經(jīng)常遇到一些患者，他們拿著化驗(yàn)單，一臉無(wú)奈：“醫(yī)生，我知道血脂高得治，可一吃他汀，渾身肌肉就酸痛得厲害，實(shí)在受不了?！?這部分患者，往往動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)最高，最需要強(qiáng)效降脂，卻偏偏被“肌痛”這道坎攔在了標(biāo)準(zhǔn)治療之外。另一邊，即便是能耐受他汀的患者，面對(duì)如今指南提出的極高?；颊週DL-C需低于55 mg/dL的“硬指標(biāo)”，單靠他汀也常常顯得力不從心。

剛發(fā)布的《2026 ACC/AHA血脂異常管理指南》帶來(lái)了實(shí)質(zhì)性的新變化，為這些臨床困境提供了更清晰的路線圖。其中，貝哌地酸（bempedoic acid）和英克司蘭（inclisiran）這兩種藥物正式獲得推薦，標(biāo)志著降脂治療進(jìn)入了更精準(zhǔn)、更多元的聯(lián)合時(shí)代。

不容忽視的他汀不耐受

他汀相關(guān)肌肉癥狀（SAMS）是臨床實(shí)踐中導(dǎo)致停藥或減量的最常見(jiàn)原因。有意思的是，并非所有主訴肌肉不適都真正源于藥物本身，部分可能源于心理預(yù)期的“反安慰劑效應(yīng)”。因此，指南強(qiáng)調(diào)，在仔細(xì)排除甲狀腺功能減退、劇烈運(yùn)動(dòng)、維生素D缺乏等繼發(fā)原因前，不應(yīng)輕易給患者貼上“他汀不耐受”的標(biāo)簽。

然而，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估后，確實(shí)存在一部分患者無(wú)法耐受任何劑量的他汀。這部分人群，過(guò)去往往陷入治療困境。2026版指南的更新，正是為了填補(bǔ)這一空白。

評(píng)估SAMS時(shí)，不妨嘗試“他汀再挑戰(zhàn)”策略。比如，換用另一種他汀（如從阿托伐他汀換為瑞舒伐他汀或普伐他?。?，或采用隔日甚至每周兩次的極低頻率給藥。臨床上發(fā)現(xiàn)，部分患者通過(guò)這種方式可以重新獲得耐受，這比直接放棄他汀更為積極。

貝哌地酸的作用機(jī)制頗具巧思。它抑制的是膽固醇合成通路更上游的酶——ATP檸檬酸裂解酶（ACL）。關(guān)鍵在于，這個(gè)前體藥物只在肝臟中被特異性激活，而肌肉組織中缺乏相應(yīng)的激活酶。這意味著，貝哌地酸從源頭上規(guī)避了他汀導(dǎo)致肌痛的主要機(jī)制，為真正他汀不耐受的患者提供了一個(gè)可靠的口服選項(xiàng)。

療效方面，作為單藥可使LDL-C降低21%-24%，聯(lián)用他汀可在此基礎(chǔ)上再降17%-18%。其心血管硬終點(diǎn)獲益得到了CLEAR Outcomes試驗(yàn)的支持。該研究專(zhuān)門(mén)納入了有ASCVD或高危、且無(wú)法耐受常規(guī)劑量他汀的患者。結(jié)果顯示，貝哌地酸組LDL-C較安慰劑組低20%，主要不良心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了1.6%。

基于這些證據(jù)，新指南給予了貝哌地酸明確的地位。對(duì)于有ASCVD病史的他汀不耐受患者，使用減量他?。ㄈ缈赡褪埽┞?lián)合貝哌地酸、依折麥布或PCSK9單抗，是I類(lèi)推薦。在嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C ≥ 190 mg/dL）的一級(jí)預(yù)防中，若他汀單藥未達(dá)標(biāo)，加用依折麥布、PCSK9單抗和/或貝哌地酸同樣是I類(lèi)推薦，使其與依折麥布并列成為首選聯(lián)合方案之一。

貝哌地酸：從機(jī)制上繞開(kāi)肌痛的口服新選擇

不過(guò)，需要留意的是，貝哌地酸有升高血尿酸的作用，在CLEAR Outcomes試驗(yàn)中，其痛風(fēng)發(fā)生率高于安慰劑組。對(duì)于高尿酸血癥或痛風(fēng)病史的患者，使用時(shí)需權(quán)衡利弊并監(jiān)測(cè)尿酸水平。

超長(zhǎng)效“降脂疫苗”——英克司蘭

如果說(shuō)貝哌地酸解決了“能不能吃”的問(wèn)題，那么英克司蘭則試圖解決“能不能堅(jiān)持”的難題。它與PCSK9單克隆抗體（如依洛尤單抗）靶點(diǎn)相同，但作用機(jī)制迥異。英克司蘭是一種小干擾RNA（siRNA），能在mRNA水平沉默肝細(xì)胞內(nèi)PCSK9的生成，從而長(zhǎng)效上調(diào)LDL受體。其降脂效果與PCSK9單抗相近，可使LDL-C降低約50%。

它最突出的特點(diǎn)是超長(zhǎng)的給藥間隔：初始第0、3個(gè)月各注射一針后，維持期每6個(gè)月注射一次即可，一年僅需兩針。這種“降脂疫苗”式的管理模式，對(duì)于因頻繁注射而依從性差的患者，或居住偏遠(yuǎn)、就醫(yī)不便的患者，無(wú)疑具有巨大吸引力。

然而，指南對(duì)英克司蘭的定位非常審慎。目前其心血管結(jié)局試驗(yàn)（如ORION-4）數(shù)據(jù)尚待公布，因此指南明確將其標(biāo)注為“心血管結(jié)局試驗(yàn)尚待結(jié)果”。在推薦路徑上，它主要作為二線選擇：對(duì)于他汀不耐受的極高?；颊?，在嘗試貝哌地酸±依折麥布后仍未達(dá)標(biāo)，且對(duì)PCSK9單抗不耐受、無(wú)法獲取或強(qiáng)烈偏好低頻次給藥時(shí)，可考慮加用英克司蘭（IIa類(lèi)推薦）。

英克司蘭：超長(zhǎng)效給藥的“降脂疫苗”

英克司蘭的“超長(zhǎng)待機(jī)”特性，在提升依從性方面優(yōu)勢(shì)明顯，尤其適合記憶力和執(zhí)行力下降的老年患者。但需向患者充分說(shuō)明，其長(zhǎng)期心血管獲益證據(jù)尚在積累中，目前PCSK9單抗（已有FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES試驗(yàn)證實(shí)獲益）仍是優(yōu)先選擇。臨床決策需在療效證據(jù)與患者實(shí)際便利性之間取得平衡。

貝哌地酸和英克司蘭的加入，并未動(dòng)搖他汀作為一線基礎(chǔ)治療的地位。指南的整體邏輯依然是階梯式強(qiáng)化：他汀 → 依折麥布 → PCSK9抑制劑。貝哌地酸作為口服藥，靈活穿插于他汀不耐受的各個(gè)環(huán)節(jié)；英克司蘭則作為PCSK9抑制劑的特殊替代選項(xiàng)。這套框架?chē)?yán)格對(duì)應(yīng)著各藥物心血管獲益證據(jù)的強(qiáng)弱層級(jí)。

與藥物更新同步的，是治療目標(biāo)的進(jìn)一步明確和強(qiáng)化。2026版指南的一個(gè)重要轉(zhuǎn)變是重新確立了LDL-C的絕對(duì)目標(biāo)值，而不再僅僅強(qiáng)調(diào)降幅百分比。對(duì)于ASCVD極高?；颊撸繕?biāo)設(shè)定為LDL-C < 55 mg/dL且非HDL-C < 85 mg/dL。如此嚴(yán)格的目標(biāo)，單靠他汀很難實(shí)現(xiàn)，這正是聯(lián)合治療價(jià)值凸顯的背景。

此外，本版指南還有幾項(xiàng)系統(tǒng)性革新值得關(guān)注：

• 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具換代

  ：正式采用 PREVENT方程 替代舊的PCE方程，評(píng)估年齡提前至30歲，并納入了腎功能等變量。由于新模型估算風(fēng)險(xiǎn)值普遍較低，風(fēng)險(xiǎn)分層閾值也相應(yīng)下調(diào)，高風(fēng)險(xiǎn)閾值定為≥10%。與之配套的是“ CPR模型 ”（計(jì)算-個(gè)性化-重分類(lèi)）決策流程，特別強(qiáng)調(diào)了冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分在重新分類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)中的 I類(lèi)推薦 價(jià)值。 Lp(a)篩查成為常規(guī)：建議所有成年人一生至少檢測(cè)一次脂蛋白(a) [Lp(a)]，這是I類(lèi)推薦。Lp(a)升高是獨(dú)立的遺傳性風(fēng)險(xiǎn)因素，且他汀對(duì)其無(wú)效。對(duì)于ASCVD合并Lp(a)升高的患者，優(yōu)先選擇有硬終點(diǎn)證據(jù)的PCSK9單抗。 特定人群更受關(guān)注 ：40-75歲的3-4期慢性腎?。–KD）患者和接受穩(wěn)定抗病毒治療的HIV感染者，被新增為他汀治療的 I類(lèi)推薦 人群。

新指南框架下的治療全景

臨床上曾遇到一位中年男性，有心肌梗死病史，屬于極高危，但服用任何他汀都出現(xiàn)難以忍受的肌痛。在排除其他原因后，我們?yōu)槠鋯⒂昧素愡叩厮崧?lián)合依折麥布。治療3個(gè)月后，其LDL-C從初始的130 mg/dL成功降至58 mg/dL，且無(wú)肌肉不適主訴。這個(gè)病例生動(dòng)體現(xiàn)了新治療選擇如何為特定人群打開(kāi)局面。

新指南將CAC評(píng)分提到更高位置，并明確了不同鈣化積分對(duì)應(yīng)的LDL-C目標(biāo)。實(shí)踐中，對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)、治療意愿不強(qiáng)的患者，一份顯示冠狀動(dòng)脈明顯鈣化的CT報(bào)告，有時(shí)比任何說(shuō)教都更有說(shuō)服力，能極大提升患者的治療依從性，這是非常實(shí)用的溝通工具。

2026 ACC/AHA血脂指南的更新，回應(yīng)了“他汀不耐受”和“降脂不達(dá)標(biāo)”這兩大臨床核心挑戰(zhàn)。貝哌地酸憑借其獨(dú)特的肝內(nèi)激活機(jī)制和確鑿的心血管獲益證據(jù)，為真正他汀不耐受者提供了強(qiáng)有力的口服武器。英克司蘭則以一年兩針的超長(zhǎng)間隔，為長(zhǎng)期治療依從性難題提供了創(chuàng)新解法，盡管其長(zhǎng)期硬終點(diǎn)證據(jù)有待完善。

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作者：張臻