“看病花錢(qián)”是億萬(wàn)農(nóng)民無(wú)法回避的民生議題，而“治病的錢(qián)流向何方”更關(guān)乎農(nóng)村醫(yī)療保障體系穩(wěn)定、群眾健康權(quán)益實(shí)現(xiàn)與公眾對(duì)醫(yī)療制度的認(rèn)同。從醫(yī)?；鸪氐木o平衡預(yù)警，到農(nóng)民家庭一次住院消耗半年收入的現(xiàn)實(shí)壓力；從部分藥品納入統(tǒng)籌后價(jià)格反漲數(shù)倍，到醫(yī)院行政成本高企與設(shè)備資源閑置，一系列現(xiàn)象折射出醫(yī)療資金運(yùn)行中的去向模糊與效率損耗。在全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的背景下，厘清治病資金的流向，既是回應(yīng)民生關(guān)切的必然要求，也是破解醫(yī)療領(lǐng)域結(jié)構(gòu)性矛盾的關(guān)鍵。

一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系中的三重虧空

在當(dāng)前的農(nóng)村醫(yī)療保障體系運(yùn)行中，“資金虧空”已不再是一個(gè)簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)缺口問(wèn)題，而是呈現(xiàn)為醫(yī)?；稹⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)民個(gè)體三者相互牽連、彼此強(qiáng)化的系統(tǒng)性困境。這三重“虧空”不僅是醫(yī)療資金配置失衡的表現(xiàn)，更是醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)性矛盾的外顯，共同構(gòu)成當(dāng)前醫(yī)療民生問(wèn)題的核心癥結(jié)。

（一）醫(yī)保基金池的緊平衡危機(jī)與可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保基金作為社會(huì)保障體系的重要支柱，其收支狀況不僅關(guān)乎基金自身的可持續(xù)性，而且關(guān)乎國(guó)家再分配能力與公共政策信譽(yù)，是醫(yī)療保障制度健康運(yùn)行的關(guān)鍵指標(biāo)。

從全國(guó)層面來(lái)看，居民醫(yī)?；痖L(zhǎng)期處于“緊平衡”運(yùn)行狀態(tài)。2023年，全國(guó)居民醫(yī)保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元，當(dāng)期結(jié)余僅112.06億元，結(jié)存率低至1.06%；2024年結(jié)存情況略有改善，結(jié)余增至519.42億元，結(jié)存率提升至4.65%，但整體仍未擺脫“低結(jié)余、高負(fù)荷”的運(yùn)行態(tài)勢(shì)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力薄弱。

更值得警惕的是，部分地區(qū)已出現(xiàn)明顯基金赤字，對(duì)區(qū)域醫(yī)?？沙掷m(xù)性構(gòu)成現(xiàn)實(shí)威脅。發(fā)達(dá)城市中，2023年蘇州市居民醫(yī)保當(dāng)期赤字達(dá)7.39億元，2024年北京、天津兩地居民醫(yī)保也分別出現(xiàn)5.26億元、13.6億元的收支缺口?？h域?qū)用鎵毫Ω鼮橥怀?，以湖南湘南地區(qū)的一個(gè)農(nóng)業(yè)大縣為例，2024年該縣居民醫(yī)保實(shí)際收入6.23億元，支出卻高達(dá)8.18億元，當(dāng)年實(shí)際虧損1.95億元，按當(dāng)前月均支出規(guī)模測(cè)算，現(xiàn)有統(tǒng)籌基金僅能支撐3.5個(gè)月，基金運(yùn)行已瀕臨“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。

（二）農(nóng)村基層醫(yī)療主體的運(yùn)營(yíng)困境與醫(yī)護(hù)人員的多重壓力

農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“神經(jīng)末梢”，普遍面臨“運(yùn)營(yíng)難以為繼”的收支失衡問(wèn)題。無(wú)論是縣域核心醫(yī)院，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均陷入“收入難以覆蓋支出、債務(wù)纏身”的生存困境。而運(yùn)營(yíng)壓力最終也傳導(dǎo)至醫(yī)護(hù)人員群體，形成“機(jī)構(gòu)難以為繼、人員留不住”的惡性循環(huán)。

作為縣域醫(yī)療龍頭的縣人民醫(yī)院，即便集中了區(qū)域內(nèi)最優(yōu)醫(yī)療資源，仍難以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)平衡。上述湘南地區(qū)的一個(gè)縣人民醫(yī)院作為當(dāng)?shù)匾?guī)模最大、經(jīng)營(yíng)狀況相對(duì)較好的三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，2023年資產(chǎn)負(fù)債率高達(dá)40.67%，2024年雖通過(guò)調(diào)整降至37.84%，但近四成的負(fù)債率意味著醫(yī)院需長(zhǎng)期背負(fù)巨額債務(wù)運(yùn)營(yíng)，可用于設(shè)備更新、人才引進(jìn)與技術(shù)提升的資金被大幅擠壓，服務(wù)能力提升受限。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存狀況更為嚴(yán)峻，自身“造血”能力嚴(yán)重不足，完全依賴財(cái)政補(bǔ)貼“輸血”維持運(yùn)轉(zhuǎn)。上述湘南地區(qū)的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，2022年剔除財(cái)政撥款后，自身業(yè)務(wù)收入僅508萬(wàn)元，總支出卻高達(dá)1855萬(wàn)元，收支缺口超1300萬(wàn)元；2023年至2024年，盡管業(yè)務(wù)收入有所增長(zhǎng)（2023年683萬(wàn)元、2024年729萬(wàn)元），但支出同步擴(kuò)大（2023年2032萬(wàn)元、2024年1877萬(wàn)元），收支缺口始終難以縮小。這種“靠財(cái)政吃飯”的運(yùn)營(yíng)模式，讓農(nóng)村基層衛(wèi)生院缺乏改善服務(wù)的動(dòng)力與資源，陷入“服務(wù)差、患者少、收入低”的惡性循環(huán)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力最終轉(zhuǎn)化為醫(yī)護(hù)人員的多重負(fù)擔(dān)。據(jù)湘南地區(qū)的這個(gè)縣人民醫(yī)院醫(yī)生反映，按國(guó)家規(guī)定1:1.5的醫(yī)護(hù)配比標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院日常至少需要1750名醫(yī)護(hù)人員，但全院實(shí)際在崗僅1300人，且核定編制僅856個(gè)，大量醫(yī)護(hù)人員以“臨時(shí)工”身份工作，薪酬待遇低、發(fā)展空間有限，人才流失率居高不下。同時(shí)，藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，醫(yī)生收入完全透明化，但公眾對(duì)“醫(yī)生拿藥品提成”的誤解仍未消除，加之高強(qiáng)度的工作負(fù)荷，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)認(rèn)同感持續(xù)走低，進(jìn)一步加劇基層醫(yī)療人才短缺困境。

（三）農(nóng)民群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)的雙重?cái)D壓與參保困境

農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)“超載”的核心癥結(jié)，在于醫(yī)保繳費(fèi)持續(xù)上漲與醫(yī)療支出居高不下的雙重?cái)D壓，最終導(dǎo)致部分農(nóng)民陷入“繳不起費(fèi)、看不起病”的困境，甚至理性選擇退出醫(yī)保，削弱醫(yī)?；鸬墓矟?jì)基礎(chǔ)。

從繳費(fèi)端來(lái)看，醫(yī)保費(fèi)用漲幅遠(yuǎn)超農(nóng)民收入增長(zhǎng)。農(nóng)村醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從2007年“新農(nóng)合”時(shí)期的10元/人，逐步漲至2016年湖南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后的120元/人，2024年已攀升至400元/人，九年間漲幅高達(dá)233.3%，而同期湖南農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出僅增長(zhǎng)88.8%，增速差距達(dá)144.5個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)農(nóng)民家庭而言，現(xiàn)行400元年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已超過(guò)農(nóng)民月均基本養(yǎng)老金的2倍，在中國(guó)有6億人的月收入僅為1000元的情況下，一個(gè)六口之家年均醫(yī)保繳費(fèi)需2400元，占2024年湖南農(nóng)村居民人均可支配收入（23119元）的10.4%，醫(yī)保繳費(fèi)已從早期的“輕負(fù)擔(dān)”徹底演變?yōu)榧彝ァ皠傂詨毫Α薄?/p>

從支出端來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用高企進(jìn)一步加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)。2011年至2021年，全國(guó)次均住院費(fèi)用從6632元漲至11003元，漲幅66%；次均門(mén)診費(fèi)用從180元漲至329元，漲幅83%。2024年，居民醫(yī)保次均三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用達(dá)11956元，相當(dāng)于農(nóng)村居民半年多的可支配收入，一次住院便可能耗盡家庭積蓄。加之醫(yī)療資源分布失衡，農(nóng)民患大病需跨市就醫(yī)，不僅報(bào)銷比例平均降低15%～20%，還需承擔(dān)交通、住宿等額外成本，進(jìn)一步放大經(jīng)濟(jì)壓力。即便一、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例更高，但農(nóng)民因?qū)鶎俞t(yī)療服務(wù)不信任，仍傾向選擇三級(jí)醫(yī)院，2024年湖南省三級(jí)醫(yī)院住院人次占比84.88%、基金占比92.68%，醫(yī)保減負(fù)效應(yīng)大打折扣。

雙重?cái)D壓直接導(dǎo)致農(nóng)民參保意愿下滑，“選擇性參?！爆F(xiàn)象凸顯。2024年湖南居民醫(yī)保問(wèn)卷調(diào)查顯示，74.4%的未參保者因“收入較少、繳費(fèi)困難”選擇退出；以該縣為例，2023年至2025年，60歲及以上參保人數(shù)從14.22萬(wàn)增至15.23萬(wàn)，而以青壯年為主的成年群體參保人數(shù)從29.82萬(wàn)降至26.92萬(wàn)。青壯年因“短期用不上醫(yī)保、繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重”主動(dòng)斷保，不僅讓自身面臨“因病致貧返貧”風(fēng)險(xiǎn)，更削弱醫(yī)?；稹按髷?shù)法則”的共濟(jì)基礎(chǔ)，可能引發(fā)參保人數(shù)減少、基金收入下降、保障水平降低、參保意愿更低的惡性循環(huán)。

二、醫(yī)療資金流失的三大主要去向

醫(yī)療資金的“流失”是資源配置與成本控制雙重失靈的結(jié)果，資金未能有效流向“治病救人”的根本要求，反映出醫(yī)療治理體系中政策目標(biāo)、市場(chǎng)機(jī)制與機(jī)構(gòu)運(yùn)行的協(xié)同困境。厘清資金流失的三大核心領(lǐng)域，是破解“治病的錢(qián)去哪兒了”的關(guān)鍵，也是構(gòu)建高效、公平醫(yī)療體系的前提。

（一）藥價(jià)虛高與醫(yī)保統(tǒng)籌政策的實(shí)踐偏差

醫(yī)療支出持續(xù)攀升，藥價(jià)上漲是核心推手之一，而醫(yī)保統(tǒng)籌政策在實(shí)踐中的偏差，進(jìn)一步加劇了藥價(jià)虛高問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)?；鹋c群眾負(fù)擔(dān)雙重承壓。

受物價(jià)上漲、醫(yī)療服務(wù)成本增加等因素影響，近年來(lái)醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥費(fèi)用年增幅穩(wěn)定在8%左右。2023年，居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用達(dá)19581.56億元，同比增長(zhǎng)19.4%；2024年增至20312.16億元，增幅3.7%。盡管醫(yī)保統(tǒng)籌政策的初衷是通過(guò)“集中采購(gòu)、統(tǒng)一支付”壓縮中間環(huán)節(jié)成本、降低藥價(jià)，但實(shí)踐中部分藥品價(jià)格不僅未降，反而出現(xiàn)“暴漲”，甚至形成“統(tǒng)籌后價(jià)高于統(tǒng)籌前價(jià)”的倒掛現(xiàn)象。

從具體藥品來(lái)看，多款急搶救藥品統(tǒng)籌后價(jià)格漲幅驚人。例如同一廠家生產(chǎn)的酚磺乙胺注射液2021年每支10.8元，2024年漲至17元；尼可剎米注射液2022年每支5.8元，2023年飆升至68元/支；苯巴比妥注射液2021年每支1.73元，2024年漲至67.5元/支，漲幅遠(yuǎn)超統(tǒng)籌政策預(yù)期的優(yōu)惠幅度。同時(shí)，藥價(jià)存在顯著的渠道差異，“線上低價(jià)、線下高價(jià)”“非統(tǒng)籌渠道更便宜”成為普遍現(xiàn)象。農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、線下藥店購(gòu)買(mǎi)2型糖尿病常用藥二甲雙胍，單價(jià)均為21元/盒，而互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)同款藥品僅售4.78元，對(duì)參保居民而言，“常用藥自購(gòu)比醫(yī)保報(bào)銷更劃算”已成共識(shí)。

藥價(jià)虛高與渠道價(jià)差，進(jìn)一步削弱了醫(yī)保的惠民效應(yīng)。從“性價(jià)比”來(lái)看，居民醫(yī)保年繳費(fèi)400元，而醫(yī)院門(mén)診年報(bào)銷上限為420元（報(bào)銷封頂600元，報(bào)銷比例70%），對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)較低的青壯年而言，參保的預(yù)期收益低于繳費(fèi)成本，導(dǎo)致其參保意愿降低；即便老年人參保，也多是為防范住院風(fēng)險(xiǎn)，且“住院才劃算”的認(rèn)知推高農(nóng)村居民住院率，間接加劇醫(yī)?；鹬С鰤毫Α８档藐P(guān)注的是，部分地區(qū)存在“醫(yī)保價(jià)高于現(xiàn)金價(jià)”的現(xiàn)象，關(guān)系較好的村醫(yī)甚至建議患者自費(fèi)購(gòu)藥：“同一藥品現(xiàn)金購(gòu)買(mǎi)12元，走醫(yī)保卻要20元，即便享受報(bào)銷折扣，也不如預(yù)留醫(yī)保額度用于后續(xù)檢查”，這類價(jià)格策略進(jìn)一步降低了群眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感。

（二）醫(yī)療設(shè)備的非理性配置與資源浪費(fèi)

高端醫(yī)療設(shè)備的過(guò)度配置與閑置浪費(fèi)，并非單純的技術(shù)更新需求，而是行政考核下的政績(jī)競(jìng)賽與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動(dòng)共同作用的結(jié)果，最終導(dǎo)致公共醫(yī)療資源嚴(yán)重錯(cuò)配，醫(yī)保資金被無(wú)效消耗。

一方面，政績(jī)考核導(dǎo)向催生非理性配置。衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（如三級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審）中，設(shè)備數(shù)量、檔次與使用量是硬性指標(biāo)，明確要求三級(jí)乙等醫(yī)院必須配備MR、PET-CT等高端設(shè)備，且設(shè)備臨床應(yīng)用時(shí)間不低于3年、近3年年均檢查量不低于1500例。在這一考核導(dǎo)向下，醫(yī)院為提升等級(jí)、爭(zhēng)取醫(yī)保定點(diǎn)資格與財(cái)政補(bǔ)助，不惜負(fù)債采購(gòu)高端設(shè)備，即便本地患者需求有限，也常通過(guò)“增加檢查項(xiàng)目”“誘導(dǎo)就醫(yī)”等方式“創(chuàng)造需求”，完成考核指標(biāo)，導(dǎo)致設(shè)備配置與實(shí)際需求脫節(jié)。

另一方面，利益捆綁加劇資源浪費(fèi)。部分高端醫(yī)療設(shè)備技術(shù)精密，處于壟斷經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，維護(hù)與維修成本極高，醫(yī)院往往與設(shè)備供應(yīng)商簽訂長(zhǎng)期維保協(xié)議，即便設(shè)備閑置，仍需按合同支付高額維保費(fèi)用。這些成本最終通過(guò)“檢查項(xiàng)目收費(fèi)”轉(zhuǎn)嫁至患者與醫(yī)保基金，既推高了醫(yī)療費(fèi)用，又造成醫(yī)保資金的無(wú)效消耗。

以該湘南地區(qū)的一個(gè)縣人民醫(yī)院為例，2022年其資產(chǎn)總計(jì)8.89億元，負(fù)債合計(jì)10.20億元，資產(chǎn)負(fù)債率高達(dá)114.76%，處于資不抵債狀態(tài)。調(diào)研得知，該院因政策要求，需定期強(qiáng)制報(bào)廢仍可正常使用的醫(yī)療設(shè)備，“器械明明性能良好，卻因達(dá)到使用年限必須淘汰，否則將面臨巨額罰款；而設(shè)備出現(xiàn)故障后，自行維修無(wú)技術(shù)支持，請(qǐng)供應(yīng)商上門(mén)維修單次費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)元”。醫(yī)院為覆蓋設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)與報(bào)廢成本，不得不增加檢查項(xiàng)目、提高檢查收費(fèi)，最終將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給患者。這種浪費(fèi)型配置不僅消耗大量醫(yī)保資金，更擠壓了基層醫(yī)療服務(wù)的投入空間。農(nóng)村地區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)期面臨“缺設(shè)備、缺藥品”的困境，進(jìn)一步拉大城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距，背離基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策目標(biāo)。

（三）醫(yī)院行政化膨脹與非醫(yī)療成本的隱性消耗

公立醫(yī)院中非衛(wèi)生技術(shù)人員比例持續(xù)上升，反映出醫(yī)療體系內(nèi)部的行政化膨脹。為應(yīng)對(duì)上級(jí)部門(mén)頻繁的檢查考核、數(shù)據(jù)報(bào)送與合規(guī)監(jiān)管，醫(yī)院不斷擴(kuò)充行政崗位、增加非醫(yī)療性支出，這部分成本最終也通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)轉(zhuǎn)嫁至患者與醫(yī)?；?，形成醫(yī)療資金的“隱性消耗”。

其一，“痕跡管理”推高行政負(fù)荷。衛(wèi)生行政、黨建、紀(jì)檢等多部門(mén)對(duì)醫(yī)院的考核，依賴大量書(shū)面材料、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和會(huì)議記錄。為滿足這類文書(shū)需求，醫(yī)院不得不增設(shè)行政崗位。2022–2024年，長(zhǎng)沙市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員占比從66.24%降至60.85%，反映出非衛(wèi)生技術(shù)崗位的擴(kuò)張趨勢(shì)，行政成本隨之攀升。

其二，行政主導(dǎo)弱化服務(wù)導(dǎo)向。醫(yī)院管理層逐漸行政專業(yè)化，治理邏輯側(cè)重于對(duì)上響應(yīng)而非對(duì)下服務(wù)。資源更多投向迎檢籌備、規(guī)模擴(kuò)張和設(shè)備引進(jìn)，而非臨床質(zhì)量提升。行政崗位晉升渠道寬、吸引力強(qiáng)，導(dǎo)致一批臨床人員轉(zhuǎn)崗行政，進(jìn)一步加劇人浮于事。

其三，市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)推高隱性成本。部分醫(yī)院盲目追求規(guī)模擴(kuò)張，效仿企業(yè)設(shè)立“運(yùn)營(yíng)管理”“客服推廣”等營(yíng)銷類部門(mén)，通過(guò)廣告投放、渠道合作等方式吸引患者。這些非醫(yī)療職能部門(mén)的人員薪酬、營(yíng)銷費(fèi)用等開(kāi)支，最終均通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)轉(zhuǎn)嫁至患者，既加重了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也背離了公立醫(yī)院“提供普惠性公共醫(yī)療服務(wù)”的基本定位。

三、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資金高效運(yùn)行的可行路徑

破解醫(yī)療資金運(yùn)行困境，需超越“就費(fèi)用談費(fèi)用”的單一視角，以“資金流向清晰、使用高效、群眾受益”為核心目標(biāo)，重新厘清政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公共醫(yī)療中的角色定位，從責(zé)任界定、過(guò)程監(jiān)管、主體賦能三個(gè)層面構(gòu)建系統(tǒng)性解決方案。

（一）花“小錢(qián)”辦大事，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療保障中主體責(zé)任

農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障是維護(hù)公民健康權(quán)的重要公共產(chǎn)品，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主體責(zé)任。與地方債務(wù)規(guī)模相比，估算全國(guó)農(nóng)民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的4000多億元總額仍屬“小錢(qián)”，卻能夠辦成事關(guān)執(zhí)政基礎(chǔ)、人民生命安全及政府公信力的大事。應(yīng)建立財(cái)政投入動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，將農(nóng)村居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與地方財(cái)政收入增速掛鉤，確?；A(chǔ)保障水平隨經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步提升。

1.建立中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政分擔(dān)機(jī)制，夯實(shí)基本醫(yī)療兜底保障。明確中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政在基本醫(yī)療保障中的事權(quán)與支出責(zé)任，構(gòu)建動(dòng)態(tài)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化政府主體供給職能。中央財(cái)政承擔(dān)兜底責(zé)任，重點(diǎn)保障貧困地區(qū)和特殊群體；省級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)區(qū)域統(tǒng)籌與調(diào)劑平衡；市級(jí)財(cái)政加強(qiáng)縣域資源整合支持；縣級(jí)財(cái)政落實(shí)屬地管理和資金精準(zhǔn)投放。

2.推行基本醫(yī)療兜底與自愿升級(jí)保障雙層架構(gòu)，引導(dǎo)社會(huì)資本參與梯度保障供給。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)和基本醫(yī)保主體地位的前提下，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)行產(chǎn)品備案管理，結(jié)合農(nóng)村居民收入差異提供多樣化、普惠型保障選項(xiàng)。對(duì)低收入群體實(shí)行保費(fèi)補(bǔ)貼，對(duì)高收入群體開(kāi)放高端醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。同步推進(jìn)補(bǔ)充保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接，允許個(gè)人賬戶資金跨層級(jí)使用，防控福利剛性帶來(lái)的財(cái)政壓力。試點(diǎn)“醫(yī)保+健康管理”融合模式，將商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)延伸至慢性病管理、健康體檢等領(lǐng)域，提升保障附加值。

3.開(kāi)征農(nóng)村醫(yī)保附加稅，建立農(nóng)民的歷史貢獻(xiàn)回饋機(jī)制。新中國(guó)成立以來(lái)，農(nóng)民通過(guò)工農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格“剪刀差”為國(guó)家工業(yè)化與城鎮(zhèn)化積累了重要資源，因此公共財(cái)政應(yīng)進(jìn)一步向農(nóng)村醫(yī)保傾斜，增強(qiáng)保障的剛性需求和農(nóng)民獲得感。可開(kāi)征農(nóng)村醫(yī)保附加稅，資金定向用于農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)，體現(xiàn)對(duì)農(nóng)民歷史貢獻(xiàn)的合理回饋。應(yīng)優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域投入，將發(fā)展成果切實(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療民生福祉，提升農(nóng)民對(duì)醫(yī)保制度和政府治理的認(rèn)同。

4.健全服務(wù)供給協(xié)同機(jī)制，提升基層醫(yī)療可及性。推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，明確縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，構(gòu)建分工協(xié)作體系。實(shí)施基層醫(yī)療能力提升計(jì)劃，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、專家下鄉(xiāng)和醫(yī)生輪崗等方式加強(qiáng)技術(shù)幫扶。建立藥品供應(yīng)保障聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室用藥目錄與縣級(jí)醫(yī)院采購(gòu)清單銜接，保障基層藥品可及。完善分級(jí)診療激勵(lì)政策，對(duì)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的患者實(shí)行階梯式報(bào)銷比例，引導(dǎo)合理就醫(yī)。

（二）擠虛高降負(fù)擔(dān),構(gòu)建藥價(jià)與醫(yī)療器材全流程透明監(jiān)管機(jī)制

解決醫(yī)藥費(fèi)用虛高問(wèn)題是提升農(nóng)村醫(yī)保參保群眾獲得感的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亟需建立公開(kāi)透明、全程可追溯的藥價(jià)與醫(yī)療器材價(jià)格形成與監(jiān)管機(jī)制。2024年全國(guó)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采金額達(dá)9962億元，規(guī)模龐大，更凸顯加強(qiáng)資金監(jiān)管與使用效率的緊迫性。醫(yī)療領(lǐng)域具有強(qiáng)公共性、需求剛性和信息高度不對(duì)稱的特點(diǎn)，患者往往缺乏專業(yè)判斷能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或企業(yè)易利用優(yōu)勢(shì)抬高價(jià)格。因此，透明機(jī)制建設(shè)應(yīng)突出全面性和強(qiáng)制性，覆蓋所有藥品、醫(yī)用耗材及診療器材，貫穿從招標(biāo)采購(gòu)、定價(jià)、流通到臨床使用與醫(yī)保結(jié)算的全流程，通過(guò)統(tǒng)一平臺(tái)實(shí)時(shí)公開(kāi)各類數(shù)據(jù)，壓縮尋租空間，確保醫(yī)藥資金流向清晰可查、全程可監(jiān)可控。

1.建立全流程信息公開(kāi)與強(qiáng)制披露制度。應(yīng)構(gòu)建全國(guó)或全省統(tǒng)一的醫(yī)藥價(jià)格綜合監(jiān)管信息平臺(tái)，強(qiáng)制要求各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采購(gòu)機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)實(shí)時(shí)上傳藥品與醫(yī)療器械的采購(gòu)價(jià)、銷售價(jià)、使用數(shù)量、醫(yī)保報(bào)銷比例等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。制定公開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任清單，明確各類主體信息報(bào)送義務(wù)和時(shí)限，實(shí)現(xiàn)從招標(biāo)到結(jié)算各環(huán)節(jié)信息的無(wú)縫銜接和動(dòng)態(tài)更新。借助信息化手段強(qiáng)化數(shù)據(jù)比對(duì)和異常監(jiān)測(cè)，對(duì)價(jià)格顯著偏離平均水平的品種及時(shí)預(yù)警并介入調(diào)查，有效遏制虛高定價(jià)和不合理使用行為。

2.強(qiáng)化以縣域?yàn)閱卧臋M向?qū)Ρ扰c協(xié)同監(jiān)督。將縣域作為透明機(jī)制推行的重要載體，依托區(qū)域醫(yī)療資源相對(duì)集中的特點(diǎn)，降低監(jiān)管成本并提升執(zhí)行效率。建立縣域與縣域之間同類藥品、器材采購(gòu)價(jià)格與使用數(shù)據(jù)的定期發(fā)布和對(duì)比機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)與輿論進(jìn)行橫向監(jiān)督，形成區(qū)域間良性競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)打破信息壟斷和封閉運(yùn)作，防范局部利益捆綁導(dǎo)致的價(jià)格扭曲和資源浪費(fèi)，促進(jìn)縣域范圍內(nèi)醫(yī)藥價(jià)格合理形成和醫(yī)療資源規(guī)范配置。

3.推動(dòng)縣域醫(yī)共體框架下的集約化采購(gòu)與規(guī)范使用。依托透明監(jiān)管機(jī)制，深入推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)行藥品與醫(yī)療器械“集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、規(guī)范使用”的一體化管理模式。發(fā)揮醫(yī)共體規(guī)模化采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步降低藥品與耗材進(jìn)貨成本，將透明機(jī)制形成的價(jià)格優(yōu)勢(shì)切實(shí)轉(zhuǎn)化為群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的下降。制定并推行縣域內(nèi)統(tǒng)一用藥目錄和診療指南，強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范診療行為，減少過(guò)度醫(yī)療和高價(jià)藥物濫用。引導(dǎo)常見(jiàn)病、慢性病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，控制跨級(jí)就醫(yī)產(chǎn)生的額外費(fèi)用，讓醫(yī)保資金和醫(yī)療資源真正惠及農(nóng)村居民。

（三）去冗余歸本位,明確醫(yī)院公益屬性與核心職能邊界

醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的核心供給主體，其職能定位是否清晰直接決定了醫(yī)療體系的運(yùn)行效率與公益實(shí)現(xiàn)程度。當(dāng)前存在的行政負(fù)荷過(guò)重、運(yùn)行成本高企、核心職能弱化等問(wèn)題，根源在于醫(yī)院角色偏離“治病救人”核心使命的治理失靈，亟需通過(guò)明確公益定位、厘清權(quán)責(zé)邊界實(shí)現(xiàn)回歸。

1.剝離醫(yī)院不必要的行政負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)護(hù)人員聚焦診療主業(yè)。應(yīng)堅(jiān)決削減非必要的行政考核與“痕跡管理”任務(wù)，取消與臨床服務(wù)無(wú)關(guān)的材料報(bào)送、會(huì)議籌備等工作，為醫(yī)護(hù)人員“減負(fù)松綁”，減少非診療性事務(wù)對(duì)醫(yī)療精力的占用。同時(shí)優(yōu)化醫(yī)院組織架構(gòu)，合并職能重疊的行政科室，嚴(yán)格控制非衛(wèi)生技術(shù)人員的比例，將更多人力資源與經(jīng)費(fèi)向臨床一線傾斜，確保醫(yī)療資源集中投入“治病救人”的核心環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療服務(wù)的核心供給能力。

2.重構(gòu)醫(yī)院考核體系，強(qiáng)化公益導(dǎo)向的發(fā)展方向。摒棄以規(guī)模大小、床位數(shù)量、設(shè)備檔次為考核標(biāo)準(zhǔn)，建立以醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、技術(shù)突破、成本控制為核心的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。通過(guò)考核指標(biāo)的調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)院將資源投入到提升診療水平、優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)等實(shí)質(zhì)性工作上，而非過(guò)度追求規(guī)模擴(kuò)張與行政迎檢效果，推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)從重形式、重規(guī)模向重實(shí)效、重質(zhì)量轉(zhuǎn)變，切實(shí)凸顯公益屬性的核心地位。

3.厘清醫(yī)院與政府的責(zé)任邊界，杜絕責(zé)任轉(zhuǎn)嫁帶來(lái)的職能錯(cuò)位。作為公益二類事業(yè)單位，醫(yī)院的核心職能是在政府監(jiān)管與財(cái)政支持下提供普惠性醫(yī)療服務(wù)，而非替代政府承擔(dān)公共財(cái)政責(zé)任。對(duì)于免費(fèi)公共醫(yī)療、公共衛(wèi)生應(yīng)急保障等純公共產(chǎn)品支出，以及疫情防控中的醫(yī)療救治、核酸檢測(cè)等政府指令性醫(yī)療任務(wù)，應(yīng)由政府通過(guò)公共財(cái)政全額保障，建立事前預(yù)算明確、事后足額撥付的財(cái)政補(bǔ)償制度，避免將相關(guān)成本轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中。同時(shí)，需制定政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)清單，清晰劃分雙方在醫(yī)療服務(wù)供給、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)管考核等方面的責(zé)任范疇，讓醫(yī)院擺脫“為錢(qián)發(fā)愁”的困境，集中精力履行“治病救人”的公益職能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資金的高效利用與醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)供給，充分釋放醫(yī)療體系的公益效能。

作者陳文勝系湖南師范大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村振興研究院院長(zhǎng)、教授