*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

病程超兩周，用錯(cuò)可能傷患者

撰文| 麓南

在重癥急性胰腺炎的臨床救治中，生長(zhǎng)抑素/奧曲肽幾乎成了不少醫(yī)生的“標(biāo)配用藥”，畢竟“抑制胰腺分泌、讓胰腺休息”的思路早已深入人心。但病程超兩周的重癥胰腺炎患者，再盲目用生長(zhǎng)抑素，不僅沒益處，還可能添傷害。

為何這個(gè)階段用生長(zhǎng)抑素不推薦？答案藏在病程特點(diǎn)和臨床證據(jù)里，打破慣性用藥，才能讓診療更精準(zhǔn)。

為啥大家總下意識(shí)開生長(zhǎng)抑素？思路沒錯(cuò)，但沒分病程

生長(zhǎng)抑素的用藥邏輯，從生理角度看特別通順：胰腺發(fā)炎了，胰液分泌越多，對(duì)胰腺的自我消化刺激就越強(qiáng)，抑制分泌就能減少損傷，讓胰腺歇一歇。

也正是這一經(jīng)典思路，它成了胰腺炎治療中的熟面孔，甚至在部分醫(yī)院形成了“胰腺發(fā)炎就用生長(zhǎng)抑素”的慣性。但問題的關(guān)鍵在于：重癥胰腺炎的診療核心，會(huì)隨病程發(fā)生根本變化。

發(fā)病早期，胰腺分泌亢進(jìn)是病情進(jìn)展的核心矛盾，抑制分泌有其合理性；但當(dāng)病程超過兩周，患者的核心問題早已不是分泌刺激，而是持續(xù)的全身炎癥、繼發(fā)感染、器官功能衰竭，以及腸道屏障受損和營養(yǎng)不良。此時(shí)再盯著抑制胰腺分泌，就是抓錯(cuò)了診療主線。

證據(jù)說話：生長(zhǎng)抑素，并沒帶來預(yù)期的臨床獲益[1-2]

很多醫(yī)生使用生長(zhǎng)抑素，初衷是想改善患者結(jié)局、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但一項(xiàng)針對(duì)中重度急性胰腺炎的隨機(jī)、雙盲、多中心試驗(yàn)明確顯示，奧曲肽既不能降低患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，也無法縮短住院時(shí)間，結(jié)論直接且明確：未顯示任何臨床獲益。

后續(xù)的臨床綜述也進(jìn)一步佐證，基于現(xiàn)有所有研究數(shù)據(jù)，不推薦將生長(zhǎng)抑素/奧曲肽用于急性胰腺炎的預(yù)防和常規(guī)治療。簡(jiǎn)單說，我們想靠它讓患者恢復(fù)得更好，但證據(jù)告訴我們，它做不到。

病程超兩周再用，三大傷害直擊患者救治關(guān)鍵

對(duì)于病程超過兩周、合并多器官功能損傷、還在推進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥胰腺炎患者，用生長(zhǎng)抑素的潛在傷害，遠(yuǎn)大于那點(diǎn)理論上的“益處”。

1

攪亂腸內(nèi)營養(yǎng)，破壞腸道屏障

這個(gè)階段的患者，本就容易營養(yǎng)不良、腸屏障受損，而腸內(nèi)營養(yǎng)是降低感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，也是權(quán)威指南明確的優(yōu)先選擇，實(shí)在耐受不了才考慮腸外營養(yǎng)。

但生長(zhǎng)抑素會(huì)直接抑制胃腸動(dòng)力，用了之后常出現(xiàn)胃腸功能更差、喂養(yǎng)推不動(dòng)的情況，甚至被迫停掉腸內(nèi)營養(yǎng)改腸外。對(duì)于靠呼吸機(jī)、腎臟替代治療的重癥患者，少一天腸內(nèi)營養(yǎng)，腸道屏障就多一分損傷，感染風(fēng)險(xiǎn)就高一分，這個(gè)代價(jià)，遠(yuǎn)比“讓胰腺休息”更實(shí)在。

2

加重腸道缺血，惡化微循環(huán)

ICU里的重癥胰腺炎患者，本身就處于全身炎癥、用血管活性藥、微循環(huán)脆弱的疊加狀態(tài)，腸道灌注本就“岌岌可?！?。而腸道缺血從不是簡(jiǎn)單的并發(fā)癥，它往往是感染升級(jí)、器官衰竭加重的“導(dǎo)火索”。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，靜脈用生長(zhǎng)抑素會(huì)加重腸道缺血，還無法改善血管活性藥的作用效果，相當(dāng)于在本就脆弱的微循環(huán)上，又踩了一腳“剎車”。

3

誘發(fā)膽道問題，埋下后續(xù)隱患

生長(zhǎng)抑素會(huì)抑制膽囊排空、影響膽道括約肌功能，還會(huì)改變膽汁成分，長(zhǎng)期或反復(fù)用，會(huì)大幅增加膽泥、膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示，接受奧曲肽治療的患者，膽囊結(jié)石發(fā)生率最高可達(dá)50%。

而重癥胰腺炎患者中，膽源性胰腺炎本就不少，再加上長(zhǎng)期臥床、腸道動(dòng)力差，額外的膽道風(fēng)險(xiǎn)，很可能誘發(fā)胰腺炎復(fù)發(fā)或膽道感染，給后續(xù)救治添堵。

病程超兩周，重癥胰腺炎該抓啥核心？

既然抑制胰腺分泌不再是核心，那這個(gè)階段的重癥胰腺炎，救治重點(diǎn)到底是什么？答案就三個(gè)，抓好了才是改善預(yù)后的關(guān)鍵：

精準(zhǔn)控感染，找對(duì)感染灶

先明確患者有沒有感染性胰腺壞死、腹腔/胸腔積液繼發(fā)感染、導(dǎo)管相關(guān)感染，結(jié)合影像、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判斷，必要時(shí)用“階梯式”治療，從微創(chuàng)到有創(chuàng)逐步升級(jí)，避免盲目手術(shù)帶來二次損傷。感染控制住了，病情才能穩(wěn)住。

精細(xì)化器官支持，守住微循環(huán)

針對(duì)呼吸衰竭、急性腎損傷，制定個(gè)性化方案：用肺保護(hù)性通氣管理呼吸，精準(zhǔn)設(shè)定腎臟替代治療的目標(biāo)，合理用血管活性藥，把控好液體平衡——?jiǎng)e補(bǔ)太多，也別超濾太猛，避免加重腹內(nèi)壓和組織灌注不足，核心就是守住全身微循環(huán)穩(wěn)定。

優(yōu)先推腸內(nèi)營養(yǎng)，守護(hù)腸道屏障

腸內(nèi)營養(yǎng)不是“錦上添花”，而是“硬性要求”。只要患者胃腸道允許，哪怕是少量、間斷喂養(yǎng)，也要堅(jiān)持推進(jìn)，逐步達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)。哪怕是用點(diǎn)胃腸動(dòng)力藥輔助，也別輕易停腸內(nèi)營養(yǎng)，守住腸道屏障，就能減少細(xì)菌易位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

最后總結(jié)：告別慣性，精準(zhǔn)用藥才是關(guān)鍵

重癥胰腺炎的治療，要跟著病程走、跟著患者的身體狀況走。

病程超兩周、合并多器官衰竭、正在推進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者，生長(zhǎng)抑素缺乏獲益證據(jù)，反而可能干擾腸內(nèi)營養(yǎng)、加重腸道缺血、誘發(fā)膽道問題，應(yīng)避免盲目使用；而在發(fā)病早期，胰腺分泌亢進(jìn)、無明顯胃腸和器官功能障礙時(shí)，可在評(píng)估后短期使用，且需密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整。

打破“胰腺發(fā)炎就用生長(zhǎng)抑素”的慣性思維，以證據(jù)為依據(jù)，抓準(zhǔn)不同病程的診療核心，才能讓重癥胰腺炎的救治更科學(xué)、更精準(zhǔn)，真正為患者帶來獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis[J]. Clinical Nutrition, 2020, 39(3): 612-631.

[2]Lakananurak N, Gramlich L. Nutrition management in acute pancreatitis: Clinical practice consideration[J]. World journal of clinical cases, 2020, 8(9): 1561.

責(zé)任編輯：葉子

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。