者麻醉后嘗試面罩輔助通氣，可見胸廓起伏，提示無面罩通氣困難。靜脈注射舒芬太尼7μg、咪噠唑侖1 mg后，使患者維持在較深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，予喉部以及聲門上表面麻醉后，經(jīng)口置入直徑為4.2mm的纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡通過聲門后見氣道逐漸變窄，最狹窄處僅剩狹小的縫隙成功跨越腫瘤最狹窄段后，順利置入ID 6.0mm鋼絲管，置入深度24cm。成功后麻醉科醫(yī)師立即靜脈注射舒芬太尼11μg、依托咪酯18mg、順式阿曲庫銨12mg。纖維支氣管鏡下可見氣管隆突處有少許白色稀薄痰液，予吸除。

靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼4.5 μg/min、丙泊酚300～400 mg/h維持麻醉，根據(jù)心率、血壓、維持BIS 40～60來調(diào)整用藥，術中追加舒芬太尼10μg、順式阿曲庫銨8mg。機械通氣參數(shù)：容量控制模式通氣，VT 350ml，RR 12次/分，F(xiàn)iO2 50%，PEEP 5cmH2O，PETCO2 35～40mmHg。術中多次予以吸痰。

實施手術為雙側甲狀腺全切+雙側喉返神經(jīng)探查+暫時性氣管切開術，術程順利術中摘除腫物后見氣管明顯狹窄伴氣管軟化，遂在氣管狹窄下段行氣管切開并置入ID 7.0mm氣管套管，同時拔除原有經(jīng)口氣管導管。手術時間120min，液體總入量1000ml，出血量20ml，尿量200ml。

術畢氣管套管內(nèi)吸引出較多白色稀薄痰液，考慮患者年齡為超高齡，痰液較多，且伴有肺氣腫及小氣道功能障礙，決定帶氣管導管轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)測治療。術后當天16：00暫停呼吸機，改氣管套管接面罩中流量吸氧+持續(xù)濕化，復查動脈血氣分析示PaO2 126.3mmHg，氧合指數(shù)341mmHg。術后第1天轉(zhuǎn)普通病房，術后第7天更換金屬氣管套管，術后第11天患者康復出院。

討論甲狀腺切除術是治療甲狀腺腫大疾病的常規(guī)手術，但在特殊情況下，它必須在緊急情況下進行，特別是當氣道阻塞而危及生命時［1］。甲狀腺手術氣道評估非常重要，面部特征評估（張口度、頭頸活動度、有無胡須/牙齒等）、解剖測量和標志評估（Mallampati評分、甲頦距離、胸頦距離、頸圍等）以及其他評估（氣道超聲、床邊內(nèi)窺鏡檢查、頸部CT等），是預測甲狀腺腫患者是否有困難氣道的可靠方法［2］。甲狀腺疾病相關的嚴重呼吸窘迫有4種不同的病因：自發(fā)性甲狀腺內(nèi)出血對氣管造成的快速進展性壓力、腫瘤侵入氣管腔、良性或惡性腫塊造成的嚴重壓迫以及甲狀腺惡性腫瘤侵犯氣管神經(jīng)造成的雙側聲帶麻痹［3］。良性甲狀腺疾病引起呼吸窘迫時，通常是因為巨大的頸部或胸骨下甲狀腺腫導致氣管受壓。然而，由于頸部有足夠的空間容納甲狀腺，甲狀腺腫壓迫氣管而導致的急性呼吸衰竭比較罕見。當甲狀腺腫延伸至胸骨后時，可導致氣道阻塞，并可能發(fā)展為呼吸停止。此外，頸圍增大、開口受限、頸部伸展受限以及氣管受壓偏曲會增加氣道管理的難度。在患有良性甲狀腺疾病的情況下，慢性阻塞性氣道疾病、胸骨下延伸和長期甲狀腺腫被認為是發(fā)展為急性、危及生命的氣道功能障礙的危險因素。

本例患者由于甲狀腺腫大對氣管造成壓迫，形成氣道狹窄和偏曲（最窄直徑為2 mm），導致患者呼吸窘迫。本例患者年紀大、耐受性差、配合難度大，因為氣道明顯狹窄，沒有合適的導管能進入氣管內(nèi)。若強行進行氣管插管，很可能會插管失敗，造成喉頭以及氣管黏膜水腫出血，從而加大再次氣管插管難度。而對于巨大甲狀腺腫患者，在插管失敗須緊急氣管切開或環(huán)甲膜穿刺時，由于解剖位置的改變導致環(huán)甲膜或氣管定位困難，容易造成誤吸以及穿刺失敗，讓患者處于更加危險的境地。因此，對于巨大甲狀腺腫患者，麻醉前應制定合適的麻醉方案和相應的氣道管理方案。

患者出現(xiàn)急性氣道阻塞時，需要緊急處理以確保充分通氣和氧合。使用小型號氣管導管進行清醒下纖維支氣管鏡插管，然后進行麻醉誘導，是在許多困難氣道病例中最常見的辦法［4］。這種麻醉方式更適合用于輕中度或部分重度氣管狹窄的患者，本例患者氣管重度狹窄，甲狀腺腫嚴重壓迫氣道，而導致插管失敗的可能性非常高。狹窄部位在主支氣管下端，沒有合適長度和直徑的氣管導管，來保證經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管時導管能夠通過氣管狹窄處，容易造成反復插管，反而加重氣道危險。吸入誘導或靜脈誘導后進行喉鏡檢查和氣管插管術（即使用纖維支氣管鏡）只適合患者在氣管壓迫較輕的情況下使用。當患者麻醉后失去意識時，狹窄的氣道可能會完全阻塞［5］。對于這類氣道狹窄患者，可放置一個自膨脹的金屬支架（氣管支架）以緩解氣道阻塞，1周后再行全麻下甲狀腺全切除術［6］。在急性情況下，氣管支架置入術可暫時改善氣道阻塞，但目前此類支架價格昂貴（需要患者能夠承擔費用），部分患者對于氣管支架耐受性差，且放置過久后支架上容易形成肉芽腫?；颊咝g前先進行局麻下氣管切開術，再擇期選擇甲狀腺切除術［7］。因此，本例患者讓外科醫(yī)師暴露出部分氣管，以防方案2失敗，可選擇直接氣管切開，盡最大能力保證患者生命安全。

緩解窘迫呼吸最有效的方法是手術切除引起氣道阻塞的巨大甲狀腺［4］。由于甲狀腺腫塊的存在，導致氣管的所有體表標志消失，因此若插管失敗后，行緊急氣管切開術時定位困難。無法實現(xiàn)輔助插管時，在區(qū)域麻醉下保留自主呼吸同樣能完成甲狀腺切除術［1］，也是保證氣道安全的一種解決辦法。約6.5%的甲狀腺癌患者有氣管侵犯，這類患者需要盡快手術，且可能需要進行部分氣管切除重建術［8］。全甲狀腺切除術通常能夠解決氣道阻塞，若術后進行氣管切開術，會給患者帶來不必要的不適，且還需要進行二次手術來關閉造口。但也有部分患者（16.7%）因為有明顯的氣管軟化跡象而需要進行術后氣管切開［9］。

巨大甲狀腺切除患者術后容易出現(xiàn)頸部血腫、氣管軟化、喉返神經(jīng)損傷、術后惡心嘔吐、術后疼痛、低鈣血癥等并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，容易使患者的氣道處于二次危險中，可能需要再次插管或者直接氣管切開。因此，除了術前各方面評估以及術中麻醉的管理之外，巨大甲狀腺切除術的術后麻醉管理也非常重要，麻醉科醫(yī)師術后仍需仔細評估患者拔管時機并關注患者病情變化。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.03.021

新青年麻醉AI解讀分析

這是一例極具挑戰(zhàn)性的超高齡困難氣道管理病例，其核心矛盾在于巨大的甲狀腺腫物導致的嚴重氣管狹窄、軟化與患者極差的生理儲備之間的博弈。該病例成功的關鍵在于摒棄了常規(guī)的“誘導后插管”或單純的“清醒插管”思維，而是創(chuàng)造性地采用了“外科預暴露輔助下的鎮(zhèn)靜纖維支氣管鏡插管”策略。

以下從病理生理機制、氣道管理決策邏輯、麻醉實施細節(jié)及圍術期風險管控四個維度進行深度解析。

01

病理生理機制與風險評估

1. 氣道解剖的極度扭曲與動態(tài)塌陷

患者甲狀腺巨大（左側81mm），不僅造成靜態(tài)的氣管受壓移位（向右偏斜），更導致了長達5.5cm的嚴重狹窄段，最窄處直徑僅2mm。這種程度的狹窄已接近臨界窒息狀態(tài)。更為兇險的是術中發(fā)現(xiàn)的氣管軟化。在巨大腫物長期壓迫下，氣管軟骨環(huán)發(fā)生退行性變，失去支撐力。一旦腫物被切除或體位改變，失去外部支撐的氣管極易發(fā)生動態(tài)塌陷（Dynamic Airway Collapse），導致通氣中斷。

2. 呼吸力學與氣體交換障礙
患者有70余年吸煙史，CT提示肺氣腫，肺功能示小氣道功能障礙。這意味著患者本身存在通氣/血流比例失調(diào)和呼氣流速受限。疊加氣管狹窄產(chǎn)生的高阻力，患者處于極高的呼吸做功狀態(tài)。術前血氣PaO2 79.3mmHg提示輕度低氧，但在應激、鎮(zhèn)靜或體位變動下，極易迅速進展為嚴重低氧血癥和高碳酸血癥。

3. 超高齡與心血管脆弱性
91歲高齡，合并高血壓性心臟病，雖然EF值尚可，但心臟對缺氧、高碳酸血癥及麻醉藥物引起的心肌抑制耐受極差。任何長時間的缺氧或血流動力學波動都可能誘發(fā)惡性心律失?；蛐牧λソ?。

02

氣道管理策略的深度解析

面對此類“不能插管、不能通氣（CICV）”高風險患者，傳統(tǒng)的快速順序誘導（RSI）是絕對禁忌，因為肌松藥起效后，胸壁肌肉松弛可能導致原本靠輔助呼吸肌維持的微弱通氣徹底喪失，且狹窄段可能完全閉合。而單純的清醒纖維支氣管鏡插管（方案1）也存在巨大隱患：在極度狹窄且可能存在痰液堵塞的管道中盲目通過鏡子，極易誘發(fā)喉痙攣、水腫加重或?qū)е峦耆Ｗ琛?br/>

本病例最終選擇的方案2（局麻下外科預暴露+鎮(zhèn)靜纖支鏡插管）體現(xiàn)了極高的臨床智慧，其核心邏輯如下：

建立“安全網(wǎng)”：先在局麻下切開頸部，暴露氣管并牽拉甲狀腺。這一步驟不僅減輕了部分外源性壓迫，更重要的是，一旦經(jīng)口插管失敗或術中發(fā)生氣道崩潰，醫(yī)生可以立即通過已暴露的氣管切口進行緊急氣管切開或插入導管，將“急救時間”從分鐘級縮短至秒級。

保留自主呼吸與氣道張力：采用右美托咪定復合少量阿片類藥物進行深度鎮(zhèn)靜，而非全麻誘導。右美托咪定具有獨特的“可喚醒鎮(zhèn)靜”特性，能抑制交感神經(jīng)興奮，減少氣道分泌物，且不抑制呼吸驅(qū)動。保留患者的自主呼吸意味著保留了上氣道肌肉的張力，防止氣道在負壓吸引下塌陷。

可視化精準通過：在確保后路（氣管切開）安全的前提下，經(jīng)口置入細徑纖支鏡。由于已有外科暴露作為保底，操作者可以更從容地清理痰液，尋找那“狹小的縫隙”，避免了因恐慌導致的粗暴操作。

03

麻醉實施的關鍵技術細節(jié)

1. 藥物選擇的精細化

右美托咪定：負荷量后持續(xù)泵注，利用其抗焦慮、鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定血流動力學的作用，為患者創(chuàng)造配合條件，同時避免丙泊酚可能引起的呼吸暫停。

表面麻醉：喉部及聲門上充分利多卡因噴霧，阻斷氣道反射，防止插管刺激引發(fā)喉痙攣或嗆咳，后者在狹窄氣道中是致命的。

誘導時機：只有在確認導管（ID 6.0mm）成功跨越狹窄段并確認位置后，才給予舒芬太尼、依托咪酯和順式阿曲庫銨進行全麻誘導。這一“先通路，后誘導”的順序是生死攸關的決策點。

2. 通氣策略的轉(zhuǎn)換
術中采用小潮氣量（350ml）、適當頻率的壓力控制或容量控制模式，限制氣道峰壓，防止氣壓傷，同時避免過度通氣導致低碳酸血癥引起的腦血管收縮（對高齡患者不利）。術后鑒于氣管軟化和痰液多，果斷行氣管切開并帶管轉(zhuǎn)入ICU，這是預防術后拔管失敗和再次窒息的必要措施。

04

臨床啟示與流程圖重構

本病例的成功在于將“困難氣道處理流程”從線性的階梯式升級為“并行保障式”。對于此類甲狀腺腫物伴嚴重氣管狹窄及軟化的患者，單純依賴內(nèi)鏡技術或單純依賴外科切開均有局限，兩者的有機結合才是最優(yōu)解。

為了更直觀地展示該病例的決策邏輯與操作流程，特構建以下氣道管理決策流程圖：

05

總結

該病例為超高齡、復雜氣道管理提供了教科書式的范例。其核心價值在于：

1.預判先行：準確識別了氣管軟化這一隱匿但致命的風險。

2.策略創(chuàng)新：打破了內(nèi)科插管與外科切開的界限，采用“外科保駕、內(nèi)科通關”的雜交技術。

3.藥理精準：充分利用右美托咪定的藥理特性，在鎮(zhèn)靜與呼吸保護之間找到了最佳平衡點。

4.底線思維：始終將“建立確切人工氣道”作為最高優(yōu)先級，寧可延長帶管時間，絕不冒險早期拔管。

對于麻醉同行而言，面對此類患者，“慢”即是“快”。在建立絕對安全的氣道通路之前，任何急于誘導的行為都可能導致災難性后果。