各位老師近期應(yīng)該都聽說了，國家醫(yī)保局抽調(diào)1000多位專家組成飛檢小組前往西安的事。

現(xiàn)在醫(yī)保飛檢監(jiān)管趨勢，已經(jīng)從“抽查”到“全覆蓋＋精準(zhǔn)打擊”，所有定點醫(yī)療機構(gòu)都要做好迎檢準(zhǔn)備！

正好2026診博會上，四川明炬律師事務(wù)所高級合伙人張雪梅分享了“診所醫(yī)保合規(guī)要點”，下面一起看看診所醫(yī)保合規(guī)6大要點。

01

資質(zhì)與范圍合規(guī)

核心資質(zhì)（缺一不可）

1. 機構(gòu)資質(zhì)：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《診所備案憑證》、《中醫(yī)診所備案憑證》，嚴(yán)格按診療范圍行醫(yī)。

2. 負(fù)責(zé)人資質(zhì)：必須是相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年，不得同時擔(dān)任其他診所的主要負(fù)責(zé)人。

圖源：網(wǎng)絡(luò)

主要違規(guī)行為：

• 超范圍執(zhí)業(yè)

• 非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療

• 人證不符 / 證件過期

• 多點執(zhí)業(yè)未備案

02

診療行為合規(guī)

病歷與診療記錄合規(guī)（飛檢第一證據(jù)）

1. 必須“四統(tǒng)一”：病歷、處方、治療單、收費票據(jù)，時間、項目、人員、金額必須完全一致

2. 病歷必填項（缺一即違規(guī)）：就診日期、主訴、現(xiàn)病史、查體、診斷、處置/用藥/治療、醫(yī)師簽名

風(fēng)險點：記錄不全直接推定→無法證明真實診療→按騙保處理

治療/ 理療類服務(wù)合規(guī)（診所重災(zāi)區(qū)）

1. 中醫(yī)推拿、針灸、理療、康復(fù)必須患者在場、實時治療、實時記錄治療次數(shù)、時長、部位必須真實不虛構(gòu)、不夸大、不打包虛增。

2. 開展中醫(yī)治療理療項目必須填寫執(zhí)行記錄單，包括治療部位/方法、治療次數(shù)/ 強度/時長、患者治療后反應(yīng)、治療日期、操作時長等。

3. 嚴(yán)禁只收費不治療、一天多次重復(fù)計費、把保健項目串換成治療項目。

總結(jié)診療合規(guī) 8 條“生死線”：

1. 必須本人就診，人證一致

2. 必須真實診療，不空刷、不虛構(gòu)

3. 必須先診療后結(jié)算

4. 處方、病歷、治療、收費四統(tǒng)一

5. 不超量、不串藥、不超適應(yīng)癥

6. 不分解、不重復(fù)、不超標(biāo)準(zhǔn)收費

7. 醫(yī)師持證、在崗、本人簽名

8. 不代刷、不留卡、不掛靠資質(zhì)

風(fēng)險點：違反任意一條→行政處罰→追回+罰款→中止/解除協(xié)議→涉嫌騙保

03

收費與結(jié)算合規(guī)

收費鐵律

1. 按醫(yī)保限價、掛網(wǎng)價等標(biāo)準(zhǔn)收費

2. 不分解收費不重復(fù)收費

3. 不自立項目、不超標(biāo)準(zhǔn)

禁止行為

1. 套餐打包收費

2. 串換項目

項目合規(guī)

1. 不超診療科目收費（如無輸液資質(zhì)不得收輸液費）

2. 不將保健、美容、養(yǎng)生串換為治療項目

3. 僅使用醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目，不自立項目、不新增項目

以上是診所醫(yī)保合規(guī)6大要點中的資質(zhì)合規(guī)、診療行為合規(guī)以及收費結(jié)算合規(guī)。下期會繼續(xù)分享病歷書寫合規(guī)、藥品與耗材管理合規(guī)、內(nèi)部管理合規(guī)。

ABC診所管家深度適配 2026 醫(yī)保飛檢全覆蓋 + 精準(zhǔn)打擊監(jiān)管趨勢，全面滿足飛檢要求：

1. 規(guī)范電子病歷模板，自動鎖定就診日期、主訴、查體、醫(yī)師簽名等必填項，杜絕病歷缺項漏項

2. 系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)病歷、處方、治療單、收費票據(jù)，數(shù)據(jù)實時同步、嚴(yán)格落實四統(tǒng)一

3. 獨立執(zhí)行站，支持實時記錄治療部位、時長、次數(shù)、患者反應(yīng)，自動生成規(guī)范執(zhí)行單

4. 內(nèi)置醫(yī)保目錄，自動匹配醫(yī)保限價、掛網(wǎng)價標(biāo)準(zhǔn)，確保結(jié)算合規(guī)

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