2026年3月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱“快報”）顯示，截至2025底，基本醫(yī)保參保人數(shù)約13.31億人，參保率穩(wěn)定在95%；職工醫(yī)保參保約3.89億人，居民醫(yī)保參保約9.42億人，參保結構更加優(yōu)化。

國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司副司長張晨光介紹，居民醫(yī)保參保減少501萬人，職工醫(yī)保參保增長908萬人，這“一升一降”既是結構調(diào)整的成效，也反映了廣大參保群眾對基本醫(yī)保制度的信任，更從一個側面印證了中國經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展的良好態(tài)勢。

在藥品、支付和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新層面，醫(yī)保改革亮點頻現(xiàn)。114種新藥納入醫(yī)保目錄，首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布，醫(yī)保直接結算覆蓋面擴大，集采藥品回款周期縮短至30天，同時中國藥品價格登記系統(tǒng)上線，為國產(chǎn)藥“走出去”提供支撐。

那么，醫(yī)保基金盤子變化如何？數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來的是，更大、更穩(wěn)了。2025年，我國基本醫(yī)?；鹂偸杖?5873.11億元，總支出30009.38億元，分別增長2.7%和0.8%，多年來首次扭轉收支增幅倒掛態(tài)勢，全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)基金有結余。

除此之外，快報還體現(xiàn)了哪些值得關注的信息？

01.

惠及千家萬戶：參保人數(shù)13.31億人

截至2025年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.31億人，參保率穩(wěn)定在95%。其中，職工醫(yī)保參保人數(shù)為3.89億，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為9.42億，參保結構進一步優(yōu)化，體現(xiàn)出制度覆蓋更全面、參保人群更合理的趨勢。

基金運行方面，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入3.59萬億元，總支出3.00萬億元，職工醫(yī)保基金收入2.46萬億元、支出1.94萬億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?.12萬億元、支出1.07萬億元，總體運行平穩(wěn)，確保醫(yī)療保障服務有序開展。

在醫(yī)保待遇方面，2025年全國享受門診待遇的人次達72.15億，比上年增長25.51%，其中職工門診38.49億人次，同比增長30.28%，居民門診33.66億人次，同比增長20.47%，體現(xiàn)出醫(yī)保對日常醫(yī)療需求的有力保障。同時，全國住院待遇2.78億人次，同比下降3.40%。

支付方式的改革直接從醫(yī)院端改變了醫(yī)療行為。截至2025年底，按病種付費（DRG/DIP）2.0版在全國全面落地。

短期住院病例95%以上按病種付費，住院統(tǒng)籌基金按病種付費覆蓋80%以上，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立了特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組五項配套機制，這也控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

2025年職工住院人次和住院費用有所上升，住院次均費用為8509元，其中職工11153元，居民7338元。

在價格治理領域，改革同樣步入深水區(qū)。2025年，第11批國家組織藥品集采和第6批高值醫(yī)用耗材集采如期而至。從常用的慢性病藥物到高端的泌尿介入耗材，價格水分被進一步擠出。

更為關鍵的是，2025年全國省級醫(yī)藥集中采購平臺的網(wǎng)采訂單金額達到9698億元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占比高達93%。這意味著，絕大多數(shù)臨床用藥已經(jīng)進入了透明、規(guī)范的陽光采購渠道。

如何監(jiān)管好這筆巨款，也是2025年醫(yī)保工作的重中之重。

統(tǒng)計快報顯示，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元。其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、移交紀檢監(jiān)察機關1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家。聯(lián)合公安機關偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

2025年，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫(yī)藥機構12.47萬家、處理違法違規(guī)機構3.91萬家。

02.

不只看病報銷：輔助生殖323.97萬人次

在2025年的醫(yī)保賬單中，一組數(shù)據(jù)格外引人注目：在2025年的醫(yī)保賬單中，一組數(shù)據(jù)格外引人注目：全國累計323.97萬人次接受輔助生殖醫(yī)保項目治療，惠及160.18萬人。

取卵、人工授精這些以前動輒上萬的費用，現(xiàn)在都能報銷了。

2025年1月1日起，全國各省份均已將適宜的輔助生殖項目納入醫(yī)保支付范圍，如取卵術、胚胎培養(yǎng)、取精術、人工授精等。30個省份將分娩鎮(zhèn)痛項目納入醫(yī)保支付范圍。

這只是醫(yī)保助力降低生育成本的一個縮影。截至2025年底，生育保險參保25965.74萬人，同比增加666.23萬人。

享受生育待遇3534.49萬人次，其中女職工享受生育待遇399.64萬人，男職工配偶享受生育待遇19.56萬人，享受產(chǎn)前檢查2426.65萬人次，住院分娩387.13萬人次，享受津貼480.64萬人次。

更具突破性的是，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)了生育津貼直發(fā)個人，過去需要企業(yè)代發(fā)、流程繁瑣的津貼，現(xiàn)在直接打入個人賬戶。

溫情還延伸到了失能老人群體。2025年，長期護理保險參保人數(shù)突破3億大關，享受待遇人數(shù)188.13萬人。對這些老人及其家庭而言，長護險不僅提供了經(jīng)濟補貼，更引入了專業(yè)的護理服務。

03.

作為創(chuàng)新引擎：加速度、走出去

如果說保障與監(jiān)管是醫(yī)保的底線之一，那么支持創(chuàng)新與賦能產(chǎn)業(yè)則是2025年醫(yī)保展現(xiàn)的又一高線。

醫(yī)保不再僅僅是一個支付方，它正轉變?yōu)楫a(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的驅動力。

2025年《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展若干措施》的發(fā)布，建立起以新藥為主體的醫(yī)保準入和談判續(xù)約機制。創(chuàng)新藥從上市到進入醫(yī)保的時間被大幅壓縮，一批全球領先的1類新藥在獲批后數(shù)月內(nèi)便進入了醫(yī)保目錄。

2025年新增納入目錄的114種藥品中，絕大多數(shù)具有極高的臨床創(chuàng)新價值。其中50種1類創(chuàng)新藥，調(diào)出了29種臨床沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品。

調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。

首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，共納入19種創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品，其中1類新藥9種。

10種藥品為進口創(chuàng)新藥，其中4種由國內(nèi)公司引入，包括和記黃埔、南京綠葉、百濟神州和賽生醫(yī)藥。其余9種國產(chǎn)藥品大部分為抗腫瘤藥品，包括5種高價CAR-T腫瘤創(chuàng)新藥。

結算速度也令行業(yè)振奮。2025年，醫(yī)保部門逐步擴大對醫(yī)藥企業(yè)的直接結算覆蓋面，集采藥品耗材的平均回款時間縮短至30天左右。這不僅極大地緩解了企業(yè)的現(xiàn)金流壓力，更有助于扭轉過去醫(yī)藥回款難的沉疴。

一大標志性意義的事件發(fā)生在2025年12月，中國藥品價格登記系統(tǒng)正式上線。這是國家醫(yī)保局發(fā)起建設的具有國際視野的平臺。截至2026年初，該系統(tǒng)已為15家企業(yè)開具了藥品價格證明，實現(xiàn)了中國醫(yī)藥“價格身份證”海外版的零突破。配合廣西、新疆、天津等地的區(qū)域醫(yī)藥交易平臺建設，中國醫(yī)保正以堅定的姿態(tài)支持國產(chǎn)醫(yī)藥企業(yè)“走出去”，參與全球競爭。

*封面來源：123rf

專題推薦

聲明：動脈新醫(yī)藥所刊載內(nèi)容之知識產(chǎn)權為動脈新醫(yī)藥及相關權利人專屬所有或持有。未經(jīng)許可，禁止進行轉載、摘編、復制及建立鏡像等任何使用。文中如果涉及企業(yè)信息和數(shù)據(jù)，均由受訪者向分析師提供并確認。