本病例由福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師劉繼贊教授分享。

劉繼贊 教授

• 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師

• 福建省中西醫(yī)風(fēng)濕病分會委員

• 福建風(fēng)濕免疫專委會委員

Part 1 患者首次就診及第1階段診療情況

患者基本信息及病史

• 性別：男

• 年齡：71歲

• 身高：170cm

• 體重：66kg

• BMI：22.8

• 主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年，發(fā)熱5天

• 現(xiàn)病史：10余年無誘因出現(xiàn)第一趾跖、踝、膝、手指等多關(guān)節(jié)腫痛，尿酸升高，當(dāng)?shù)卦\斷痛風(fēng)，發(fā)作時服止痛藥，未規(guī)范治療，每年發(fā)作4-5次；5天前發(fā)熱（最高39.8℃），伴咳嗽、膝關(guān)節(jié)痛、活動受限。

• 既往病史：高血壓5年，口服硝苯地平控制；慢性腎臟病3年。

體格檢查

一般查體

體溫38.2℃，BP 153/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。

專科查體

四肢皮下散在痛風(fēng)石；關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動受限；疼痛VAS評分9分（0-10分）

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查

1、關(guān)節(jié)彩超（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)）：雙側(cè)膝關(guān)節(jié):各關(guān)節(jié)間隙探及滑膜增厚，較厚約0.50cm，內(nèi)可見多發(fā)團(tuán)狀強(qiáng)回聲，以外側(cè)間隙為著，可見2-3級血流信號:股四頭肌腱、髕腱內(nèi)深及多發(fā)團(tuán)狀強(qiáng)回聲，呈“濕糖團(tuán)征”，可見較豐富血流信號；股骨髁間軟骨可見“雙軌征”；右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)可見小片狀強(qiáng)回聲，雙膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板無法顯示，
檢查提示：雙膝關(guān)節(jié)病變，符合痛風(fēng)聲像改變

2、胸部CT平掃：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、散在炎癥，雙側(cè)胸腔積液；縱隔及雙側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)；冠狀動脈硬化；右側(cè)第7后肋陳舊性骨折可能。

診斷及鑒別診斷

最終診斷

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；肺部感染；慢性腎臟�。桓哐獕�

診斷依據(jù)

多關(guān)節(jié)腫痛、血尿酸顯著升高，四肢散在痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)彩超提示尿酸鹽沉積；發(fā)熱、咳嗽，胸部CT示雙肺炎癥；既往慢性腎臟病、高血壓病史。

鑒別診斷

• 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

• 感染性關(guān)節(jié)炎；

• 假性痛風(fēng)。

治療方案權(quán)衡與制定

患者為痛風(fēng)急性發(fā)作，合并慢性腎臟病、高血壓、肺部感染，用藥受限顯著：NSAIDs易加重腎損傷、秋水仙堿腎功能不全者慎用、大劑量激素會影響血壓控制及肺部感染恢復(fù)。因此制定小劑量抗炎+抗感染+保腎+降尿酸的綜合方案，核心聯(lián)用白芍總苷協(xié)同抗炎，減少激素用量。

方案細(xì)節(jié)

• 甲潑尼龍片 12mg，口服，qd（小劑量激素抗炎止痛）

• 白芍總苷膠囊 0.6g，口服，tid（協(xié)同抗炎，減少激素依賴）

• 硝苯地平緩釋片 60mg，口服，qm（控制高血壓）

• 頭孢曲松 2g，靜滴，qd（抗感染治療肺部炎癥）

• 非布司他片 40mg，口服，qd（疼痛緩解后降尿酸）

• 百令片 5片，口服，tid（保護(hù)腎功能）

病例特點(diǎn)分析及思考

本病例為71歲老年男性，痛風(fēng)長病程、未規(guī)范治療，已出現(xiàn)多發(fā)痛風(fēng)石，且合并慢性腎臟病、高血壓、肺部感染，屬于多重合并癥的難治性痛風(fēng)，急性期用藥選擇極具挑戰(zhàn)性。

選擇白芍總苷膠囊的核心價值：其抗炎作用溫和且不加重腎損傷，可與小劑量激素協(xié)同控制痛風(fēng)炎癥，既緩解關(guān)節(jié)疼痛，又避免大劑量激素的副作用（血壓波動、感染加重）；同時白芍總苷的免疫調(diào)節(jié)作用可減少炎癥對腎臟的進(jìn)一步損害，適配患者腎功能不全的特點(diǎn)。

后續(xù)隨訪需重點(diǎn)監(jiān)測血尿酸、血肌酐、血壓、炎癥指標(biāo)，同時關(guān)注肺部感染的恢復(fù)情況，及時調(diào)整藥物方案。

Part 2 第1次復(fù)查隨訪（治療1個月后）

復(fù)查主訴及體格檢查

主訴提煉：急性期癥狀持續(xù)1周后緩解，治療過程中病情無反復(fù)，無新增不適癥狀，服藥依從性>80%。

�？撇轶w：關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，膝關(guān)節(jié)活動改善，無發(fā)熱；疼痛VAS評分1分（0-10分）；無新增陽性體征。

復(fù)查輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查

安全性及耐受性評估

不良事件記錄：僅出現(xiàn)輕度腹瀉，減量后緩解，無其他不良事件。

患者主觀反饋：關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解，膝關(guān)節(jié)活動改善，無發(fā)熱、惡心、皮疹等不適，整體耐受良好。

治療方案調(diào)整

患者肺部感染控制、痛風(fēng)急性炎癥緩解，腎功能較前改善，停用短效抗炎、抗感染藥物，調(diào)整方案以長期降尿酸+免疫調(diào)節(jié)+保腎+降壓為主，優(yōu)化白芍總苷劑量減少胃腸道反應(yīng)。

方案調(diào)整依據(jù)：急性期癥狀緩解，炎癥指標(biāo)、血尿酸、血肌酐均顯著改善；肺部感染治愈，無需繼續(xù)抗感染；僅出現(xiàn)輕度腹瀉，減量白芍總苷即可耐受。

方案細(xì)節(jié)

• 白芍總苷膠囊 0.6g，口服，bid（減量維持抗炎，預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)）

• 硝苯地平緩釋片 60mg，口服，qm（繼續(xù)控制高血壓）

• 非布司他片 60mg，口服，qd（加量強(qiáng)化降尿酸，推動尿酸達(dá)標(biāo)）

• 百令片 5片，口服，tid（繼續(xù)保護(hù)腎功能）

• 停用：甲潑尼龍片、頭孢曲松

治療體會及心得

1. 患者老年男性，痛風(fēng)病史多年，未規(guī)范治療，多部位痛風(fēng)石，存在腎功能不全，且合并有高血壓、肺部感染。對于痛風(fēng)急性期的用藥處理較為棘手�？紤]NSAIDs類藥物可能加重腎損傷故不適合適合使用，大劑量糖皮質(zhì)激素可能影響血壓、感染，故采用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白芍總苷膠囊協(xié)調(diào)抗炎控制疼痛，疼痛緩解后停用激素，采用白芍總苷膠囊預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作維持治療。

2. 對試驗(yàn)藥品，白芍總苷膠囊可以起到協(xié)同抗炎作用，減小糖皮質(zhì)激素的使用劑量。

專家點(diǎn)評

林長藝教授

• 三明市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任

• 碩士研究生 主任醫(yī)師 碩士研究生導(dǎo)師

• 三明市醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會第三、四屆主任委員

• 福建省醫(yī)學(xué)會第六屆風(fēng)濕病學(xué)分會委員

• 福建省老年學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨內(nèi)科分會第一屆常委

• 福建省免疫學(xué)會風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會常委

這是一例非常經(jīng)典的老年長病程痛風(fēng)患者，該患者合并痛風(fēng)石、腎病、高血壓及肺部感染，在抗炎治療方面對臨床診療構(gòu)成了一定挑戰(zhàn)。由于非甾體抗炎藥存在禁忌癥，大劑量激素又不利于肺部感染的控制，因此小劑量激素是更優(yōu)方案。白芍總苷作為中成藥，其協(xié)同抗炎作用值得臨床認(rèn)可，且在肝腎損傷方面無相關(guān)禁忌癥，因此激素聯(lián)合白芍總苷治療該類痛風(fēng)患者是較為理想的選擇。

此外，經(jīng)過上述治療，該患者的C反應(yīng)蛋白、血沉均恢復(fù)正常，血尿酸控制也取得了較好療效。后續(xù)需重點(diǎn)關(guān)注患者的長期降尿酸治療，以及降尿酸過程中的抗炎干預(yù)，小劑量激素協(xié)同白芍總苷方案，同樣可作為預(yù)防患者痛風(fēng)發(fā)作復(fù)發(fā)的優(yōu)選方案。

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